外科危重症患者术后监护课件

外科危重症患者术后监护教学内容病例介绍术后监护加速康复外科（ERAS)LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.IABP除颤仪心电监护CRRT机械通气ECMO临时起搏器患者的预后病例资料潘**，男，67岁因“咳嗽咳痰半月，伴活动后气促1周”入院入院诊断：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全心功能II-III级2016-01-20心超提示：主瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全

升主动脉瘤样扩张，二尖瓣关闭不全（中重度），三尖瓣关闭不全（中重度），肺动脉压明显增高左室壁增厚

左室舒张功能减退肾功能：肌酐125μmol/L，尿素氮8.7mmol/L冠状动脉造影示：前降支中段轻中度狭窄病例资料2016-01-26全麻下行DVR+TVP＋升主动脉包裹+临时起搏器置入＋ECMO+开胸止血术2016-01-27拔除ECMO置管9:25撤离ECMO后，出现血压不稳定，循环进行性恶化13:43予安装IABP1:4辅助治疗18:10血压57/37mmhg,予胸外按压18:36血压50/38mmhg,再次胸外按压19:30重上ECMO,予A-V模式治疗，同时开始床边CRRT病例资料2016-02-03B超提示心功能未见好转，考虑预后较差，与患者家属沟通后，撤除IABP装置2016-02-0412：50撤除ECMO2016-02-10临时起搏器保护心率降至70次/分，患者自主房颤心律74-90次/分。CRRT持续支持治疗。2016-03-02经呼吸锻炼，患者脱机，气切处接面罩5L/分吸氧。2016-03-17拔除气切套管，撤除临时起搏器。2016-03-22停持续血液净化，改外出血透治疗，无尿。2016-03-29患者转入心胸外科病房2016-07-19患者康复出院术后监护㈠循环系统功能监测㈡呼吸功能监测㈢出血的观察㈣神经系统功能监测㈤维持内环境平衡术后监护㈥术后镇静、镇痛管理㈦防止感染㈧术后的营养支持㈨专科情况监测与评估㈩各种外科导管的护理（十一）早期活动㈠循环系统功能监测

组织脏器灌注反映机体灌注的指标◆基础灌注指标：血压（有创动脉血压）◆机体早期灌注不良部位：胃肠道（胃肠道是危重病早期被牺牲的脏器，也是后期疾病康复的关键脏器）胃肠道功能状态、胃粘膜Phi◆

四肢皮肤：肢端皮温可能早于血压反映出低灌注状态◆

肾脏：尿量、尿比重◆

内环境指标：血气分析代谢性酸性物质BE、血乳酸◆

组织耗氧程度：混合静脉血氧饱和度◆

脑功能：脑组织是机体最优先保障的灌注部位，脑部灌注减少引起的脑功能障碍是机体最晚出现也是最有病理意义的指标

㈠循环系统功能监测血容量的变化（总量、晶体与胶体）心功能问题（避免引起心衰的诱因、尽早发现心衰的先兆、心功能的评估与支持）心电图监护：观察心率、心律(心肌缺血缺氧、电解质紊乱、代谢紊乱、药物影响）血压（不能过高或过底）中心静脉压、监测项目肺动脉压、肺动脉嵌压综合分析心输出量、心输出量指数尿量等变化㈠循环系统功能监测关注血压变化时间心率(次/分钟）血压（mmhg)治疗措施尿量(ML)9AM109147/62更换气切套管，力月西5mg静推30011AM90114/66速尿10mg静推×21PM96100/58特苏尼40mg静推2PM93112/523PM9495/46阿拉明2支/50ml微泵，林格氏液1000ml静滴，万汶500ml静滴5PM97133/687PM101121/58350快速而有效的判读血压桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg㈡呼吸功能监测妥善固定气管插管，防止导管脱出或移位；保持气道通畅，加强胸部物理治疗；检查双肺呼吸音；观察呼吸频率、节律和深浅；呼吸机是否与病人呼吸同步；有无异常呼吸；监测动脉血气分析，根据情况调整呼吸机参数㈡呼吸功能监测做好呼吸道湿化；频繁呕吐和腹胀的病人，行胃肠减压。拔除气管插管后，指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰，必要时吸痰。外科手术后的呼吸功能障碍临床表现：呼吸困难（频率与节律改变）、紫绀、SaO2下降循环系统（心率加快、血压升高）

精神神经系统血气分析结果外科手术后的呼吸功能障碍原因：肺部感染（细菌、真菌、病毒）

吸入性肺炎

胸腔积液、气胸痰液堵塞致肺不张肺栓塞镇静镇痛剂使用胸外科术后胸膜瘘、食道漏限制性通气障碍

舌根后坠

ARDS（感染、休克、创伤、大量输血等）心源性肺水肿

㈢出血的观察外科出血的观察：显性丢失量、心率、血压、中心静脉压、尿量、血常规、红细胞压积、皮肤弹性、口渴等腹腔出血胸腔出血脑出血消化道出血心包腔出血㈢出血的观察显性隐性处理原则保持引流通畅，注意引流液的色、量。

给予止血、输血、纠正凝血机制等保守治疗。

必要时手术止血再次手术止血指征（心胸外科）确认患者存在活动性出血且经保守治疗无效（胸前闭式引流量术后3小时，每小时大于200ml；呈鲜红色有较多凝血块；出现血容量不足的表现。）失血的分级(以体重70kg为例）分级失血量(ml)失血量占血容量比例（﹪)心率(次/分)血压呼吸频率(次/分)尿量（ml/h)神经系统症状ⅰ＜750＜15＜100正常＞14-20＞30轻度焦虑ⅱ750-150015-30＞100下降＞20-30＞20-30中度焦虑ⅲ1500-200030-40＞120下降30-405-20萎靡ⅳ＞2000＞40＞140下降＞40无尿昏睡出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml按损伤部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml心包填塞的定义正常心包腔内含有20-50ml液体，起到润滑作用，当心包腔内液体量增加时成为心包积液，一般80-120ml不会引起血流动力学改变由于心包腔内的液体（如血液、脓液、渗出液或凝血块）增加，造成急、慢性心脏压迫的一种危及生命的临床症候群即成为心包填塞

心脏术后心包填塞的分期早期心包填塞：术后短时间内发生多表现为急性心包填塞（术后24h内）或

亚急性心包填塞（超过术后24h）迟发型心包填塞：术后7天发生（部分文献定义为5天）多表现为慢性心包填塞心脏术后心包填塞心脏术后心包填塞是心脏外科比较严重的术后并发症早期心包填塞的发生率在1.2%-3.4%左右

迟发性心包填塞的发生率在1-2.6%左右（有1篇文献报道为6.2%）据文献报道，心脏术后心包填塞即使得到及时的救治，死亡率仍高达4-28%左右心脏术后心包填塞高悬在心脏外科医生头上的达摩克里斯之剑心脏术后早期心包填塞的原因心包腔内渗血出血增加心包腔容量减少术中局部止血不彻底手术创面大，渗血过多体外循环后继发凝血功能紊乱术后“肝素反跳”现象手术后患者体温过低术后抗凝、抗血小板药物的使用大量使用库存血术中心包缝合过紧术后心肌充血水肿心脏术后急性心包填塞多与术后早期大出血相关（引流量＞200ml/h&超过3h）情况相对比较危急，有典型的心包填塞的症状和体征，并伴有心包腔内积血和血凝块But出血不一定等于会心包填塞！！！！心脏术后急性心包填塞临床表现患者大多没有麻醉苏醒，缺少主观症状体征：术后引流量偏多，需要大剂量血管活性药物维持循环稳定尿量少呼吸急促，心动过速，低血压颈静脉怒张，脉压下降，心音遥远（贝克三联征）CVP升高，四肢厥冷，奇脉心脏术后急性心包填塞临床表现B超：X片：纵膈增宽，心影增大血气分析提示重度代酸动态监测血常规血色素明显下降心包腔内大量心包积液下腔静脉内径增宽，变异度降低心室充盈受限心脏术后急性心包填塞鉴别诊断低血容量性休克：均可表现为术后早期引流量多，血流动力学不稳定，但无论是哪种情况，如出现循环难以维持，均需尽早开胸探查（止血或引流清除血块）心脏术后低心排：均可表现为术后低血压，但通过心超可以较好的鉴别，低心排可见心脏收缩功能减弱，而心包填塞则可见明显的心脏受压征象心脏术后急性心包填塞治疗与预防治疗：一旦出现大出血，血流动力学难以维持，在大量补液、血管活性药物维持下尽早手术预防：术中彻底止血术后注意“肝素反跳”现象心包引流管放置到位，定时挤压引流管心包缝合时避免张力过高心脏术后亚急性心包填塞临床表现症状：体征：心脏术后亚急性心包填塞的临床表现多样，经常以上述某一项表现为主要表现，容易误诊漏诊低血压，脉压下降，颈静脉怒张心音遥远，心动过速呼吸急促，四肢厥冷，奇脉，尿少先兆症状：胸闷、呼吸困难、心悸心源性休克：面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少精神症状：烦躁瞻望甚至意识丧失心脏术后亚急性心包填塞临床表现B超：X片：心影增大，纵膈增宽CT：条件允许可行胸部CT检查血气分析可提示存在代酸心包腔内大量心包积液下腔静脉内径增宽，变异度降低心室充盈受限二三尖瓣血流频谱：吸气时二尖瓣口E峰下降，病例分析病例一：女性，68岁，DVR+TVP术后术后患者心包纵膈引流管引流量偏多，第1天800ml，第2天450ml，第3天200ml术后第3天，患者开始出现少尿，24h尿量800ml小剂量血管活性药物（阿拉明+多巴胺）维持，心率100-120bpm，CVP20-22cmH2O，血压85-95/40-50mmHg患者精神较前萎靡病例分析病例一：

患者的症状考虑主要由纵膈血肿压迫导致心包填塞引起，当日急诊全麻下行开胸探查术，术中见心包腔及纵膈腔内多发血凝块，予以尽量完全清除。术后患者血流动力学平稳，撤所有血管活性药物，尿量增多病例分析病例二：男性，48岁，MVP术后术后患者心包纵膈引流管引流正常血管活性药物术后减药顺利，但是至术后第2天仍无法撤光，小剂量肾上腺素（1mg/50ml）维持血压在90-100/50-60mmHg，CVP在20-22cmH2O，心率100bpm左右24h尿量在1000ml左右患者精神萎靡病例分析病例二：监护室医生结合CVP升高，低心排表现，首先考虑容量过多导致的心功能不全，予大剂量利尿剂处理后临床表现无明显好转行急诊胸部CT平扫明确诊断病例分析病例二

结合胸部CT平扫，可见上腔静脉右心房交界处可见血肿压迫上腔静脉，引起局限性心包填塞。CVP偏高是由于上腔静脉梗阻引起，而患者的低心排表现则是由于血容量低引起。继续予补液治疗后患者临床表现好转，尿量增多，撤血管活性药物。㈣神经系统功能监测意识评估（ICU常见意识障碍的原因）GCS评分颅内压的监测脑电图监测脑血流的监测脑氧饱和度的监测

㈤维持内环境平衡

容量电解质酸、碱血糖常见导致心脏骤停的可逆原因

6H低血容量低血氧酸中毒低/高血钾低温低血糖

5T中毒张力性气胸心脏压塞肺栓塞冠脉栓塞寻找可逆原因的途径：SAMPLE心脏重症镇痛镇静的评估方法RchmondAgitation-SedationScale(RASS）分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑频繁无目的动作或人机对抗+1不安焦虑焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0清醒平静——-1昏昏欲睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷对呼唤或躯体刺激无反应

心脏外科术后短期拔管镇痛镇静推荐流程图患者预计6~48h拔管疼痛目标达到？镇静目标达到？每2小时评估镇痛、镇静程度镇痛药物：布托啡诺芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、吗啡镇静药物：右美托咪定丙泊酚、咪达唑仑评估与治疗谵妄不断评估疼痛、镇静、谵妄、用最小剂量药物达到镇静、镇痛目标镇静目标未达到：丙泊酚：增加0.5mg·kg-1·h-1的输注速度；咪达唑仑：输注速度X2倍的药物的50%～100%的负荷剂量，增加0.5～1.0mg/h输注速度，每10分钟1次，直至达标镇痛目标未达到：输注速度x2倍的药物的50%～100%的负荷剂量，每10分钟1次，直至达标每日中断镇静：（1）停用镇静药物；（2）如果未醒停用阿片类药物；（3）患者舒适耐受呼吸机，且无躁动，就继续镇静，用或不用阿片类；（4）如都未达标，重新镇静，镇静药物改为原先50%剂量谵妄高风险？加用氟哌啶醇并开始抗谵妄流程评估拔管成功拔管患者48h内未达到拔管标准继续评估镇静各种危及到生命的心脏功能不全

阶段镇静目标镇静药物1、抢救阶段对抗应激、交感心脏及其他器官保护降低氧耗较强的镇静强度循环系统影响较小降低应激和炎症反应2、优化阶段3、稳定阶段存活心脏功能恢复舒适安全尽早拔管轻度镇静易唤醒对循环影响小4、降阶阶段(一)循环性休克镇静循环性休克患者4个阶段的镇静流程推荐意见7：循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。（

IIb，B）循环性休克患者急性期优化期稳定期恢复期获得可接受的最低血压，实施挽救生命的措施提供充足的氧利用度，优化心排血量、混合静脉血氧饱和度、乳酸提供器官支持，最小化并发症脱离血管活性药物，实施液体负平衡器官保护，深度镇静（SAS：1～2分）咪达唑仑，丙泊酚随时评估患者病情，调整镇静目标及深度降低氧耗，深度镇静（SAS：1～2分）咪达唑仑，丙泊酚随时评估患者病情，调整镇静目标及深度改善组织灌注，程序化镇静（SAS：3～4分）右美托咪定、咪达唑仑，丙泊酚定期监测镇静深度，随时评估患者病情，调整镇静目标及深度舒适安全，按需镇静（SAS：3～4分）咪达唑仑（单次推注），右美托咪定监测镇静安全自发觉醒试验+自主呼吸试验循环性休克患者4个阶段的镇静流程SAS:躁动评分（七）防止感染呼吸系统感染导管相关感染手术切口感染其他部位感染等

（八）术后的营养支持肠外营养（TPN）

肠内营养（

TEN）

危重病人何时开始营养支持?开始于24-48小时后，病人生命体征、内稳态趋于平衡时

营养支持“金标准”途径的改变

“全营养支持，肠内首选，肠内场外联合应用”㈨专科情况监测与评估

主诉、体征、伤口、引流、并发症等㈩各种外科导管的护理病程长，患者及家属滋生消极消极情绪ERAS—围手术期管理新理念加速康复外科（Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）即术后促进康复程序是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激反应，促进患者快速康复ERAS的其他说法：Enhanced

Recovery

Pathways；Enhanced

Recovery

Programme；FastTrackSurgery;

FastTrackPrograms;

Fast

Track

Rehabilitation

in

SurgeryERAS理念的核心ERAS的发展历程丹麦哥本哈根大学Henrik

Kehlet教授于1997年首先提出该理念，其本人被誉为“快速康复外科”之父ERAS欧洲20年中国10年我国南京军区总医院的黎介寿院士于2007年率先引入此概念并加以应用，取得显著效果ERAS护理患者临床药师营养康复疼痛外科麻醉ERAS的实践就是多学科协作的MDT模式信息化管理网络化协作依托信息化ERAS系统，便捷的实现网络化ERAS多学科协作各科室医生一起参与，共同致力于病人快速康复ERAS的核心要素随访术前术中术后出院ERAS减少围手术期应激反应中国ERAS围手术期管理专家共识（2016）术前准备呼吸系统管理及并发症防治麻醉管理的优化疼痛治疗减少手术应激术后相关问题处理营养支持出院标准及随访中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共(2016)[J].中华外科杂志,2016,54(6):413-418.1.术前准备预防性抗血栓治疗术前宣教营养不良的筛查和治疗禁食及口服碳水化合物预防性应用抗菌药物判断患者是否存在重度营养风险的指标：1.6个月内体重下降10%-15%或更高；2.患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续＞10d；3.体重指数＜18.5kg/m2；4.清蛋白＜30g/l（无肝肾功能不全）长时间禁食使患者处于代谢应激状态，可致胰岛素抵抗建议：术前6h禁食，术前2h禁饮；术前2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物饮料（无糖尿病）推荐中高危患者（Caprini评分≥3分）术前2-12h开始预防性抗血栓治疗，并维持用药至出院或术后14d。必要时联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素2.呼吸系统管理及并发症防治肺功能评估方法：呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等；可预测手术效果及术后并发症；有助于选择手术类型和手术范围；肺康复锻炼术前戒烟至少2周；制定呼吸锻炼计划；术后协助患者