第3讲：注意缺陷与多动障碍

第三讲注意缺陷与多动障碍

概念界定与核心特征相关特征

伴发性障碍与症状

流行病学

病因学评估干预

毛毛，男，10岁，小学四年级学生。他从一年级到三年级一直是老师最头疼的孩子，到现在情况也没有好转。主要表现在：上课时不遵守纪律，爱动手摸同学，扯前面同学的头发，东张西望，转身拉别的同学和他讲话，好晃椅子、东摸西摸、玩小东西，总是心不在焉，经常忘记带作业、文具或红领巾等，有时不等老师讲完就大声插话。在家里，毛毛任性、冲动，遇到想做的事情，父母不能满足时，便火气冲天，大喊大叫。此外，他精力特别充沛，看动画片可以连续看两个小时，兴趣很浓。作业不认真完成、不主动去完成。边做作业边玩，注意力难以集中。通过和家长交流及平时的细心观察，得知他的脑子并不笨，学习认真起来比一般同学接受还快。但因为好动分心，考试经常亮红灯。

个案研究3.1——毛毛的多动症问题一、概念界定与核心特征

（一）注意缺失多动性障碍的定义

注意力缺陷或多动症（AttentionDeficit/HyperactivityDisorder）是一种在儿童和青少年期颇为常见的行为障碍，初发期一般在5岁以前，主要表现为与年龄不相称的注意力长时间、持续性不集中，以及不分场合的过度活动，情绪冲动、任性，并常伴有认知障碍和学习困难。

该症起病早、过程慢，不仅影响儿童的学校、家庭和校外生活，而且容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和过低的自尊心。患有ADHD的儿童常会笼罩在一种烦躁和无望的情绪中。（二）注意缺失多动性障碍的核心特征经过反复研究以及在整个北美对儿童进行现场实验，专家们制定了DSM-IV-TR标准来诊断ADHD。表3.1DSM-IV-TR标准诊断ADHD的主要特征（1）具有以下6项（或以上）注意缺陷症状并且持续至少6个月，程度达到适应不良和与发展水平不一致：注意缺陷(a)经常无法对细节给予紧密关注或在学校功课、工作或其他活动方面经常犯粗心大意的错误(b)经常很难对任务或游戏保持注意力©经常无法集中注意听别人对自己说话(d)经常无法完全听从指令或无法完成学校功课、杂务或工作任务（并非因对抗行为或不明白指令）(e)经常很难有条理地组织任务和活动(f)经常逃避、不喜欢或不愿意投入需要持久脑力活动的任务（例如，学校作业和家庭作业）(g)经常丢失完成任务或活动所需要的东西（例如，玩具、学校作业、铅笔、书或工具）(h)经常容易被无关的外部刺激干扰(i)经常忘记日常事务（2）具有以下6项（或以上）多动一冲动症状并且持续至少6个月，程度达到无法适应和与发展水平不一致：(a)经常手脚不停地动以及坐不住(b)经常在教室以及其他应该保持在座位上的场合随意离开座位©经常在不恰当的场合过分地到处跑和爬（在青春期和成年期，可能只局限于主观心情上的不安）(d)经常很难安静地玩耍和投入娱乐活动中(e)经常在“忙碌中”或像“被马达驱动”一样(f)经常过多地说话冲动(g)经常脱口而出回答还没问完的问题(h)经常很难排队等(i)经常打断或打扰别人（例如，在谈话或游戏中插嘴）表3.1DSM-IV-TR标准诊断ADHD的主要特征（续）如表3.1所示，两列清单列出了诊断该障碍的最佳表现，并将其从相关问题中区别开来。第一列清单包括注意分散(inattentive)、难以集中和缺乏组织条理；第二列清单包括多动和行为冲动。根据上表儿童注意力缺陷或多动症具有如下核心特征：1.注意缺陷

总体上，有注意缺陷的儿童很难集中注意力，或很难按要求（指示）去做。不听话、不遵守指令，或者不能完成劳动或功课。儿童注意缺陷具有不同类型，有些儿童可能只有一种，而有些儿童则可能会多种注意缺陷：图3.1

注意缺陷，是ADHA儿童的核心特征之一。注意容量(attentioanlcapacity):就是我们在短时间里能够记得和注意到的信息量。患有ADHD的儿童在注意容量上并没有缺陷。他们能在短时间里，记住和其他儿童一样多的信息量(E.Taylor,1995)。注意的选择性或选择性注意(selectiveattention)，就是在有噪音干扰的环境里能集中在相关刺激上而不分心的能力。所谓“分心”(distractibili-ty)，是选择性注意缺陷的一个常用术语。分心对于所有儿童而言都是不好的，包括有ADHD的儿童。不过，有ADHD的儿童比其他儿童更容易被突出的、偏好的刺激所干扰(Milich&Lorch,1994)。图3.2

不能集中注意于所要求的事物上，是ADHD患儿的特征之一。注意的持久性或持续性注意(sustainedattention)，就是长时间或者当疲劳的时候仍然能保持集中的能力。

ADHD中基本的注意缺陷看来就是持续注意缺陷(Doug-las,1972)。当让患有ADHD的儿童做没有兴趣或者重复性任务时，他们的表现与其他儿童相比，会随着时间不断变差。如相关链接3.1中所描述的，一个连续操作测验（conti-nuousperformancetest，CPT）可以用来评估儿童的持续性注意（以及冲动性）。图3.3ADHD患儿缺乏注意的持久性在一个连续性操作测验(CPT)中，给儿童呈现一系列的刺激，比如字母不时地出现在电脑屏幕上。让儿童坐在电脑屏幕前，并告诉他们只在某一字母跟着另一字母时按一下键。比如，在下面的序列中，要求儿童只在字母Z跟着字母A出现的时候马上按一下键，而其他时候不用按键。如果儿|童在字母Z跟着字母A出现的时候没有按键，那么就是一个“漏报错误”(errorofomission，O)，即注意力分散的标志。如果儿童在并没有字母2跟眷字母A出现的时候按键了，就是一个“虚报错误，（errorofcommission,C），即冲动的标志。

相关链接3.1：一个连续性操作测验OOCCCAACZAAAZAAAABZAAAZABZAAAZ患有ADHD的儿童在进行连续性操作测验时，通常比其他儿童犯更多的“漏报错误”和“虚报错误”。2.多动—冲动（HI）

个案研究3.2——小A的多动与冲动问题图3.4

在教室里听完一节课，对ADHD患儿来说是很困难的事。患儿小A是一位小学二年级的男生，今年8岁。自上学以来，与同学相处时经常发生冲突，表现出攻击性强，冲动，任性等个性特点。同学们集体游戏时他不能耐心等待，经常时而参与时而破坏，常常因未达到满意而与同学打架。不能遵守课堂秩序和学校规章制度，上课时很难安安静静地坐着，常常玩弄手指和学具；或是老师在讲台上讲，他在座垒位上喋喋不休讲个不停，或是发出怪声；此外，小A在课堂上还经常随意离座走动。他在学习和玩耍时很难长久地集中注意力，总是虎头蛇尾；写作业时经常是写一会儿玩一会儿，字迹歪七扭入，经常抄错题，小A自己的学习用品也经常丢失。小A的学习成绩落后，体育成绩也很差，班主任说很难在他身上发现什么优点。所有任课教师大都认为，对他运用了多种教育方法，但是，小A反复无常，软硬不吃。个别教师对他失去了信心，只要上课时，他不严重破坏课堂秩序，也就不管他了。每次他犯错误之后，总是受到老师的批评，或者向被打的同学道歉，或者当全班同学的面做自我批评，然而，每次批评过后，他仍然故伎重演。尽管多动症状和冲动症状在DSM中是有区别的，但通常儿童会同时表现出这两种症状。所以，最好将这些症状看作是一个行为维度，即“多动—冲动”(HI)(Lahey,Pelham,etal.,1998)。多动(hyperactivity)冲动(impulsivity)冲动会有以下这些不同的表现形式(Milich＆Kramer，1984)：●认知冲动(cognitiveimpulsivity)：该症状表现为无组织，并且总是要人提醒。●行为冲动(behavioralimpulsivity)：包括在课堂上大喊大叫或者毫不考虑结果就行动。行为冲动的儿童很难根据情境要求来规范自己的行为。图3.5ADHA儿童坐立不安，爬上爬下，无目的地乱跑，抓看得见的任何东西，或者用铅笔敲来敲去，弄出噪声。（三）注意缺失多动性障碍的亚型

DSM根据基本症状确定了三种ADHD亚型：亚型：是指有某种共同性的群体，诸如在症状、病因、问题严重程度或者可能的结果等方面有着共同性，这些使该群体不同与其他群体。●注意缺陷主导型(predominantlyinattentivetype，ADHD-Pl)，即基本都有注意力缺陷这一症状的儿童。●多动—冲动主导型(predominantlyhyperactive-impulsivetype，ADHD-HI)，即基本都有多动—冲动症状的儿童。●联合型(combinedtype，ADHD-C)，即同时有注意力缺陷和多动—冲动两种基本症状的儿童。图3.6ADHD的亚型注意缺陷型、多动-冲动型、联合型。二、相关特征

ADHD通常伴随的相关特征和问题，包括认知缺陷、言语和语言能力损害、人际困难以及任务与情境因素。1.执行功能缺陷（一）认知执行功能(executivefunctions)

：脑中激活、整合和管理其他脑功能的控制过程。

执行功能影响着儿童的自我调整能力，比如自我觉察、计划性、自我监控和自我评价(Pennington&Ozonoff，1996)。见表3.2

患有ADHD的儿童通常在一种或者多种执行功能上有缺陷。很多儿童表现出的注意力分散和多动—冲动症状，反映出了在工作记忆和反应抑制方面的执行功能相对有缺陷。●认知过程，比如工作记忆（在处理信息时，对脑中已有东西的把握）、心算、计划和预期、思维的灵活性以及组织策略的运用;●语言过程，比如言语的流畅性、沟通和自我定向(self-directed)言语的使用;●运动过程，比如注意分配、听从禁止的命令、反应抑制、行动的协调性和有序性;●情绪过程，比如激活水平的自我调节、耐挫力和成熟的道德推理。表3.2执行功能所包括的主要过程(Eslinger，1996)：2.智力缺陷(intellectualdeficits)大多数患有ADHD的儿童，其一般性智力至少是正常的，而且很多还相当聪明。他们的困难不是智力缺乏，而是难以将其智力应用在每日的生活情境中(Barkley，2003)。所以，这些儿童从来没有将他们的潜力发挥出来。3.学校功能障碍大多数有ADHD的儿童在学校都度日如年，不管他们是不是有特殊的学习障碍。4.学习障碍很多有ADHD的儿童有某种具体的学习障碍；即，他们往往有语言困难或者某种学习技巧困难，典型的有阅读困难、拼写困难和数学困难等。不同路径对ADHD和学习障碍之间的关系的影响：认知和智力缺陷学习障碍认知和智力缺陷品行障碍学习障碍图3.7

ADHD对学习障碍的影响路径5.歪曲的自我感知distortedself-perceptions)患有ADHD的儿童因为遭受很多的失败，所以普遍会被认为有较低的自尊，这一点被一些研究结果所支持(Treuting＆

Hinshaw，2001)。不过，很多患ADHD的儿童自己报告的自尊要比从其行为中看到的要高。如何解释这种情况呢？“积极虚假偏见”(positiveillusorybias)

：过高地估计自己，明显夸大个人的自我价值感知觉偏差。研究发现，患有ADHD的儿童，其自尊随着不同的ADHD亚型、伴随的障碍和被评估的表现领域（如品行、学习成绩）等，有着很大变化：那些表现出注意力分散和抑郁／焦虑症状的ADHD的儿童，倾向于报告低自尊；而那些表现出多动—冲动和品行问题的ADHD的儿童则明显夸大了他们的自我价值感(Ohan

＆Johnston，2002)。对多动—冲动儿童的“积极虚假偏见”，有很多种解释——认为这是一种自我保护功能，有助于儿童应对每天经常发生的失败；认为这反映了执行功能障碍引起了自我觉察的降低；或者认为是因为儿童并不清楚什么是良好或不良好的表现的结果（Ohan＆Johnston，2002）。患有ADHD的儿童在日常生活中的许多方面都存在适应能力的障碍。(二)适应能力许多这样的儿童与那些已经拥有相应能力的儿童相比，其行事方式上显得很不成熟，并且需要更多来自成年人的看护。无法学习日常生活技能的同时也可能无法应用一些常识性技巧。（三）医学和身体方面的特征患有ADHD的青少年的住院和门诊就医及急诊的比率明显要高。患有ADHD的青少年9年的平均医药费是不患ADHD的两倍以上(Leibson,Katusic,Barbaresi,&O’Brien,2001)。

——睡眠紊乱在ADHD儿童中是很普遍的；

——在青春期中期会表现出轻微的身高增长缓慢；

——现出比其他儿童更容易发生抽动障碍，包括突然的、重复的、无规律的动作和发声。（四）社会行为及社会关系个案研究3.3——小B：与兄弟姐妹的冲突伊安对他的兄弟姐妹说，“每次我看到安德丽(Andrea)和大卫(David)在认真地交谈，或者彼此分享秘密或者一起玩时，我就感到被冷落和欺骗了。有时，安德丽会大叫说有人进过她的房间，因为东西不像她离开时那样了。她说，‘看，我的抽屉都被翻过了。伊安，肯定是你。不然还会是谁？不许进我的房间，知道吗？我真是找不到你的脏手碰不到的地方了。我不承认是我干的，而且一再发誓说我根本没有进过她的房间。再说广本来就可能还有别人进过她的房间啊。”[摘自：《回顾：追忆儿童期与青少年期》，I.Murray,1993，第301-325页；WeissandL.T.Hechtman(EDs.)，《多动儿长大了：ADHD儿童、青少年和成人》（第二版）]图3.8ADHD患儿的家庭发生争执、负面交流行为和相互之间出现敌意的情况相对较多。

别动我的东西！

ADHD患儿，普遍都会在家庭生活和学校里出现社交问题。有严重社交问题的儿童，非常容易发生青春期问题和其他障碍，如抑郁和品行障碍。

ADHD的儿童不会倾听，常常对人有敌意，喜欢争论，缺乏预见性，而且容易发脾气。所以，他们同成人和其他儿童经常发生冲突。图3.9

攻击性是患有ADHD男孩常见的症状之一，这会使他们遭到同伴排斥。

患有ADHD的儿童不会像他人那样遵守规则，也不会从过去的错误中吸取教训，尽管他们知道什么是被期望的社交行为，而且自己也想照做。

所犯社交错误，多数是因缺乏考虑，而非故意。即使他们是好意，其行为也总是让人讨厌，他们总是给父母、兄弟姐妹、老师和同学带来麻烦。很多美国的家长都希望能够看到孩子学会开车的那一天，并且他们给予这种行为以高度赞誉。家长们总是过于乐观地将这种好坏参半的事情往最好的方面设想，而这正是新的事故、伤亡以及其他问题的开端。青少年ADHD患者的父母总是为他们的孩子开脱责任。许多研究结果证明，根据自我报告和官方记录，这些青少年更容易不断地被交通部门传讯，尤其是因为驾车超速，再三发生车辆碰撞事故，被吊销驾驶执照，或在颁发执照前无证驾驶(Barkley,2006a)。有证据表明，患有ADHD的年轻驾驶员存在注意力不集中、粗心大意以及自控能力差等问题(Barkley,2006a)。一项对青少年时期呈现出ADHD病征的成年驾驶员的研究发现，他们的疏忽大意行为、自控能力和驾驶经验的缺乏，有可能导致严重的交通事故(Woodwrd，Fergusson，&Horwood，2000)。根据一项基于有限数据的调查结果，对现实世界中驾驶习惯的评价还是存在难度的。这其中包括了安全驾驶以及对车辆的其他控制。所有患有ADHD的青少年和成年驾驶员都认为自己存在不好的驾驶习惯，而他们身边了解他们的人也给予了类似的评价(Barkley，2006a)。有趣的是，一项调查指出，这些ADHD患者对驾驶常识的了解与他人并无差别。然而，研究表明，他们对于交通法规了解较少，而对驾驶流程和驾驶过程中风险的了解则与正常人无异。我们需要考虑下，ADHD患者在驾驶过程中，操作方面的问题是否大于相关知识的问题。

相关链接3.2：驾驶、青春期与ADHD

三、伴发性障碍与症状（一）对立违抗性障碍和品行障碍患有ADHD的儿童中大约半数——大部分是男孩——在7岁或以上也符合对立违抗性障碍（oppositonaldefiantdisor-der，ODD）的标准。患有ODD的儿童反应过度、打骂大人或其他儿童。他们顽固、脾气暴躁及好斗。大约30%-50%患有ADHD的儿童最后舍发展为品行障碍(conductdisorder,CD)，这是一种比ODD还要严重的情况。

ADHD、ODD和CD具有家庭聚集性，这表明它们具有共同的病因机制(Biedermanetal.,1992)。（二）焦虑障碍大约25%的患有ADHD的儿童（通常是年幼的男孩）体验到过分的焦虑(Mennin,etal.,2000;Tannock,2000)。T.J.过度好动和焦虑

T.J.最早是在6岁时求助治疗的。在他刚开始蹒跚学步时，就已经表现得非常好动和冲动。他的父母报告说，他很难入睡而且每个晚上会醒几次。他们还说，只要离开他们一会，他就会表现得非常焦虑，而且任何时候都好像在担心着什么似的。T.J.确认说，他做“很可怕的噩梦”，而且觉得没人喜欢他。

(Tannock,2000)有趣的是，ADHD和焦虑障碍的关联程度在青春期会减弱或者消失。一些ADHD患儿可能并发有轻度抑郁和重度抑郁(Barkley,2003;Biedermann,etal.,1996)。有25%-30%的ADHD患者会出现重度抑郁现象。（三）情绪异常

ADHD与抑郁症的并发形式可能是混合型的。一项关于儿童注意力的临床调查显示，ADHD首先会导致ODD，随后通过多方面因素造成抑郁症(Burkeetal.，2005)（见图3.10）。ADHD对立违抗性障碍品行障碍焦虑心理机能损害抑郁图3.107-18岁学龄儿童发展模型：ADHD和抑郁之间的关系十分复杂?四、流行病学（一）性别特征

ADHD发生在男孩身上比女孩多，据估计，6-12岁的年龄段中，2%-3%是女孩，6%-9%是男孩；门诊比例高达6:1。在青少年中，男孩和女孩的总的比例都大大降低，但是男孩和女孩的比例依然保持2:1到3:1。图3.11ADHD在男孩中比在女孩中更为常见。

——女孩中的ADHD发生率低，也可能是因为没有被认识和被报告。

——用于诊断ADHD的症状也可能导致患病率上的性别差异。为何女孩中的ADHD发生率低？人们有如下看法：图3.12老师描述患ADHD的女孩“在外太空“或“在雾里”，若没有多动或破坏性行为，患ADHD的女孩或者不会被发现，或者会被忽视。ADHD女患儿症状表现患有ADHD的女孩比男孩可能表现出更多的注意力缺陷／无组织性症状，反映出认知方面的迟钝。患有ADHD的女孩更可能有品行障碍、心，境障碍和焦虑障碍；表现出更多的出言不逊；较低的智商分数和学习成绩；在社交、学校和家庭功能方面有更多的障碍。（二）社会阶层

ADHD影响着来自各个社会阶层的儿童，尽管在较低SES群体中的ADHD患儿比较高SES群体中略微要多。这一差异在伴随品行问题的患儿中最为明显，而品行问题常常与低SES造成的状况（如家庭困境和家庭压力）关系密切。（三）发展过程及后果

ADHD影响着来自各个社会阶层的儿童，尽管在较低SES群体中的ADHD患儿比较高SES群体中略微要多。这一差异在伴随品行问题的患儿中最为明显，而品行问题常常与低SES造成的状况（如家庭困境和家庭压力）关系密切。1.婴儿期和学龄前时期

目前研究者已经确定，一些ADHD会在婴幼儿时期出现，但是不容易被确诊。在学龄前儿童中，关于ADHD病征的体现已经较为普遍了。2002年，坎贝尔针对那些难以管教的学龄前儿童进行了研究。结果显示，他们所犯的错误一般都比较轻微，但是一些儿童的持续性症状已经表现出与ADHD诊断标准相吻合的内亚伦到处跑

我们的保姆发誓说我4个月大就坐起来看电视。然后从在地上爬直接变成了跑，跑得见不到人影……我满屋子乱跑、乱撞，于是妈妈很快明白不能让我独处。我到处跑呀、冲呀，我不喜欢玩玩具，我喜欢自己去寻觅和开发。

(Murray,1993)亚伦学龄前就被冷落

我经常很奇怪为什么集体活动时间我总是不能参加。老师把我安排到一个角落自己玩玩具。因为被单独安排开来，我的朋友不多。我跟别人不一样，但是我不知道为什么，也不知道是什么原因。

(Murray,1993)容。造成这些问题持续出现的原因包括最初的症状表现为母子之间的消极交流、较差的家庭境遇和较为明显的自控能力问题。2.童年时期﹡﹡﹡﹡﹡﹡4.543.532.521.510.50症状程度年龄＊20%慢性患者■26.9%中途好转的患者

▲47.3%中等稳定患者●5.7%病情较轻的患者图3.13

注意力／多动问题发展轨迹(Shaw,Lacourse,&Nagin,2005)■■■■■■▲▲▲▲▲▲23.556810●●●●●大多数ADHD的发病年龄在6~12岁，这可能与学校学习中要求孩子们集中注意力、遵守校规、与他人相处及其他学生行为管理要求有部分关联(He-chtman，2005)。在这些年中，他们的心不在焉表现得愈发明显。在孩子们表现出的自我控制和自我组织方面问题中，社会关系方面的问题尤为突出。ADHD患儿在同龄人中开始受到明显的排斥，而学习成绩也开始显著下滑。其中一些患儿身上出现了叛逆行为、自我控制缺陷以及其他内在病征。

ADHD的影响依然存在，其在青少年中的比例甚至占到了40%-80%(Smithetal.,2006;Willloughby,2003)。3.青春期和成年时期有两方面的显著表现应给予重视：第一，虽然之前的诊断标准不再适用，但是一些青少年依然会出现不同程度的多动症主要临床表现；第二，多动症的症状表现可能会出现变异，也就是说，其重要表象可能会以不同的形式出现。如幼年时期的乱跑乱跳，在青春期可能表现为精神很难松懈下来(Willloughby，2003)。

ADHD患儿毫无疑问地会增加少年儿童在进入青春期后出现各种其他问题的风险。

亚伦父母的看法

直到亚伦13岁我们才明白ADHD是一种会延续一生的障碍。他在初中时因为无法明白高水准的活动而经常光顾校长的办公室。而且他的数学开始学不好了，这可是他原来一直学得较好的科目，因为他无法集中精力跟进所有的步骤。我们让他再彻底地做一次有关ADHD的评估，结果发现他并没有超越之。事实上，ADHD并没有给他减少麻烦，反而是增加。这时候我们才明白ADHD是如何塑造个性、折磨牺牲品和破坏人际关系的。

(Murray,1993)相关报告指出，年少时的一些不良行为很大程度上还是影响着他们，进而造成社会关系较差、悲观意识、自我存在感的缺失、反社会的行为及意识、吸食毒品、教育及职业方面的缺陷(Mannuzzaetal.,1998;Smithetal.,2006;Weiss&Hechtman,1986)。遗传风险多巴胺传递的问题前额叶和基底神经节异常无法恰当地抑制不合适的反应在工作记忆、自律等方面的认知缺陷注意分散、多动和冲动行为社交和学业发展能力削弱父母的困扰反叛和品行障碍的症状出生前受烟酒影响的怀孕期并发症图3.14注意缺陷／多动障碍可能的发展路径五、病因学

ADHD是有关脑、行为和发展方面的一种复杂而慢性的障碍，所以任何强调单一原因的解释都可；能是不充分的。尽管现有的资料还无法得出一个全面的原因模型，但图3.14还是展现了一种ADHD可能的发展路径，这一路径显示了多种已知的原因影响和结果。目前，人们对ADHD的原因的了解大部分是有关联合型ADHD，即ADHD-C这一亚型的，或者就是属于所谓“多动”方面的。而对于注意力缺损主导的ADHD-PI亚型，尤其是伴随着认知迟钝的ADHD了解甚少。（一）大脑脑部的许多系统和构型与ADHD有关，这其中包括大脑前叶和潜意识区域、顶叶、颞叶、胼胝体和小脑。人们把研究的重点放在了大脑前庭及其与纹状区域之间的关系上，而取得的研究结果也是令人瞩目的（见图3.15）。首先，大脑前庭的机能及其损伤会影响到多动症的主要病征、抑制力、工作记忆、其他类型的执行机能以及更高等级的运动控制(Caseyetal.,1997;Semrud-Clikemanetal.,2000)。1.大脑的结构和功能图3.15脑部构型图脑部构型图显示，一部分构型的确会影响到ADHD的产生大脑左右半球被剖开一部分区域，以便读者看到纹状体(Youdin&Riederer,1997)此外，小于平均值的右额叶面积、尾状核和苍白球也与多动症有关(Barkley,2006e;Tan-nock,1998;Yeoeta1.,2003)。同时，脑部扫描和生理电学的测量结果表明，ADHD患儿血液流速较慢、葡萄糖利用率较低、脑波波速也较慢——这些脑部活动不够活跃的表现多发生在额叶区域以及纹状体和小脑的连接处(Dicksteinetal.,2006;Rapport&Chung，2000)。2.脑的生物化学特性在ADHD的产生中可能包括许多神经传导物质的作用，但现有研究中证据最充分的是多巴胺和去甲肾上腺素的缺失。患ADHD的孩子控制注意力的脑区活动降低。同时脑内化学物质--神经递质也存在失衡。具体什么原因导致这些异常并不清楚，但是由于ADHD具有家族性，因此很多专家认为遗传起一定的作用。从关于脑部的研究中可以得出很多结论：

●虽然在ADHD的出现过程中，脑前叶和纹状体的异常起主导作用，但其他区域也起着一定的作用，如小脑前叶网膜等(Durstonetal.,2007)。

●与脑部的唤醒作用相关。

●与多巴胺和去甲肾上腺素的缺失有关。

●由于脑部相关区域与网膜会影响人的注意力及行为，因此，脑部的不同障碍类型毫无疑问地会形成ADHD的不同亚型。

●虽然目前我们已经掌握了很多明显的证据，但是还不能完全理解ADHD中所包含的神经学成分。

（二）遗传影响研究表明，ADHD患儿的家庭成员患ADHD类精神疾病的比率要比预料中高很多(Barkley，2006;Tannock,1998)。有10%-35%的家庭成员可能罹患轻度ADHD，而孩子的父母患该疾病的风险也相当高。

ADHD患儿的兄弟姐妹脑容积也相应较低(Durstonetal.,2004)，并且脑部前叶的活动也显得不那么活跃，他们的父母也显示出一些多动的症状(Hechtman,1991;Taylor,1994)。双生子的研究可以使我们更加清楚地了解到遗传方面的影响。其结果表明，发生遗传的平均可能性约为0.80(Smithetal.,2006)。

相关链接3.3：有关ADHD遗传影响的观点

很多来源的证据都表明，遗传影响是发生ADHD的重要成因(Kuntsi&Stevenson,2000;Tannock,1998)。

●ADHD的家庭史

患有ADHD的儿童，其大约1/3的亲戚（直系或旁系血亲）也有这种障碍(Faraoneetal.,2000;Smalleyetal,2000)。特别值得注意的是，如果父母一方有ADHD，那么他们的孩子患ADHD的风险大约为60%(Biedermanetal.,1995)。

●双生子研究双生子研究表明，ADHD有极高的遗传性，平均约为70%-80%(Levy&Hay,2001;Thapar,2003)。相对而言，共享型环境因素，即双生子或兄弟姐妹所共同生长的环境，对ADHD的变异性解释力不足5%。非共享型环境因素，即一种非遗传的社会生物环境，它只影响双生子或兄弟姐妹中的一个，比如父母不同的对待或者某次意外伤害，这可以解释10%-20%的变异性。虽然非共享型环境因素比共享型环境因素的解释力大一些，但都比遗传因素小得多。而且，研究发现，同卵双生子共同患ADHD的比例(concordancerates)平均为65%，大约是异卵双生子的两倍(Levy&Hay,2001)。●收养研究

ADHD患儿的亲生父母患ADHD的比例，大约是ADHD患儿养父母的三倍(Sprich,Biederman,Crawford,Mundy&Faraone,2000)。

相关链接3.3：有关ADHD遗传影响的观点（续）

●特定基因研究分子遗传分析表明，特定基因会影响某些儿童所患ADHD的表现方式(Faraoneetal.,1992)。目前的研究重点已经放在了多巴胺和肾上腺系统中的基因上，主要原因有两点。其一，与ADHD有关的脑结构中充满了多巴胺神经分布。其二，减少ADHD症状的主要药物，其功能主要就是阻断多巴胺传递器(dopaminetransporter,DAT1)的运行，该传递器是位于突触前神经元上的一个受体，负责多巴胺再摄取；因此增加了突触获取多巴胺的可能性。这些受体都有着基因编码，即不同的多巴胺传递器有着不同的基因序列。研究发现，多巴胺传递器基因(DATl)与ADHD之间的联系非常复杂(E.H.Cooketa1.,1995;Gill,Daly,Heron,Hawi&Fitzgerald,1997)。目前，已经有很多一致的（但并非结论性的）证据认为：ADHD与某一多巴胺传递器基因(DRD4)的变异有关(Milletal．，2002)。有趣的是，DRD4这一基因与寻求感官刺激（寻求高水平的刺激、冲动、探索和兴奋性行为）的人格特质有关(Benjaminetal.,1996;Ebstein.etal.,1996)，并影响着个体对药物的反应及与执行功能和注意力有关的脑部位。对ADHD中多巴胺系统的特定基因研究非常引人注目，这与所提出的通过减少多巴胺活动来改善ADHD行为症状的模式相一致。然而，值得注意的是，在大部分案例中，ADHD的遗传成分很可能是不同染色体上的多重基因相互作用的结果——也就是说，ADHD很可能不是由单一基因所引发的。

总而言之，有关家庭、收养、双生子和特定基因的各种研究结果强有力地表明，ADHD有遗传性，尽管目前对其中的确切机制还不清楚(Levy＆Hay，2001)。除此以外，如我们在流行学中所看到的一样，遗传方面的研究结果也会因ADHD的不同亚型以及报告人是父母还是老师而有所不同(Martin，Scourfield,McGuffin,2002)。

———EricJ.Mash&DavidA.Wolfe.AbnormalChildPsychology,(3ed.2005,P159-161

)（三）先天疾病和产前影响

●在那些出生时受到损害或出生体重较轻的儿童中，ADHD发病率较高(Smithetal.,2006)。

●

ADHD的发病还与婴儿出生时身形和头围较小相关。

●

ADHD的发病还与婴儿出生时身形和头围较小相关。

●孕期吸烟和酗酒对胎儿还是非常有害的(Rodriguez&Bohlin,2005;Linnetetal.,2003;Vuijketal.,2006)。目前关于这一问题的研究得出了如下几点看法:图3.16

孕期吸烟和酗酒对胎儿身心健康都会产生有害的影响。相关链接3.5:

胎儿酒精综合征

现在人们已经知道，母亲在怀孕期间喝酒会造成新生儿智能障碍。胎儿酒精综合征（fetalalcoholsyndrome,FAS）常出现的症状包括：胎儿成长减缓，面部、骨骼和四肢可能会出现异常。即使是适量饮酒也会出现轻微但不乐观的后果。因此美国国家酒精滥用与酒精中毒研究院建议，最安全的方式是妇女怀孕期间完全禁酒。Willford等人（2004）以未出现胎儿酒精综合征、在怀孕三个月有适度饮酒习惯（约每天一杯）的母亲为研究对象的研究显示，这些儿童学习与记忆受损；到14岁时，有些儿童出现头颅较小、身高较矮、体重较轻等成长缺陷。较新的研究开始探讨有些胎儿暴露在酒精之下不会出现任何问题，而有些胎儿则会出现许多问题的原因。例如，胎儿到6个月大时，暴露在酒精下出现注意力的问题，会导致童年时期的其他认知问题（KableaColes,2004）。当然，这并非完全是坏消息，因为动物研究显示，有些在怀孕期间暴露于酒精下所造成的症状，诸如记忆和学习能力的缺陷，有复原的机会（Klintsovaetal.,2002）。以儿童为研究对象的干预研究目前正在观察，认知训练能够弥补怀孕期间暴露在酒精下受损的区域。该研究指出，只要儿童能在稳定健全的环境下成长，就能减轻母亲怀孕期间暴露在酒精下出现的成长缺陷。这表明早期暴露在酒精下的生物效应，对环境因素是非常敏感的（Day&Richardson,2004）。（四）饮食和铅含量的影响许多年来，关于ADHD的病原学中都有关于饮食问题和铅摄人量的研究，并产生了一些有争议的说法，请见相关链接：相关链接3.6:

关于食物、铅与ADHD关系的争论幼儿若不慎吃了包括油漆以及含有油漆人墙皮，吸入含铅的废气，都有可能对幼儿的健康遭成不良影响。一种有争议的说法是，食物中所包含的人造染料、调味剂、特定防腐剂和自然产生的水杨酸盐（如西红柿和黄瓜）都与多动症状有关。但是，随后的研究并未支持该观点(Harley&Matthews,1980;Spring,Chiodo,＆Bowen,1987)。同样，数据分析结果表明，ADHD患儿的行为及认知机能所受影响与糖类的摄入无关(Wolraich,Wilson,&White,1995)。因此，即使饮食在ADHD的产生中有一定作用，其效果也不会是很强的。铅被怀疑是ADHD诱因的说法并非是毫无道理的。人体中铅含量过高会导致生物机能、认知能力以及行为的严重缺陷(Tesman&Hills，1994)。而长期的铅含量过低也会给儿童带来相关链接3.6:关于食物、铅与ADHD关系的争论（续）感，但实际关联不是很多（Fergusson,Horwo-od,&Lynskey,1993;Silvaetal,1988;Thoms-onetal.,1989）。即使是体内含有高浓度铅的儿童，其确定表现出ADHD症状的比例也不会超过4%(Barkley，2006)。但上述论述并不说明我们可以忽视铅的作用以及它对儿童带来的其他负面影响。日常生活中，我们应尽量避免儿童接触含铅的绘画作品、玩具、汽车尾气、水晶、陶瓷碗碟和铜水管焊接处。一定的消极影响。许多研究都反映出铅含量与注意力和活跃程度之间存在关系。人体内血液中和脱落的牙齿（乳牙）中也能够检测到一定的铅的存在。研究发现，人体中一些性状对铅含量十分敏，——AbnormalChildandAdolescentPsychology,(7ed.2012,P320)那些习惯于把铅笔含在嘴里的儿童容易导致铅含量超标而影响其健康。铅污染的危害相关链接3.6:含铅油漆危害亚洲孩童健康

哪怕只是微量的铅，其对人体造成的损伤也是不可逆的。这些损伤可以影响肾功能，引起高血压，增加心血管疾病的发病率。孕妇体内积聚的铅甚至还能影响腹中胎儿。而最主要的受害群体则是孩童。位于纽约的布莱克史密斯环境研究所在一项调研中发现，童年受到铅污染影响的人，成年后的智商偏低；而且，这种不良影响是不可逆的，贯穿一生，现有医疗手段对此无能为力。

急性的、大剂量的铅中毒还可以引发抽搐、昏迷、甚至死亡。受到这种损伤的孩童，即便存活，也将面临永久性的生理及心理伤害。

经过数十年的努力，全球已经基本告别了含铅汽油。对健康危害颇大的含铅物质却不仅仅是汽油中才有。根据纽约大学2013年的一项调查报告，在发展中国家，含铅物质的使用量在1970年后一直呈上升趋势。对于普通消费者而言，他们虽然不会在工厂中直接面对含铅化合物，但是日常生活中的油漆或者涂料就可能含有数量可观的铅。油漆中加入铅，能够防止油漆涂层开裂，并减小其透明度、使色彩更为鲜艳；此外，含铅油漆干燥的时间也更短。但是，油漆干燥后，有可能脱落少量的碎屑、粉末。它们被人体吸入后，其中的铅元素就会在人体内积聚。国际消除持久性有机污染物组织越来越多的人们在家中开始使用油漆或者涂料，同样的趋势也出现在学校建筑中。(IPEN)的专家布鲁舍(Dr.SaraBrosché)说，在亚洲国家，由于民众缺乏相关知识，因此含铅物质仍然在大量使用。

铅污染的危害相关链接3.6:含铅油漆危害亚洲孩童健康

（续）

根据世卫组织的数据，全球每年有60万例儿童因铅污染而导致智力缺陷的新增病例。纽约大学2013年发布的一份研究报告指出，在亚洲地区，铅污染总共造成了7000亿美元的经济负担，其中大部分在东亚以及东南亚国家。而在非洲以及拉丁美洲，这个数字分别是1347亿美元以及1423亿美元。

不少专家指出，发展中国家缺乏对含铅化合物进行检测与监管的基本条件。而公众对此问题缺乏关注也是造成这一现象的重要原因。印尼最大的油漆涂料制造商美鹰涂料(BoysenPaints)副总裁翁金(JohnsonOngking)就承认，他的公司之前就压根没有意识到铅污染问题。2007年后，该公司不再生产任何含铅涂料。

而环保组织IPEN的高级顾问温伯格(JackWeinberg)则认为，造成问题的另一大原因是懒惰。他认为，在油漆中添加铅所能够节约的成本是极其微量的，企业没有淘汰含铅产品并非出于经济原因。

IPEN的调研报告也突出了这一观点，指出发展中国家缺乏对含铅化合物进行检测与监管的基本条件，而公众对此问题缺乏关注。绝大多数厂商在淘汰含铅油漆、涂料后，他们的产品价格并未升高，这说明无铅生产工艺对成本的影响极小。温伯格说，从长远计，淘汰含铅油漆、涂料能够节约社会成本，"这是最便宜的公共卫生措施，带来的公共卫生收益却是极大的"。纽约大学医学专家特拉桑德(Dr.LeonardoTrasande)也持相似观点。他指出，为了避免将来的高昂医疗费用，必须现在就采取措施抵御铅污染对孩童的影响。

德国之声中文网，2014-9-28

（五）家庭影响在ADHD的社会心理学影响因素中，家庭因素的影响力尤为明显。在相关的研究中，受到关注的与ADHD患儿相关的家庭逆境因素包括：经济短缺、家庭矛盾、分居、较差的精神健康情况和问题处理手段等(Goodman&Stevenson,1989;McGeeetal.,2002)。总之，有证据表明，ADHD患儿可能会影响到父母的行为，而父母的行为又会影响到ADHD的性质乃至发展(Johns-ton&Mash,2001)。相关链接3.7:

家庭影响与ADHD正如我们已经讨论过的那样，双生子研究发现，家庭的心理社会因素对ADHD症状的解释力很小，几乎没有证据表明ADHD的成因完全来自消极的家庭影响。但不管怎样，由于以下几个原因，在理解ADHD时，考虑家庭影响还是很重要的(C.Johnston&Mash,2001;Whalen&Henker,1999)：●与冲动和难以管教的儿童相处会产生家庭问题(Mash&Johnston,1990)。有关这一亲子作用最明显的证据来自双盲安慰剂控制实验。在实验中，儿童的ADHD症状通过服用刺激性药物而减少。随着AI)HD症状的减少，父母以前对待孩子的消极行为和控制性行为也相应地减少了Barkley,1988)。●家庭影响可能导致ADHD症状或者会使ADHD症状更严重。在有些案例中，ADHD症状可能是因为早期照料受到阻碍或者不够敏感所致(Jacobvitz&Sroufe,1987)。另外，对有可能患ADHD的儿童而言，家庭冲突会加重他们的多动—冲动症状，直至达到需要就诊的程度(Barkley,2003)。儿童早期的脾性和父母养育风格之间的适当性(goodnessoffit)或者匹配，也是非常重要的(Chess&Tho-mas,1984)。比如，一个过于活跃的孩子与一个过多给以刺激的父母就显然不匹配。正如我们所了解的那样，很多患ADHD的儿童的父母也有这种障碍，这也就意味着父母的ADHD症状很可能干扰早期的亲子互动。●家庭冲突可能与AI)HD的发生、持续及日后伴随出现的对立违抗性品行障碍相关。很多用于ADHD的干预是尝试改变家庭互动模式，以避免对抗性行为和冲突升级。家庭因素对ADHD的发展结果及其相关问题有着重要影响，即使该影响并不是ADHD的主要成因(S.RCampbell,March,Pie-rce,Ewing,&Szumowski,1991;Hinshawetal.,2000)。

相关链接3.8：有关ADHD原因的理论

动机缺乏

患有ADHD的儿童对奖励和惩罚的敏感性表现异常，通常对奖赏过于敏感(Barkley,1998b)。因此，当他们表现良好的时候，就要经常给以奖励；否则，他们就会有挫败感，就会不好好干(Carlson&Tamm,2000;Douglas&Parry,1994)。对这一理论验证的研究很多，随着具体研究过程和奖赏使用的不同，结果有所不同(Barber,Milich,&Welsh，1996)。

激活水平缺陷

患有ADHD的儿童，其激活水平有异常，或者太高，或者更多的是太低。多动I反映了一个激活水平不够的儿童，试图通过过度的自我刺激来维持适宜激活水平的过程(Zentall,1985)。尽管这一理论得到了某些支持(Antrop,Roeyers,VanOost,&Buysse,2000，，但目前它还没有被视为一种全面的模式，还无法用于解释ADHD患儿的所有问题。

自我调节缺陷

患有ADHD的儿童在其自我调节能力——用思维和语言来指导行为上有较高程度的缺陷。自我调节缺陷会导致冲动、难以持之以恒、激活水平调节缺陷和需要及时奖励(Douglas,1988,1999)。研究发现有些患ADHD的儿童，在脑有关自我调节的部位上表现出功能降低(Barkley,Grodzinsky,&DuPaul,1992;Zametkinetal.,1990)。

反应抑制缺陷

患有ADHD的儿童（除了注意力缺损主导型的儿童），有反应抑制缺陷，即一种对刺激难以做出延迟反应或者行为一旦开始就难以停止的功能障碍。这就像弹道导弹一样，一旦点火，就一去不返了(Logan,1994）。这一行为抑制的核心障碍会导致很多认知、语言和动作困难(Barkley,1997d,2000)。有关ADHD患儿行为抑制缺陷的证据，在不断累积(Barkley,2003;Nigg，2001)，尽管这一理论在很多具体方面还需要进一步验证。六、干预与治疗任何对患有ADHD的儿童的治疗计划都会考虑到以下几个关键要素：

●最有效的辅导是强化的、持续进行的，并且能综合运用各种治疗方法；

●治疗必须给儿童提供一个外部秩序，以弥补其内部秩序和组织技巧的不足；

●治疗需要指向儿童在典型生活环境——例如教室和家里发生的行为(Barkley，1998a)；

●要使治疗行之有效，干预必须对儿童的发展水平、儿童及家人的个人能力和需要给予关注(Waschbusch,Kipp,&Pelham,1998)。表3-3对ADHD的治疗方法进行了概括：表3-3对患有ADHD的儿童的治疗

基本治疗治疗重点兴奋剂药物管理孩子在校和在家的ADHD症状家长管理培训管理孩子在家的捣乱行为，减少家长与孩子的矛盾，促进社交和自律行为教育辅导管理课堂捣乱行为，提高学业表现，教育社交和自律行为强化治疗治疗重点暑假治疗计划通过把许多基本治疗和附加治疗综合到一个强化计划中，以对现有的家庭进行调整和进一步增强未来的学业成就附加治疗治疗重点家庭咨询处理ADHD带来的个人和家庭的压力，包括情绪困扰和婚姻关系的紧张支持群体把成年人与其他有患ADHD的孩子的父母联合起来，分享共同关注的信|息和经历，同时提供感情支持社交技巧培训教导减少交往矛盾和提高与同龄人和成年人的交往能力认知一行为自控培训学会识别问题情境和对情境作出的认知和行为反应，处理ADHD症状的巧和自我提高个人咨询提供让孩子可以谈论自己的想法和感情的支持关系（一）药物治疗

治疗患有ADHD的儿童的两种最有效的兴奋剂是：1.兴奋剂右旋苯异丙胺（dextroamphetamine，Dexedrine或Dextr-ostatTM）哌醋甲酯（利他林）(methylphenidate，Ritalin)这些药物通过影响对脑的前部区域很重要的神经介质来改变这一区域的活动。对于大约80%的儿童，兴奋剂神奇地提高持续性的注意力，控制冲动，坚持努力工作和减少与任务无关的活动、噪音及捣乱行为。兴奋剂可以同时提高儿童的社会活动能力以及与父母、教师和同龄人的合作。兴奋剂有时候还能提高身体协调能力，例如书写和运动能力。兴奋剂能够帮助患有ADHD的儿童童控制他们的不听话、破坏和好斗行为。兴奋剂也能够提高儿童的学习能力，具体表现在数字和处理问题的精确性方面

。

相关链接3.8：数学药片的发现

运用兴奋剂药物治疗儿童的行为和学习问题的报告于1937年由查尔斯·布雷德利提出，他是一个专治儿童学习和行为重大困难的小医院的院长。布雷德利医生描述了一些经他用苯丙胺(Benzedrine)治疗的儿童的惊人进步。为什么布雷德利医生一开始就会决定用兴奋剂治疗这些问题呢？布雷德利医生是一个非常尽责的医生，他对每个病人都进行仔细的检查。这些检查包括抽脊髓，这样自然会导致头痛，经常是持续性头痛或严重头痛，一般认为是由于脊髓流失导致的。布雷德利医生思索着如果他能刺激脉络膜丛加速分泌脊髓，头痛就能迅速解除。他决定按此进行，于是选择了当时最有效的兴奋剂苯丙胺。（注：这种强有力的兴奋剂现在已不再使用）结果对头痛的效用很微弱，但出乎他意料的是，教师们报告说服用了苯丙胺的孩子在学习上和行为上都有重大的进步，直到苯丙胺被撤销使用。孩子们自己感觉学习容易了很多，于是称这种药为“数学药片”，也许因为数学是他们觉得最难的科目吧，所以学习能力的进步最明显体现在这个科目上。(Gross,1995)药物的短期效用已经得到充分证实(Spencereta1.,2000)。遗憾的是，追踪研究表明兴奋剂在学校成绩、朋辈关系、青少年行为问题或成人调整等方面的长期效用有限(Pelham,1993)。兴奋剂的效用是临时的，只有在儿童吃药时才发生。兴奋剂可以影响到脑部ADHD症状控制区域神经网络的多巴胺及去甲肾上腺素的量(Biederman&Spencer，2000;Dupaul，Barkley，&Connor，1998)。常使用的兴奋剂有哌醋甲酯、右旋安非他命、右旋安非他命与安非他命的组合性药物（表3-4）：

虽然目前关于兴奋剂使用的争论还有很多，但在很多专家看来，这其中并不包括它们无法迅速缓解多动症主要症状。据统计，约有75%的孩子在用药后注意力有了明显提升，多动行为和活动量也有了减少(Connor,2006)。除了缓解ADHD主要症状外，这些药物还减轻了患者身上所表现出的侵犯性、固执和叛逆行为。据相关文文献记载，兴奋剂对注意力、注意力分散程度、多动行为和社会及学校行为有极强的作用效果(Wolraich,2003)。因此，我们也不难发现，服药后的儿童与父母和老师之间有了更为明显的交流(Chroniseta1.,2003)。(AbnormalChildandAdolescentPsychology（7E）表3-4ADHD治疗中的常用药物首选药物次选药物●兴奋剂●抗抑郁药物●哌醋甲酯（利他林或哌甲酯）●苯丙胺●右旋安非他命（中枢神经刺激药物）●三环药（丙咪唑、地昔帕明）●安非他命与右旋安非他命结合物（苯丙胺盐或其混合物）●降压药●抑制阿托莫西汀再摄人的特殊去甲肾上腺素（托莫西汀）●可乐守●胍法辛2.争议⑴是否滥用。ADHD是否被过多诊断了；以及兴奋剂是否被过多使用(Safer，2000)。⑵治疗效果。药物的短期效应已经得到充分证实(Spencer,Bie-derman,eta1.,2000)。但是，追踪研究发现，药物对儿童的学校表现、同伴关系、青春期行为问题及成年期适应等方面的长期效应很有限(Pelham,1993)。即，药物效应是暂时的，只在儿童服药时有效。（二）父母管理培训(ParentManagementTraining,PMT)家长管理培训(PMT)为家长们提供种种技巧帮助他们：●管理孩子的反叛和不听话行为；●处理养育一个患有ADHD的小孩的情绪困难；●包容这个问题，不要让它往更坏的方向发展；●不要让问题从负面影响其他家庭成员。具体做法：首先，教会家长们掌握ADHD的知识，以便他们理解这种紊乱的生理基础。其次，教会家长们掌握行为修正的技巧。第三，在PMT中，家长们被鼓励每天花一些时间与孩子一起进行有趣味的活动，如游戏。上述治疗项目中包括十部分内容，这将通过8–12次家庭内部或不同家庭之间的研讨会予以讨论。如表3-5所示，对父母的培训除行为疗法管理外，还有增加对ADHD的了解、对ADHD特性问题及未来变化问题的研究、对孩子学校环境的考虑，以及对疗效的回顾和问题解决的研讨。表3-5父母亲培训的步骤1．对培训计划和多动症的概述2．对父母与子女之间的关系、行为管理原则的讨论3．增加父母使用积极手段的技巧（找出孩子病情好转的趋势）4．增加孩子积极方面的注意力，教会他们如何听从指令5．在家中成立代币制体系，用分数增减来刺激和引导孩子6．增加孩子行为管理的反应成本7．对不良行为较多的孩子，教育其父母正确利用空闲时间对孩子进行引导8．对孩子在教堂及杂货店等公共场合的行为进行管理9．处理孩子在学校中表现出的问题（如每日成绩）；准备结束培训10.强化对孩子状态的研究并解决问题（三）教育干预与课堂管理在学校被装进盒子里

我的老师希望我能注意力集中，于是一天她把我的课桌放在了一个很远的角落里，让我远离其他同学。几天后，我还是没有按时完成作业，但其实我已经很努力了。我的老师并不关心我是否努力了，她只知道我还是没有完成功课。于是，她用一个冰箱包装盒把我的桌子围了起来，让我不能看到其他人。但我能听到其他同学在取笑我。这让我太受伤了；我感到无比羞愧，也恨死了那个老师。我没法告诉妈妈，因为可能会更麻烦。我恨学校，不喜欢老师，也开始不喜欢自己……每天一想到第二天还要去上学都很痛苦。一周过去后，我在那个盒子上挖了个小洞，以便能看清楚谁在笑话我。我开始通过小洞来偷看，这引得同学们哈哈大笑。这下把老师气疯了，而我也成了班级里的小丑。我被停学两天。当我妈妈知道了整件事情后，气坏了；她简直不敢相信老师会这么做，而且校长竟然能够允许，竟然没有一个人来制止这样的事情。教育干预致力于管理妨碍学习的注意分散和多动一冲动行为，并给孩子提供一个能发挥他们的优势的课堂环境。管理课堂行为的技巧与推荐家长运用的相似。教师和孩子一起设定一个现实的目标，建立一个双方同意的奖惩制度，仔细地监督表现，当孩子达到目标时给予奖励。反应一代价程序(response-costprocedures)：包括因为不恰当行为失去权利、活动、分数或加分卡，常用于管理患有ADHD的儿童在课堂上的捣乱行为。许多用于指导患有ADHD的儿童的策略也是较好的教育方法——让儿童知道对他们提出的期望、运用形象的协助、提供对期望行为的暗示、运用口头指令的同时也运用书面指令，这一切都能帮助儿童集中注意力和记住要点。更进一步地，患有ADHD的儿童需要通过其他安排来帮助他们学习。

老师和学生之间还可以签定后效契约，对学生未来行为变化及老师所应给予的奖励进行书面协定，见表3-6。表3-6ADHD儿童与教师之间后效契约的内容示例我将保证做到●早上8:10前到校●除非得到杜芬先生的允许或课程要求，否则我会一直老老实实呆在座位上●在其他同学发言时，不打断其话语●在午饭前，完成上午布置的写作作业●在下午锻炼或休息前完成下午布置的作业我同意如果我做到上述几点的话，将受到如下奖励●增加自己在机房的上机时间●增加画画的时间●增加代币券，以换取美术用品我同意如果我没有按照上述几点行事，将接受如下惩罚●不能参加近期的下午活动（四）强化干预1.暑假治疗计划(SummerTreatmentProgram)

威廉·帕翰和他的同事开发了一个示范性的暑假治疗计划(Pelhametal,1996;Pelham&Hoza,1996)。治疗对象为5-15岁的患有ADHD的儿童，让他们与其他儿童在一个野营场所进行一些诸如上课和娱乐等活动。治疗对象为5-15岁的患有ADHD的儿童，让他们与其他儿童在一个野营场所进行一些诸如上课和娱乐等活动。暑假治疗比其他干预方式有两大优势：其一，它将正常情境中ADHD患儿与同伴建立有效关系的可能性放大了；其二，它提供了一个继续学习的机会，保证了在学年学过的东西不被忘掉。

相关链接3.9：暑期治疗计划

(Gross,1995)ADHD儿童参加时期治疗计划。很多人都认为，ADHD应以综合手段进行治疗。2005年，佩勒姆(Pelham)和他的同事在他们所制定的暑期培训项目(STP，中对该观点进行了贯彻。它它主要针对ADHD造成的机能损害而非ADHD症状进行了社会学习方面的强化干涉。其理论依据在于：ADHD所造成的机能损害要比造成的外在影响更为严重。该项目在露营环境中进行，时间为每周工作日的早八点到下午五点，持续时间为八周，针对的对象为五至十五岁的患儿。本项目的目的在于构建患儿与同龄人/父母之间的关系、提高其学习成绩、增强其自尊心。同时，本项目中还包括了对父母的培训内容。培训计划的参与者被分为年龄配比适当的小组，每组约十二人，并由五名经培训的辅导员对其行为进行监视。这种分组法可以自然而然地促进患儿和同龄人／父母在工作中的交流。每天，夏令营都会开展为时十分钟的日常营会，进行一些关于榜样树立和自我角色认知的社会技巧训练。这些训练手法已经引起了行为导向治疗专家的注意，并已融入了ADHD患儿的基本治疗中。此外，小组的划分还给予孩子们通过集体力量解决问题的机会。每天，各小组将在教室内与教员及其助手进行三小时的研讨。很多人都认为，不止ADHD患儿会出现成绩下滑现象。在暑期的几个月內，那些未接受学校教育的正常儿童也会成绩下滑。每天的课堂时间中，有两个小时是用于作业的完成、与其他学生一起完成阅读训练以及在计算机系统的辅助下提高自己的学习技巧。在第三个小时的分组进行的美术课中，孩子将得

相关链接3.9：暑期治疗计划

得到与同龄人沟通交流的机会。每天剩余的空闲活动时间中，孩子们将按年龄适当分组并进行游戏和运动。活动中，孩子们将接受技能训练和指导。这些技巧给孩子，尤其是运动技能较差的孩子带来了非常大的价值。这些活动可以提高孩子在同龄人中的地位，增强他们的自尊心。STP的组成部分包括自发性治疗手段和认知一行为导向手段。也包括必要时对参加STP的孩子的用药效果进行评价。训练有素的工作人员将准确记录孩的相关反应及行为。孩子的父母每天都会得到关于该项目的反馈报告，并且每周都会举行培训会，以落实孩子的家庭行为矫正计划。关于ADHD的本质及治疗方法的研究是STP的一个重要內容。届时，将会发放载有治疗方法的手册，并在个网站上进行宣传。美国精神病学会将STP认定为干预方法的典范。2.联合疗法评估(MTA)研究也称多模式治疗研究（TheMultimodalTreatmentStudyofChild