大面积脑梗死护理查房

急性大面积脑梗死

护理查房神经内科郑露露2内容汇报病史1治疗原则2护理诊断及护理措施3健康教育4涉及知识链接5汇报病史:(五个方面)5.病情进展及诊疗1.基础病史2.入院情况及查体(时间线)3.入院诊断4.影像学及实验室检查基础病史4

姓名：xxx

性别：男

年龄：61岁

入院时间：2019-10-2911:22

既往史：高血压；脑梗死（未遗留明显后遗症)脑炎（未遗留明显后遗症)

过敏史：否认药物、食物过敏史

手术史:无

输血史:无.

入院情况(2019-10-2911:22)主诉：（代）突发言语不能伴右侧肢体无力5h余现病史：患者于5h在无明显诱因下突然出现言语不能，伴右侧肢体无力，表现为右侧肢体完全不能活动，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容，未见咖啡样及血样物质。行头颅CT示：双侧侧脑室旁、基底节区多发腔隙灶；老年脑改变。遂拟“急性脑梗死”收住我科。入院查体生命体征神志及瞳孔肌力及GLST:36.7℃P:68次/分

R:20次/分

BP:155/90mmHg浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向左侧凝视。左侧肌力5级。右侧肌力0级。格拉斯哥评分：6分。NIHSS:22分。脑膜刺激征（-），角膜反射正常，吞咽、伸舌、示齿，计算力、记忆力、判断力均不能配合。入院时间线10-2911:2212:2016:1011-0915:3012-1210:21浅昏迷拟住:神经内科在全麻下行全脑血管造影术+左侧颈内动脉C7段急性闭塞取栓术转入ICU，全麻未清醒嗜睡转入神经内科，（带入气管套管)。顺利出院，神志清楚（气管套管已拔）总计天数:45天2019年10天

35天入院诊断1、急性左侧大面积脑梗死2、动脉取栓术后3、高血压病3级（很高危）4、吸入性肺炎5、应激性溃疡

影像学检查(一):2019-10-29入院时（术前）(神经内科)头颅CT:1.双侧侧脑室旁、基底节区多发腔隙灶；2.老年性脑改变。2019-10-29（术后）急查头颅CT:(ICU)1.左侧大脑半球脑回状高密度影；颅内多发腔梗；2.老年性脑改变；3.右肺中叶纤维灶；4.冠脉粥样硬化；5.双侧腹水；6.肝内钙化灶.2019-10-30头颅+胸部CT+头颅CTA:(ICU)1.左侧颞顶叶混杂密度影2.左肺下叶炎症3.双侧胸腔少量积液；4双侧总动脉见混合性斑块5.双侧内动脉起始部混合斑块影，管腔轻度狭窄；6.双侧颈内动脉海绵窦段多见多发局限性硬化块影，管腔中段狭窄；7.左大脑中动脉纤细、远端稀疏

影像学检查(二):2019-11-01头颅+胸部+全腹部CT：(ICU)1.脑内多发梗塞灶，左侧额颞叶大面积急性期梗塞病变；2.左肺下叶渗出性病变，3双侧胸腔积液，冠脉走形区多发钙化；4.肝右后叶治疗后改变可能5.膀胱旁可疑异常密度，积液或积血待排。2019-11-14CT平扫+胸部+全腹部CT：(神经内科)1.脑梗治疗后复查,请结合临床与前片比较;2.副鼻窦炎;3.双肺渗出性病变,双侧胸膜增厚;肝右后叶钙化灶;胆囊内稍高密度影,盆腔内渗出,积液(部分积血考虑)化验室检查:日期/时间11-1011-1511-1811-2211-2511-2812-512-11白细胞*10911.8713.5411.4911.0612.6610.9112.819.49中性粒细胞比率%85.2858383.685.381.879.778.6C反应蛋mg/l54.0813.7749.4365.735.03血清钠mmol/l134.6136135.6138血清钾mmol/l4.264.44.533.423.7葡萄糖mmol/l7.466.27.26D二聚体mg/l15.9410.1915.164.13.91.51凝血酶原时间13.813.715.8s14.013.6纤维蛋白原7.46.76.76.399.9（危7.85.28病情进展与治疗(转入后）(一)

11-0915:30患者嗜睡,生命体征平稳,有肠鸣音(带入胃管/导尿管/颈静脉置管/气管套管.)11-1012:00呕吐咖啡样液体40ml,禁食spo2:88%,吸痰翻身拍背后,升回95%11-1112:10再次呕吐咖啡样液20ml,spo2:89%,白色粘痰,吸痰翻身拍背后,升回93%11-1312:15spo2:86%,白色泡沫样,吸痰翻身拍背后,升回91%,查出多重耐药菌感染,更换抗生素.11-1512:20血糖升高,出血停止,进温凉流质11-2212:25使用开塞露.复查痰培养,注意院内感染,挂接触隔离,使用医疗垃圾袋11-2310:2511-2421;26更换长期使用的气管套管患者T38°,炎性指标较前升高,加用抗生素,拔出颈静脉留置管ICU病情进展与治疗(二）

11-2520:25患者一直处于低热状态.11-2811:30检验科报危急值凝血功能11-309:10使用无菌棉签,尝试封管,血氧饱和度平稳.12-0211:30患者解出正常大便,无明显消化道出血倾向.多重耐药菌复查.12-0411:20拔出气管套管,正式封管,未见呼吸困难,生命体征平稳.12-0520:00使用开塞露.血糖高.钾低,补钾处理.12-0712:1012-1210:21患者痰液粘稠,再次雾化吸入.患者神清,顺利出院生命体征平稳.

GLS评分法:Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1病情动态变化图示：

时间神志瞳孔反射肌力ADLBradenMorse管道评分DVTGlS10.29嗜睡灵敏左5右0091587611.9嗜睡灵敏右上0右下10115515121111-16嗜睡灵敏右上0右下10115515121111-23嗜睡灵敏右上0右下20115515121111-30嗜睡灵敏右上0右下20115515121112-06嗜睡灵敏右上0右下220134015121112-12神清灵敏右上0右下230134081212生命体征变化图时间/生命体征11-0911-1011-1511-2011-2512-512-12疼痛0000010T°36.63737.237.33836.836.5P次/分65861031061169782BPmmHg135/86155/90136/94136/81153/97145/103151/86R次/分15202122232120SPO2%100%74—969898989898治疗原则17治疗原则抗感染/化痰(阿莫西林/左氧氟沙星/头孢哌酮)糜蛋白酶雾化/沐舒坦醒脑/减轻脑水肿(纳美芬/七叶皂)抑酸护胃(泮托拉唑/雷贝拉唑)活血化瘀(血塞通)

神经电刺激促进患肢功能锻炼心电监护中心吸氧对症补液补钾(浓nacl/kcl)护理诊断:

1.清理呼吸道无效2.低效性呼吸形态3.有感染的危险4.有窒息的危险5.体温过高6.电解质的紊乱7.有皮肤完整性受损的危8.营养失调9功能性尿失禁10口腔粘膜异常11.语言沟通障碍12.生活自理能力丧失13.有管道滑脱的危险14便秘15疼痛16.知识缺乏

17.潜在并发症：上消化道出血!

18.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成19.潜在并发症:脑疝!P1.清理呼吸道无效——

气管切开/肺部感染/分泌物过多/咳嗽无力/意识障碍、认知障碍。I:1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，协助其翻身拍背，必要时给予负压抽吸痰液。

4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

6、在病人心脏能耐受的范围内鼻饲温开水。

O：11-10~13痰液粘稠,血氧饱和度有所下降.12-12痰液减少,呼吸道通常.护理措施P2.低效性呼吸型态——与神经肌肉受累/意识障碍/缺氧有关

I：1、抬高床头，有利于呼吸，保持气管管道通畅。2、鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。3、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑和恐惧，利于呼吸。4、观察病人呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、呼吸浅慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好机械通气设备，随时准备配合抢救.

5、配合医师定时查血分析，观察缺氧状况是否得到改善。6、应加强巡视，必要时给予帮助。O：12-4气管套管拔出,呼吸频率正常.12-12患者呼吸频率正常.P3.有感染的危险——与气管切口/留置导尿/深静脉置管/无力咳痰有关

I：1、确定感染的位置,检测受感染的症状和体征.

2、遵医嘱抽血,动态观察化验指标,遵医嘱执行有效抗生素使用.3.每日按时更换气管切口纱布,每周更换颈静脉置管敷贴.

4、严格执行无菌技术,避免交叉感染。5、对病人进行保护性隔离,指导家属带口罩手套,使用速手消毒剂.病房内每日用紫外线灯照射30min.6、观察各种留置管道是否有感染的征象,及时给予更换.O：11-24~25患者出现发热,血象值偏高.12-12患者体温正常C反应蛋白恢复正常.P4.有窒息的危险——与内套管堵塞/排痰不畅/胃管内容物回流等有关I：1、密切观察有无痰液/咳血或误吸致窒息的征兆。2、观察生命体征/瞳孔/神志的变化.及时清理气管套管内的痰液,保证呼吸道通常.

3.观察病人呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、呼吸浅慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好机械通气设备，随时准备配合抢救.

4、按时翻身拍背,做好呼吸道的湿化工作.

5、鼻饲护理时,床头摇高,饭后30min后再平卧位,注意胃管末端反折。O：11.10~12,痰液粘稠,血氧饱和度下降,经吸痰拍背后,血氧饱和度回升.12.12患者出院前,无窒息情况发生.P5.体温过高——与肺部感染/排痰无效有关I：

1、按时监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理

2、遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。

3、遵医嘱给予抗炎药物治疗，并观察药物的疗效和副作用。

4、鼻饲多注入温开水,使用温水擦浴，并观察和记录。

5、出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。O：11-24~25患者发热,T37.2~38°。12-12出院前,患者体温一直保持正常范围.

P6.电解质紊乱——与营养不良/发热出汗有关

I：1、正确记录24h出入量.

2、遵医嘱定期化验肾功能+电解质,检测肌酐、血清钾、血清钠、血清钙的变化.血清钾钠较低时,遵医嘱予补钾或静滴浓nacl.3、定时记录尿液的量及颜色,见尿补钾.4、根据情况,调节病人饮食.O：11-10血清钠低于正常值,12-5~7血清钾低于正常值.12-12患者电解质基本正常.P7.有皮肤完整性受损的危险——与肢体偏瘫/长期卧床/营养不良/大小便失禁有关I：1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

5、每天温水擦浴，促进机体血液循环。O：

患者住院期间,无压疮发生.P8.营养失调：低于机体需要量——与长期流质饮食/意识障碍致摄入量不足有关

I：

1.鼻饲可选择高蛋白、高热量、高维生素清淡易消化的食物,保证胃管通畅在位。

2.遵医嘱给予静脉补充营养.

3.准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。

O：11-18生化:白蛋白偏低.12-12患者生化指标基本正常,皮肤弹性良好,无水肿.

P9.功能性尿失禁——与神经肌肉障碍有关I：1.床上加用尿垫、中单，随湿随换。2.出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。3.建立排尿规律，定时夹管排尿,锻炼膀胱功能。

O：12-12:更换导尿管,仍小便失禁状态,肛周皮肤完整,无破损无感染。

P10.口腔粘膜异常——与免疫力低下/口腔护理不彻底有关

I：1.饭后每日常规口腔护理,至少两次.2.鼻饲予清淡易消化食物,少量多餐。3.遵医嘱使用局部抗生素(甲硝唑漱口液),保证口腔护理的棉球清洁无菌.

O：11-9~15患者出现口腔溃疡12-12患者口腔粘膜完整,舒适度高.

P11.语言沟通障碍——与运动性失语有关/气管切开术有关I：

1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。

2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。

3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。

4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。

5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。O：12-12出院前,患者能使用手势沟通.

P12.生活自理能力丧失——与偏瘫/体力不支、虚弱有关I：1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

5、卧床期间协助病人完成生活护理。O：12-12出院时,患者生活能力处于中度依赖.

P13.有管道滑脱的危险——与导管固定不稳/意识障碍/躁动有关

I：1、向患者及家属说明各管道的重要性,并告知和指导保护导管的方法,防止意外拉出导管。管道一旦滑脱,应及时汇报医生,采取相应的护理措施.2.患者躁动时,应适当的约束肢体.3.胃管及尿袋长短应适宜,妥善固定.翻身移动时,注意将固定带松开.

4.颈静脉置管的敷贴,注意由下向针眼方向撕开.O：住院期间,患者无导管滑脱情况。

14.P便秘——与食物中缺乏粗纤维/长期卧床有关I：1.增加病人食物中的纤维素含量，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜.2.根据病情，每天鼻饲注入2000∽3000ml。3.每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。4.必要时,遵医嘱使用开塞露或灌肠.

O：11-18﹑22/12-05﹑08分别使用开塞露,解出大便。12-12患者大便正常,无柏油样便.P15.疼痛——与拔除气管套管/深静脉置管有关I：

1、拔管时应准确、轻柔，以免给病人增加痛苦。

2、教会病人放松的技巧，学会转移注意力,及时做好安抚.3、根据疼痛的分值,必要时使用止痛药。O：12-05拔出气管套管,有轻度疼痛。12-12患者无疼痛症状。P16.知识缺乏——缺乏本病及相关知识I：1.评估患者及家属缺乏哪方面知识,给予解释或指导.

2.做好入院宣教及疾病药物作用等相关知识指导(注意大便的颜色,药物的不良反应).3.饮食指导:流质饮食:高蛋白高热量高维生素易消化的饮食3.患者血糖偏高,健康宣教饮食种类.

O：12-12患者家属了解相关知识，能复述主要注意事项，能积极配合护理及治疗。。P17.潜在并发症:上消化道出血I：

1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。

2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。

4、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。

5、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。6、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。O：11-10~11有消化道出血征象11-16症状好转,温凉流质饮食12-12无出血倾向.

P18.潜在并发症:下肢深静脉血栓的形成I

:1、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。2、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~15分钟。3、注意静脉输液的管理：避免下肢静脉注射，偏瘫患者避免患侧输液，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉多次穿刺。

O：12-12无深静脉血栓形成.P19.潜在并发症：脑疝——与颅内压增高有关I：1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。

2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。

3、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。

4、发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂，使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

5、在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。

6、呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。O：住院期间,有无脑疝的发生其他的护理诊断舒适的改变恐惧/抑郁自我形象紊乱吞咽障碍废用综合征对周围环境感知情况健康教育a)

环境：创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的修养。

b)

饮食指导：鼻饲流质:低盐低脂、高蛋白、高维生素饮食;戒烟酒；c)

日常活动：患肢肢体进行康复锻炼,做力所能及的自理生活.d)

心理指导

：保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力

。

e)

医疗护理措施的配合：教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼；提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查.涉及知识小链接动脉取栓术急诊预脑卒中快速识别-FAST快速识别-及时发现发病6h内可疑患者-接收120急救或卒中预警患者-通知卒中中心急诊值班医生点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗方法动脉取栓静脉溶栓动脉取栓术通过介入方式，使用特殊器械（Solitaire支架），将堵塞血管的栓子取出的一种手术方式，从而达到血管再通的治疗方式。

栓子取出取出的血栓

DSA显示术前血管情况取栓成功后血管情况血管消失术术后护理要点：点1、生命体征：术后严密观察患者生命体征、意识、瞳孔及四肢肌力情况，发现异常及时汇报。术前有肾功能异常的还需检测24h尿量。2、患肢护理：术后取平卧位，患肢平放或稍低，制动24h，密切观察患肢的血运，重点是皮肤温度、颜色，肢体的疼痛及足背动脉搏动情况，防止再次栓塞。3、用药护理：术后应用抗凝药物，防止血栓再次形成。主要不良反应是出血。用药期间严密观察切口有无出血或血肿，全身皮肤有无出血点、口腔粘膜有无瘀斑、大便颜色变化。