关于血压测量的一些问题

关于血压测量的一些问题

自2005年新年伊始，美国心脏病协会（aha）发布了新版本的“人和实验动物血压测量”。该建议再次肯定了水银柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金指标”。袖带听诊法已有100年的临床应用经验,是所有临床科室重要的测量之一,然而建议明确指出:血压测量是执行得“最不准确”的测量之一。“最不准确”的原因,既有袖带听诊方法学本身的缺陷,也有测量者、被测量者和仪器等方面的因素。综观临床和保健实践,血压测量的现状不如人意。相当多的仪器带病上岗,相当多的测压者不按规程行事,造成血压测量失真,导致错误的诊断和错误的治疗(治疗过度和治疗不足)。因此,应当高度重视血压测量这一看似容易、而实际上并不简单的操作。为此,AHA再次规范了血压的测定。新建议中一些内容和要求,对许多临床工作者来说比较陌生,因此,了解建议的主要内容很有必要。1异形控制大鼠血压的最佳规格血压测量袖带中裹用的气囊大小,如与测量肢体的粗细不匹配,可明显影响血压测值。许多研究证实,使用袖带过小导致血压测值高于血管内压力。最为明显的例子是成人下肢收缩压(SBP)测值比上肢高20～40mmHg的现象,实际上就是普通袖带的气囊过窄过短,会造成的测值过高的假象,而上下肢动脉内的压力并无如此明显的差别。在同样的血管内压时,间接法测得的血压值与肢体周径呈正相关,而与袖带气囊的宽度、长度呈负相关。选用窄而短的袖带气囊,就需要较高的气囊压力才能阻断动脉血流,结果测得的血压就较高;反之,用宽而长的袖带气囊测得的血压值就较低。要获得可靠的血压测值,应当合理地选择袖带。JNC7也明确要求袖带气囊至少覆盖80%上臂周径,因此要求依据上臂的粗细选择适当规格的袖带,然而AHA指出,在临床实际应用中最常见的错误就是袖带使用错误(mis-cuffing),84%为所用的袖带过小。这种错误在我国同样常见,事实上我国绝大多数医院及流行病学调查时都普遍使用单一规格的标准袖带(12×24cm)。我们测量过南昌地区2020名成人的上臂围(鹰嘴和肩峰的中点)在20～36cm之间,如以气囊覆盖80%上臂周径为准,标准袖带只适合于臂围小于28cm的人,大约50%的人袖带过小。该组人群中,臂围与SBP和舒张压(DBP)均呈正相关,提示臂围过大可以导致血压测值高估。由于使用固定规格的袖带,在上臂粗壮的人群血压测值的“高估”现象,可能在一定程度上“夸大”了肥胖者的高血压发病率,其中很可能存在“肥胖性假性高血压”患者。在美国常用的袖带型号有:小成人型(smalladult,宽长为12、22cm)、成人型(adult,16、30cm)、大成人型(largeadult,16、36cm)和成人腿型(adultthigh,16、42cm)袖带。AHA推荐,袖带气囊的长度应当包绕臂围的80%、而宽度至少为臂围的40%(两者的比例为2∶1)。上述4种袖带分别适用于上臂围为22～26cm、27～34cm、35～44cm、45～52cm的人。气囊宽度也对血压测值有一定的影响,有研究认为,气囊宽度为臂围的46%时SBP测值与血管内SBP相差最小。但如采用这一标准,袖带气囊宽度要求20～24cm,目前尚无如此规格的袖带可寻。儿童的血压测值与所用袖带规格的关系更为明显。新建议指出气囊的宽度不应小于臂围的40%。新生儿到小婴儿(newborn-prematureinfants)使用4×8cm的袖带,婴儿用6×12cm的袖带;少年(olderchildren)用9×18cm的袖带,此后可以使用成人袖带,如此袖带的气囊能包绕上臂的80%～100%。虽然,至今尚无公认的“最合适袖带”的标准。但是,应当认识到为血压计配备多种规格的袖带的紧迫性,以尽量减少袖带规格不当带来的血压测值误差。另外,AHA指出血压测量时应当将气囊的中部放在肱动脉之上。因此,要求厂家在袖带上做出气囊中线的标志。2血压分布的变化血压测量时听到的声音,源于血管内的紊乱血流,以及血管壁的振动。尽管Kororkoff5期法本身存在一些不足之处,但建议仍采用这一方法:以第1期音来确定SBP,以声音消失时的第5期音来确定DBP。然而,依第1音确定的SBP往往低于肱动脉内的SBP,而第5期音确定的DBP则高于肱动脉内的DBP。总体上听诊法SBP测定的准确性好于DBP。然而,有的患者听诊血压与血管内压相差可达25mmHg。休克患者听诊血压与血管内压相差也较大。然而在一些患者气囊完全排空、水银柱到0位时仍能听到搏动声,例如动静脉瘘、主动脉关闭不全、妊娠等。此时DBP可用音调突然变沉闷的Kororkoff第4期音来确定。在一些老年人,听到第1音后,可以在相当一段时间内听不到音响,称为无音间歇(auscultatorygap)。这些人的脉压差往往较大,这一现象提示靶器官损害。如在测压前让患者举高上臂30s,再测量血压时无音间歇可以消失或时间缩短。3高血压的机械压力建议指出,血压测定时至少应测量2次,间隔1min,如测值相差<5mmHg,以平均值为准。否则应当再测量1～2次,取多次测量的平均值为准。要求多次测量的缘故是单靠1次血压测定容易产生诊断错误。我们在21℃室温、使用同一仪器、认真遵照操作规程的情况下,为2020名社区成人连续测定3次血压(间隔2min),证实3次血压测值之间存在相当大的差异。半数受试者的首次测值最高,第2次或第3次测值最高者各占15%左右;SBP差异>5mmHg者占65%,其中>10mmHg达20%,少数人相差高达40～50mmHg。3次DBP差异>5mmHg者占33%,>10mmHg者占2.4%。首次血压测值更高的原因可能与患者的情绪紧张、脱衣活动、袖带刺激(尤其是寒冷天气)等因素有关。国内学者也分析过3次血压测值对高血压诊断的影响。总体上SBP或DBP的均值都随测量次数增加而降低,因此,在第1次测量时高血压一级的患病率、单纯收缩期高血压的患病率高于第2次和第3次,但高血压二级和三级相差不大。可见,单纯依靠1次测压结果可能导致诊断误差,尤其是中老年女性,因为她们的3次血压测值差异更大。在心律失常,尤其是严重心律不齐、例如心房颤动时,由于每搏输出量不同、每搏的血压也随之不一,此时血压测量值的误差更大。虽然没有明确规定此时测量的次数,但多次测定的平均值更准确反映真正的血压水平。4两侧下肢血压的比较上臂是标准的测压部位。测量时应当完全裸露上臂,不应上卷衣袖,以免紧缩动脉。上臂应当有支托,如由患者平伸,等于让患者做等长运动,血压会升高。要求第1次测压时测量两上肢,以识别主动脉缩窄和上臂动脉狭窄。当上肢血压增高时,应当测定下肢血压,如果测得的SBP比上肢的SBP低10mmHg,应当考虑主动脉缩窄存在。通常情况下,两侧上肢的血压无明显的差异。1份在400人的使用振荡法仪器(oscillometricdevices)的血压研究表明,两侧血压相差>10mmHg者占20%。如两侧上肢的血压存在持续的差异,则应以血压高的一侧为准,以后应当使用该侧上臂测压。乳腺切除术,除非有明显的淋巴水肿(lymphedema),两侧上肢均可使用。在上臂过于粗壮的肥胖者,没有合适的袖带选用时,可将袖带置于前臂上部,听诊桡动脉搏动测压。此时应当特别注意前臂的位置,如手的位置太低,可以使血压读数增高10mmHg。国内学者在107例患者中证实了测量踝部血压是可行的。将袖带绑于小腿下端、监听足背动脉血压,95%的患者可以测得踝部血压。结果表明,踝部血压与主动脉内血压显著正相关,但SBP高6mmHg,DBP高10mmHg;踝部血压也与肱动脉血压显著正相关,但SBP和DBP分别比肱动脉高10和5mmHg。然而,高血压组踝部DBP与主动脉内DBP相关性差,提示高血压导致的动脉壁弹性减退对舒张压影响较大。该部位的血压测量在上肢动脉闭塞时可供替代使用。腕部和手指测压的结果往往不可靠。5高血压的诊断结果1.放气速度:通常要求放气速度以每秒水银柱下降2mmHg。如放气速度过快,可以低估SBP,但高估DBP,严重心动过缓(40～50次/min)时误差更大,此时放气速度要更慢,以每一心搏下降2mmHg为宜。2.体位与体位性低血压:普遍认为,坐位的DBP比卧位高5mmHg,但体位对SBP的影响程度尚无一致看法。有研究表明当上臂位置与右房水平一致时,立位的SBP比卧位要低8mmHg。如站立、或卧床病人头抬高60°3min后,SBP下降>20mmHg,DBP下降>10mmHg,无论出现症状与否,均可诊断为体位性低血压。3.身体姿势:除体位外,背和腿的位置对血压测值也有影响。文献指出,有靠背坐位时的DBP比无靠背时低6mmHg;一条腿架在另一条腿上时SBP要比双脚落地时高2～8mmHg。4.假性高血压:假性高血压是指袖带测压法血压增高而血管内压不高的现象。原因在于肌性动脉壁的硬化、钙化,当血管僵硬时需要更大的气囊压力才能将血管完全压迫、阻断血流,因而导致血压读数高于血管内压。假性高血压多见于老年,糖尿病,肾功能衰竭患者。既往建议依据Osler征存在与否来判断假性高血压。Osler征是在气囊充气已经阻断血流后仍能触及肱动脉或桡动脉。该征阳性提示血管僵硬。SHEP研究的3387例59岁以上患者中,7.2%的人Osler征阳性,多为高血压或有脑卒中史的男性。然而,Osler征阳性诊断假性高血压的价值仍有争议,1份研究表明住院的无假性高血压的患者中1/3存在Osler征。对有假性高血压怀疑的患者,最好进行血管内测压。5.白大衣效应:AHA指出,家庭自测血压对诊断白大衣高血压和确定白大衣效应具有重要的临床意义。白大衣效应的程度可以用诊室血压与白天动态血压的差值来表示。如用自动血压测量装置,这个差值更小。白大衣效应见于多数高血压患者,尤其老年患者。但也见于儿童、青少年。6.医师和护士血压测值的差别:一些研究表明,医师和护士血压测值存在差异。护士的SBP/DBP测值比医师平均要低6.3/7.9mmHg。因为使用双头听诊器同步测压时,医护两者的测值无明显变化,表明误差的产生不是由于医护血压测量技术的差别,而与患者面临医生和护士时的精神紧张程度不同有关。值得注意的是,护士的血压测值更接近患者白天的血压平均值。6血压的测量和测量依据AHA的新建议、JNC7和我国的相关血压测量规定,可以归纳出以下要点:受试者在测压前15min未吸烟、饮茶及咖啡类饮料,排空膀胱;在温暖的室内安静休息5～10min;受试者应坐靠背椅,双脚平放落地,肌肉尽量放松;选择合适的袖带,气囊长度至少应包绕上臂的80%以上;将排空的袖带均匀缠于应当完全裸露上臂,使上臂处于右心房水平(坐位:胸骨的中