2013肝瘟（慢性乙型肝炎）诊疗方案

肝瘟（慢性乙型肝炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T16751.1-1997）和《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。2．西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（二）证候诊断：1．湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。2．肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷，腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。3．肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄。脉弦。4．肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。5．脾肾阳虚证：食少便溏或五更泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。6．瘀血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1．湿热蕴结证治法：清热利湿。推荐方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈30g、栀子12g、制大黄9g、滑石15g、黄芩12g、虎杖12g、射干12g、连翘12g等。口干口苦便秘者加生大黄10g、金钱草30g等以清热泻火；脘腹胀甚加陈皮10g、枳壳10g等以疏利气机；胁痛甚加郁金12g、元胡15g等以疏肝化瘀止痛；阴黄者湿重于热者加茵陈五苓散。2．肝郁气滞证治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡12g、香附12g、枳壳12g、陈皮12g、白芍12g、苏梗15g、八月札20g等。脾虚甚者加用茯苓15g、白术15g等以健脾益气；兼有血瘀者加桃仁10g、红花10g等以活血化瘀；肝气横逆腹胀腹泻者加茯苓15g、白术15g、藿香15g等健脾理气、除湿和中；症见口苦、舌红、苔黄者加栀子10g、龙胆草15-30g等以清泄肝经之热。3．肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。推荐方药：逍遥散加减。柴胡12g、当归12g、白芍12g、白术15g、茯苓15g、薄荷12g、山楂15g、甘草6g等。气滞甚者加郁金12g、元胡15g、川楝子6g等以疏肝理气；兼有血瘀者加桃仁10g、红花10g等以活血化瘀；恶心呕吐者加生姜3片、姜半夏10、竹茹10g等以和胃降逆止呕；气郁化火，症见口苦、舌红、苔黄者加栀子10g、龙胆草15-30g等以清泄肝经之热。逍遥丸，每次8粒，一日2次，口服。4．肝肾阴虚证治法：滋补肝肾。推荐方药：一贯煎加减。北沙参12g、麦冬12g、生地12g、枸杞子12g、玄参12g等。纳差者加焦三仙各15g、鸡内金20g等以和胃健脾；大便干结者加火麻仁15g、郁李仁15g等以润肠通便；五心烦热者加丹皮15g、地骨皮20g等以清虚热。生脉注射液，每次50ml加入0.9%生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液250ml，静滴，每日1次。六味地黄丸或杞菊地黄丸，每次8粒，一日2次，口服。5．脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参15g、白术15g、制附子9g、炙桂枝12g、菟丝子12g，肉苁蓉12g、干姜12g等。6．瘀血阻络证治法：活血通络。、、、、、、兼气滞者加木香10g、香附10-30g等以疏肝理气；兼湿热者加车前子30g，金钱草30g等以清热利湿；瘀血严重者加三棱10-15g、莪术10-15g等以活血祛瘀、散结止痛。丹参注射液，每次20-40ml加5％葡萄糖注射液250ml，静滴。川芎嗪注射液，每次160mg加5％葡萄糖注射液250ml，静滴。大黄蛰虫丸，每次3g，3次/日，口服。（二）中成药清热利湿解毒类：茵栀黄制剂等。疏肝解郁健脾类：逍遥丸，丹芩逍遥合剂、甘草酸制剂等。活血化瘀类：鳖甲煎丸，大黄蛰虫丸等。（三）特色疗法1外治法：根据我科杨建民主任医师活血退黄理论，使用当归、乳香、没药、红花、桃仁等研细末，用黄酒调成粥状，装布袋敷于肝区，用神灯照射，2周一疗程，对于右胁隐痛不适者效果良好。2、针刺疗法：实证：取穴期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲。以足厥阴肝经、足少阳胆经为主。针用泻法。呕恶者，加中脘。瘀血内停、痛有定处者，加膈俞、血海。湿热重、口苦及恶心者，加内关、中脘。虚证：取穴肝俞、肾俞、期门、行间、足三里、三阴交。以足厥阴肝经穴、背俞穴为主。针用补泻兼施。3、艾灸疗法：根据我科杨建民主任医师实脾理论：神疲乏力者，加灸脾俞、胃俞。神疲畏寒甚者，加灸关元、命门。小便不利者，加灸水道、关元、阴陵泉。白细胞减少者，加肝俞、脾俞、肾俞、胃俞。4、中药足浴加穴位按摩：中药足浴：对于肝病的脾肾气虚及脾肾阳虚引起的畏寒肢冷、腰膝酸软冷痛者主要药物组成：艾叶50g、丹参30g、益母草50g。对于睡眠不佳者药物组成：磁石60克、菊花20克、黄芩15克、夜交藤30克穴位按摩治疗肝炎：足浴后下肢屈曲外展、拇指伸直，其余四指紧握踝部助力，拇指指腹于内踝上2寸之“肝炎穴”处进行圆形揉动，以疏通经络，补虚泻实，行气止痛。（5）采用自制剂：根据我科杨建民主任医师活血退黄理论制成的退黄胶囊：适用于肝瘟黄疸者，用法：4粒日3次口服。、（一）评价标准1．中医证候疗效显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。2．肝功能疗效评价标准（3个月疗程）显效：ALT、AST、总胆红素降低80％，停药3个月ALT反跳＜50%。有效：ALT、AST、总胆红素降低50％，停药3个月ALT反跳＜80%。无效：ALT、AST、总胆红素无变化。（二）评价方法1．中医证候疗效：每2周评价一次，采用尼莫地平法积分减少（%）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%2．肝功能疗效：治疗前后检查一次。2013肝瘟疗效评价、难点分析一、根据国家中医药管理局《22专业105个病种诊疗方案》制定了诊疗方案，并对该方案进行了全科培训，在充分了解和掌握的基础上严格按照诊疗方案实施临床诊断，治疗；在临床实践过程中不断总结疗效，积累经验。2012年度共收治肝瘟患者198例，根据评价标准痊愈15例、显效46例、有效117例、无效20例，总有效率92.8%。患者胁肋胀满，脘腹胀闷的症状明显好转。根据中医症候疗效评价标准，2012年用此方案治疗肝瘟患者例，疗效总结如下治疗前后疾病疗效判定表疗效人数痊愈显效有效无效总有效率显效率例31%治疗前后肝瘟主要中医临床症状的疗效评价表疗效症状痊愈显效有效无效总有效率显效率胁肋胀39.6%腹胀便溏19521072090%36%神疲乏35%纳差19521062189%31%肝瘟治疗难点：黄疸消退慢，且易反复。分析：肝病日久，湿热之邪深入脏腑，而正气亏虚不能祛邪外出，缠绵难愈。在临床诊疗过程中我们应用清热利湿解毒，活血化瘀等治疗方法，并结合我科自制剂退黄胶囊，中医特色疗法使疗效较前明显好转，但是我们治疗过程中仍发现部分患者黄疸消退缓慢，且易反复发作。解决措施：（1）继续采用杨建民主任医师“活血退黄”的学术思想并结合清热解毒利湿药物治疗的原则。加用赤芍、丹参、葛根等活血化瘀及田基黄、鸡骨草、叶下珠等清热利湿解毒的药物。（2）继续应用退黄胶囊提高中药治疗的依从性。（3）继续采用中药足浴、穴位按摩、外治法、以及饮食指导，最大限度的增加中医治疗的途径，减轻患者的痛苦。（4）水湿痰饮均是体内水液代谢异常的病理产物，他们之间可相互转化，相互影响，湿邪最易酿痰，痰阻血络则黄疸胶固难化，因此配伍化痰药能加速黄疸的消退，加用川贝、瓜蒌、莱菔子。2013肝瘟诊疗方案优化说明优势病种名称肝瘟（慢性乙型肝炎）制定部门肝病科优化时间2013年1月中医诊疗方案的制定参照国家中医药管理局《22专业105个病种诊疗方案》结合我科老中医学术思想临床经验及在临床实践中遇到的问题，对2012年肝瘟诊疗方案进行优化修订方案优化内容继续采用杨建民主任医师“活血退黄”的学术思