盆腔炎(盆腔炎)诊疗方案

盆腔炎(盆腔炎)诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔炎慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。2.西医诊断标准：参照《临床诊断指南》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版)、《妇产科学》(第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。(2)体征：子宫常后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，可有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限(粘连固定)或压痛；一侧附件区压痛。(3)实验室检查①妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。②血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，血沉加快。③阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。④宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。(二)症候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社2002年)(1)湿热瘀结证主证：①下腹胀痛或刺激痛，痛处固定；②腰骶胀痛；③带下量多，色黄质稠或气臭。次证：①经期腹痛加重；②经期延长或月经量多；③口腻或纳呆；④小便黄；⑤大便溏而不爽或大便干结。舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辩证为本证。(2)气滞血瘀证主症：①下腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁；③带下量多，色黄或白质稠。次证；①月经先后不定，量多或少；②经色紫暗有块或排出不畅；③经前乳房胀痛；④情志不畅则腹痛加重；⑤脘腹胀满。舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辩证为本证。(3)寒湿瘀滞证主症：①下腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛；③带下量多，色白质稀。次症：①形寒肢冷；②经期腹痛加重，得温则减；③月经量少或月经错后；④经色紫暗或夹血块；⑤大便溏泄。舌脉：舌质暗红或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辩证为本证。(4)肾虚血瘀证主症：①下腹绵绵作痛或刺痛；②腰骶酸痛；③带下量多，色白质清稀。次症：①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；②头晕耳鸣；③经量多或少；④经血黯淡或夹块；⑤夜尿频多。舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辩证为本证。(5)气虚血瘀证主症：①下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；②痛连腰骶，经行加重：③带下量多，色白质稀。次症：①经期延长或月经量多；②经血淡黯或夹块；③精神萎靡；④体倦乏力；⑤食少纳呆。舌脉：舌淡黯，或有瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩无力。以上主症具备2项或以上，次症2项以上，结合舌脉，即可辨证为本证。二.治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.湿热瘀结证治法：清热除湿，化瘀止痛。推荐方药：银蒲四逆散《伤寒论》四妙散《成方便读》失笑散《素问病机气宜保命集》加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。银甲丸《王渭川妇科经验选》。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉(冲服)、砂仁、蛇床子。中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。2.气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。推荐方药：膈下逐瘀汤《医林改错》。五灵脂、当归、川穹、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。血府逐瘀汤《医林改错》。桃仁、红花、当归、生地、川穹、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。3.寒湿瘀滞证治法：祛寒除湿，化瘀止痛。推荐方药：少腹逐瘀汤《医林改错》合桂林茯苓丸《金匮要略》。小茴香、干姜、延胡索、当归、川穹、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。暖宫定痛汤《刘奉五妇科经验》。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。中成药：桂枝茯苓胶囊等。4.肾虚血瘀证治法:补肾活血，化瘀止痛。推荐方药：①杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川穹。②宽带汤《辩证录》加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川穹、川续断。中成药：妇宝颗粒(冲剂)等。5.气虚血瘀证治法：益气健脾，化瘀止痛。推荐方药：①理冲汤《医学衷中参西录》加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川穹、当归、丹参、广木香。②举元煎《景岳全书》合失笑《素问病机气宜保命集》加减。党参、黄芪、白术、升麻、灸甘草、生蒲黄、五灵脂、川穹、当归、丹参、莪术、香附。中成药：丹黄祛斑片(胶囊)等。(二)外治法1.直肠给药(1)中医灌肠或直肠滴注推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠灌注仪灌肠。(2)直肠纳药康复消炎栓等。2.中药外敷：下腹或腰骶部。(1)中药封包外敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术白芷、三棱、细辛。随证加减。(2)中药药渣外敷：辩证口服中药两煎后药渣外敷。(3)中药研粉调敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、细辛。随证加减。(4)中药穴位敷贴：推荐方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。3.中药离子导入推荐方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川穹。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治疗。4.中药熏蒸治疗推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。5．热水坐浴:一般用中药坐浴；羌活30g,独活30g,红花20g,桃仁20g,陈皮15g,车前草15g；水温约为40℃，每日1次，每次10-20分钟，5一10次为l疗程。(三)灸法根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸治疗。(四)物理治疗根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。（五）专科特色：温和灸:将艾条点燃后悬置在关元、中极、带脉、天枢、气海穴上进行温熨，距皮肤约2-3cm，每处灸10-15分钟，至皮肤出现红晕为度。三、难点分析及解决思路治疗难点：西医对本病的治疗以抗生素为主，除此之外目前尚无特效疗法，以控制病情易复发；临床分型以湿热瘀结证最常见，湿邪易阻滞气机，易挟杂热邪致病；且湿性粘滞，使病程迁延难愈。以上均导致盆腔炎的治疗存在一定的难度。解决思路：使用中医特色疗法温和灸:将艾条点燃后悬置在关元、中极、带脉、天枢、气海穴上进行温熨,借灸火的热力达到调和阴阳、补益气血、疏通经络之功。四、疗效评价(一)评价标准1、主要指标疗效标准缓解盆腔疼痛疗效临床痊愈：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛消失。显效：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。有效：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。无效：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛无减轻或有加重。2、次要指标疗效标准：(1)中医证候疗效标准中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。证候疗效数=治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分和×100％痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少≥95％。显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少≥70％，<95％。有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少≥30％，<70％。无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少<30％。(2)局部体征疗效标准临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少≥95％。显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少≥70％，<95％。有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少≥30％，<70％。无效：治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少<30％。(二)评价方法参照《中药新药临床研究指导原则>>(2002年版)“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征情况进行评价。①进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。②结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征疗效。（三）分级量化标准1、症状分级量化标准（1）湿热瘀结证：

湿热瘀结证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时止下腹明显胀痛或刺痛，频繁发作下腹胀痛或刺痛持续，影响工作和生活腰骶胀痛无腰骶胀痛腰骶胀痛腰骶胀痛明显腰骶胀痛，较难忍受带下量多色黄质稠或气臭0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/2～1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色微黄，质微稠或偶有臭味带下色黄，质稠或有腥臭带下色黄如脓，质稠，或有秽臭次症有（2分）无（0分）经期腹痛加重有无经期延长或月经量多有无口腻或纳呆有无小便黄有无大便溏而不爽或干结有无舌象舌质红或暗红，或边尖瘀点或苔黄厚腻，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦滑或弦数，记（+）。脉平，记（-）（2）气滞血瘀证：气滞血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹胀痛或刺痛无下腹胀痛或刺痛下腹轻微胀痛或刺痛，时作时止下腹明显胀痛或刺痛，频繁发作下腹胀痛或刺痛持续，影响工作和生活情志抑郁或烦躁无情志抑郁或烦躁情志抑郁或烦躁情志抑郁明显或烦躁易怒情志抑郁或烦躁易怒，影响工作和生活带下量多，色黄或白质稠0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/2～1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下质稠色白带下质稠色黄白相兼带下质稠色黄次症有（2分）无（0分）月经不调有无经色暗红有块或排出不畅有无经前乳房胀痛有无情志不畅则腹痛加重有无脘腹胀满有无舌象舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉弦，记（+）。脉平，记（-）（3）寒湿淤滞证：寒湿瘀滞证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹冷痛或刺痛无下腹冷痛或刺痛下腹轻微冷痛，或刺痛，时作时止下腹明显冷痛或刺痛，频繁发作下腹冷痛或刺痛持续影响工作和生活腰骶冷痛无腰骶冷痛腰骶冷感不适腰骶冷痛腰骶冷痛，较难忍受带下量多，色白0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/2～1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀次症有（2分）无（0分）形寒肢冷有无经期腹痛加重，得温则减有无月经量少或月经错后有无经色紫黯或夹块有无大便溏泄有无舌象舌质黯或有瘀点，苔白腻，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉沉迟或沉涩，记（+）。脉平，记（-）（4）肾虚血淤证：肾虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹绵绵作痛或刺痛无下腹绵绵作痛或刺痛下腹绵绵作痛或刺痛，时作时止下腹绵绵作痛或刺痛，频繁发作下腹绵绵作痛或刺痛持续，影响工作和生活腰骶酸痛无腰骶酸痛腰骶酸胀不适腰骶酸胀疼痛腰骶酸痛，较难忍受带下量多，色白质稀0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/2～1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀带下色白，质清稀如水次症有（2分）无（0分）遇劳累下腹痛或腰骶酸痛加重有无头晕耳鸣有无经量多或少有无经色黯淡或夹块有无夜尿频多有无舌象舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，记（+）。舌质正常，记（-）脉象脉沉涩，记（+）。脉平，记（-）（5）气虚血淤证：气虚血瘀证症状轻重分级表主症0分2分4分6分下腹疼痛或坠痛，缠绵日久无下腹疼痛或坠痛下腹疼痛或坠痛，时作时止下腹疼痛或坠痛，缠绵日久，频繁发作下腹疼痛或坠痛，缠绵日久，影响工作和生活痛连腰骶，经行或劳累后加重无腰骶疼痛腰骶疼痛不适腰骶疼痛，经行或劳累后加重腰骶疼痛，经行或劳累后明显加重带下量多，色白质稀0分1分2分3分带下量正常带下量较平时增加1/2以内带下量较平时增加1/2～1倍带下量较平时增加1倍以上，需用护垫0分1分2分3分带下色、质正常带下色白，质稀带下色白，质清稀带