胫腓骨骨折中医诊疗方案

2013年胫腓骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：胫腓骨骨折参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断标准（1995）》（ZY/T001.9-94）

（1）有外伤史。（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。2、西医诊断：胫腓骨骨折参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。（3）X线检查，了解骨折类型。（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。（二）证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、治疗方案（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。（二）外固定1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。2、夹板固定：复位后稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而旋转相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。（三）闭合穿针内固定1、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。2、闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。（四）闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。必要时可予以切开复位内固定方法。（五）辩证治疗1、血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。方药：活血止痛汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍，乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。肿胀明显加用大黄，或加量桃仁红花血竭当归等。疼痛明显者加用延胡索，川穹或加量乳香没药等。可配用消食导滞之药：山楂等外敷消肿定痛膏（本院自制）山楂500g续断30g丁香30g白胡椒30g乳香30g没药30g栀子30g冰片9g碾磨细粉白酒调成糊状外敷，伤口及周围禁用。中成药：伤痛宁片等。自制剂：活血止痛散：当归400g三七80g冰片20g土鳖虫200g段自然铜120g研末装胶囊每粒0.25g一次6粒一日2次。忌烟酒及生冷辛辣。瘀血凝滞证：治法：活血和营，接骨续筋。方药：接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。中成药：续筋接骨片等。肝肾不足证：治法：补益肝肾，调养气血。一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。取穴主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉。针法均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。外洗方：伸筋草30g透骨草30g乳香20g没药20g昆布30g木瓜20g牛膝20g川穹20g防风20g五加皮20g苏木20g海藻30g桂枝20g。加减。水煎后外洗患处及关节，一日一剂，早晚用，避免过热以免烫伤。有伤口禁用。针灸治疗（在纯艾中加入乳香、没药、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸20分钟，早期用泻法，中后期用补法。余穴均针刺，采用指切押刺进针法，于夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中后期用补法。腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。予以穴位贴敷：生姜捣烂帖服脐中穴。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。其他治疗1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。本院特点：从原有基础上进一步改进治疗。早期配合外敷中药（自制）。后期加用外洗中药，内服经验方。指导系统功能锻炼。对于耳穴埋子止痛，穴位贴敷治疗便秘。（八）练功疗法整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。护理调摄1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。8、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。疗效评价骨折患者不同于其他病情，住院期间多为早期治疗，以肿胀疼痛畸形为主要症型。以远期骨折痊愈情况评价，需做长期随访，因治疗环境原因，我们对随访治疗无法做到全面系统到位，虽有部分患者随防统计，但大部分患者无法做到，成功率低且无法系统统计。所以统计时基本以统计本病住院患者三大症状的治疗情况来判断诊治情况，作为我科治疗的疗效评价标准。暂不运用上述评定标准。疗效症状痊愈显效有效无效畸形X线：骨折对位对线好。X线：骨折对位对线可，成角<10°X线：骨折对位对线尚可，成角<20°略有移位但不影响功能X线：骨折对位对线差，成角>20°有移位且影响功能肿胀肿胀已基本消失，无凹陷性水肿较健肢有肿胀但皮肤弹性可，无胀感肿胀，但较前有减轻，有胀感较受伤时无明显改变或略有减轻，胀感明显疼痛疼痛基本消失无触痛仍有触痛但自觉无疼痛，疼痛明显但可耐受疼痛明显，冷汗淋漓。中医治疗难点及因对措施难点1患肢肿胀，疼痛，较早解决肿胀，疼痛是关键。2后期患肢功能锻炼是关键，患者怕痛，不重视致功能锻炼效果差。中医解决措施为了进一步发挥中医药在治疗胫腓骨骨折中的作用，并使得疗效优势得到认可与保持，本科在原有治疗基础之上提出并实施了以下举措：1根据病情予以中药治疗，在应用原有中医药治疗基础之上，加用消肿止痛中药，加用活血祛瘀中药消肿祛瘀。2加用我院自制剂活血止痛散加减，患肢外敷中药，消肿定痛膏。以利消肿止痛。3配合中医特色疗法：中医手法按摩及练功，促进功能锻炼。配合中药外洗方剂。2010年胫腓骨骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：胫腓骨骨折参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断标准（1995）》（ZY/T001.9-94）

（1）有外伤史。（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。2、西医诊断：胫腓骨骨折参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。（3）X线检查，了解骨折类型。（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。（二）证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。2、瘀、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、治疗方案血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。（二）外固定1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。2、夹板固定：复位后稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而旋转相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。（三）闭合穿针内固定1、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。2、闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。（四）闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。（五）辩证治疗血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。方药：活血止痛汤加减。桃仁、红花、赤芍，乳香、没药、当归、牛膝等。中成药：伤痛宁片，愈伤灵胶囊等。（六）其他治疗1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。（七）练功疗法整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。(八)护理调摄1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。8、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。股骨颈骨折疗效评价、总结、难点分析及优化总结（2010年）疗效评价（一）评价标准显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩小，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°—10°，膝关节活动受限在30°—45°以内。踝关节屈伸受限在10°—15°以内。无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活动受限在45°以上。踝关节屈伸受限在15°以上，伤肢不能负重。评价方法胫骨骨折疗效评定系统（Edwards）内容好可差疼痛工作能力行运动能力膝关节活动踝关节活动足活动下肢肿胀效果差包括：截肢伴有多发窦道的骨髓炎假关节很少或没有正常无正常稳定，能完全伸直屈曲角度丧失<200背伸角度丧失<100跖屈角度丧失<100旋前和旋后减少轻微，只在活动后有轻度=困难或不能做重剧烈活动时或后轻度能力下降稳定，能完全伸直屈曲角度至少达到900背伸角度>900跖屈角度丧失<300中度减少轻微严重明显下降，只能做体力劳动较轻的坐位工作持续只能短途行走不能完全伸直屈曲角度小于900背伸角度<900跖屈角度丧失<300重度减少，小于25%持续骨折患者不同于其他病情，住院期间多为早期治疗，以肿胀疼痛畸形为主要症型。以远期骨折痊愈情况评价，需做长期随访，因治疗环境原因，我们对随访治疗无法做到全面系统到位，虽有部分患者随防统计，但大部分患者无法做到，成功率低且无法系统统计。所以统计时基本以统计本病住院患者三大症状的治疗情况来判断诊治情况，作为我科治疗的疗效评价标准。暂不运用上述评定标准。疗效症状痊愈显效有效无效畸形X线：骨折对位对线好。X线：骨折对位对线可，成角<10°X线：骨折对位对线尚可，成角<20°略有移位但不影响功能X线：骨折对位对线差，成角>20°有移位且影响功能肿胀肿胀已基本消失，无凹陷性水肿较健肢有肿胀但皮肤弹性可，无胀感肿胀，但较前有减轻，有胀感较受伤时无明显改变或略有减轻，胀感明显疼痛疼痛基本消失无触痛仍有触痛但自觉无疼痛，疼痛明显但可耐受疼痛明显，冷汗淋漓。对该方案进行了全科培训，在充分了解和掌握的基础上严格按照诊疗方案实施临床诊断，治疗；在临床实践过程中不断总结疗效，积累经验。2010年度共收治股骨颈骨折患者52例，治疗中出现畸形肿胀疼痛等症状，均有不同程度改善。根据中医症候疗效评价标准，2010年用此方案治疗该病患者例，疗效总结如下：治疗前后疾病疗效判定表疗效人数痊愈显效有效无效总有效率显效率例数101720590.4%51.9%治疗后主要中医临床症状的疗效评价表疗效症状痊愈显效有效无效总有效率显效率畸形25175590.4%80.8%肿胀102020296.2%57.7%疼痛82515492.3%63.5%治疗难点及解决措施难点1早期复位满意度：对不稳定骨折，粉碎骨折闭合复位效果欠理想，或复位成功后维持复位不理想。2患肢肿胀明显，消肿是关键。中医解决措施为了进一步发挥中医药在治疗胫腓骨骨折中的作用，并使得疗效优势得到认可与保持，本科在原有治疗基础之上提出并实施了以下举措：1、非手术治疗方案1）骨折闭合复位骨牵引，配合中药内外服治疗。2）骨折稳定或无移位骨折，消肿后予以夹板或石膏夹固定。2闭合手术方案闭合复位单纯钢针内固定，闭合复位空心钉内固定，配合中药内服。3、开放手术整复、内固定术：适用于粉碎性骨折无法闭合复位患者。4、根据病情予以中药治疗，在应用原有中医药治疗基础之上，加用消肿止痛中药，加用活血祛瘀中药消肿祛瘀，并预防下肢静脉血栓形成。不仅补充了治疗方法的不足之处，减少并发症。5配合中医特色疗法：中医手法按摩及练功，促进功能锻炼。治疗方案评估：1医生对本病已有初步认识，治疗已有成效。临床医生对本病的认识加深，同病异治理念已经形成，改变了原有一方通治本病的作法，对于其他兼杂疾病的认识尚待提高。中药治疗取到了一定的疗效，使用中药治疗的患者病情转归均较好。2中药推广难患者多喜欢以西药治标，服用方便，但却不了解其副作用大，对肝肾损害大等情况。认为中药不方便，口感差。3患者早期用中药治疗，有利减轻痛苦，缩短早期治疗时间。有利早期固定。4中期治疗有待进一步完善。优化措施：一、从整体观念出发，治疗骨折疾病的同时，积极排除和诊治与骨折兼杂的其他外伤性疾病，做到全面治疗，防止漏诊。二、重视检查检验的作用，为治疗疾病提供辅助参考。三、尊重患者对中、西医治疗的选择，但要向患者讲明西医治疗的局限性及副作用，讲清中药在骨折消肿止痛及促进骨折愈合方面的不可替代性的作用。四、多与患者进行沟通与联系，及时掌握出院后患者病情的康复情况并指导其功能锻炼。五治疗方面见表格2011诊疗方案优化说明优势病种名称胫腓骨骨折制定部门外一科优化时间2010年12月中医诊疗方案的制定根据多年临床实践总结，分析，结合骨折病中医治疗原则。参照《中医正骨学》第二版中胫腓骨骨折诊断标准。方案优化内容在原诊疗方案的症型基础上加中期治疗的方案。早期肿胀明显者可加用大黄，加量当归桃仁红花等药中期瘀血凝滞证：治法：活血和营，接骨续筋。方药：接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。中成药：续筋接骨片等。对于肿胀明显者加量当归桃仁红花，加用大黄适量。针灸治疗一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。取穴主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。配穴：饮食不佳加中脘，休虚加涌泉。方案执行情况在2010年度对股骨颈骨折优势病种的诊疗方案应用率达100%。2012年胫腓骨骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：胫腓骨骨折参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断标准（1995）》（ZY/T001.9-94）

（1）有外伤史。（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。2、西医诊断：胫腓骨骨折参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。（3）X线检查，了解骨折类型。（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。（二）证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；床觉局部瘀肿明显，疼痛较甚。2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、治疗方案（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。（二）外固定1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。2、夹板固定：复位后稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而旋转相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。（三）闭合穿针内固定1、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。2、闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。（四）闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。（五）辩证治疗1、血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。方药：活血止痛汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍，乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。对于肿胀明显者可加用大黄，加量当归桃仁红花等药中成药：伤痛宁片等。2瘀血凝滞证：治法：活血和营，接骨续筋。方药：接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。中成药：续筋接骨片等。(六)针灸治疗一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。1取穴主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。配穴：饮食不佳加中脘，休虚加涌泉。2针法早期用泻法，中后期用补法。余穴均针刺，采用指切押刺进针法，于夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中后期用补法。（七）其他治疗1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。（八）练功疗法整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。（九）护理调摄1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。8、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。股骨颈骨折疗效评价、总结、难点分析及优化总结（2011年）疗效评价骨折患者不同于其他病情，住院期间多为早期治疗，以肿胀疼痛畸形为主要症型。以远期骨折痊愈情况评价，需做长期随访，因治疗环境原因，我们对随访治疗无法做到全面系统到位，虽有部分患者随防统计，但大部分患者无法做到，成功率低且无法系统统计。所以统计时基本以统计本病住院患者三大症状的治疗情况来判断诊治情况，作为我科治疗的疗效评价标准。暂不运用上述评定标准。疗效症状痊愈显效有效无效畸形X线：骨折对位对线好。X线：骨折对位对线可，成角<10°X线：骨折对位对线尚可，成角<20°略有移位但不影响功能X线：骨折对位对线差，成角>20°有移位且影响功能肿胀肿胀已基本消失，无凹陷性水肿较健肢有肿胀但皮肤弹性可，无胀感肿胀，但较前有减轻，有胀感较受伤时无明显改变或略有减轻，胀感明显疼痛疼痛基本消失无触痛仍有触痛但自觉无疼痛，疼痛明显但可耐受疼痛明显，冷汗淋漓。对该方案进行了全科培训，在充分了解和掌握的基础上严格按照诊疗方案实施临床诊断，治疗；在临床实践过程中不断总结疗效，积累经验。2011年度共收治胫腓骨骨折患者49例，治疗中出现畸形肿胀疼痛等症状，均有不同程度改善。根据中医症候疗效评价标准，2011年用此方案治疗该病患者例，疗效总结如下：治疗前后疾病疗效判定表疗效人数痊愈显效有效无效总有效率显效率例数121714687.8%59.2%治疗后主要中医临床症状的疗效评价表疗效症状痊愈显效有效无效总有效率显效率畸形22156687.8%75.5%肿胀101819295.9%57.1%疼痛72019393.9%55.1%三、治疗难点及解决措施难点1患肢疼痛多明显，西药止痛副作用大。 2长期卧床易出现并发症。2.中医解决措施为了进一步发挥中医药在治疗胫腓骨骨折中的作用，并使得疗效优势得到认可与保持，本科在原有治疗基础之上提出并实施了以下举措：1根据病情予以中药治疗，在应用原有中医药治疗基础之上，加用消肿止痛中药，加用活血祛瘀中药消肿祛瘀。2一般要求在整复及固定之后进行针灸治疗。主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。配穴：饮食不佳加中脘，休虚加涌泉。用于长期卧床出现饮食不佳，体虚少气治疗。3配合中医特色疗法：中医手法按摩及练功，促进功能锻炼。治疗方案评估：1医生对本病已有初步认识，治疗已有成效。临床医生对本病的认识加深，同病异治理念已经形成，改变了原有一方通治本病的作法，但理论知识与临床实践相结合还有待提高。中药推广有了一定成效，服用中药患者病情转归较好，且无明显不良反应及副作用。2运用针灸针法治疗运用于临床，起到一定的疗效。但仍稍显片面，灵活运用少，缺少灸法的治疗。3患者显效多为青壮年，有效或无效的多为老年。对后期治疗有一定欠缺。优化措施：一、从整体观念出发，治疗骨折疾病的同时，积极排除和诊治与骨折兼杂的其他外伤性疾病，做到全面治疗，防止漏诊。二、注重中西医结合理论与临床实践相结合的学习与总结，做到灵活运用。三、尊重患者对中、西医治疗的选择，但要向患者讲明西医治疗的局限性及副作用，讲清中药在骨折消肿止痛及促进骨折愈合方面的不可替代性的作用。四、多与患者进行沟通与联系，及时掌握出院后患者病情的康复情况并指导其功能锻炼。五对于中老年患者，素体弱及病情较重患者予以改进治疗。六进一步研究总结针灸疗法的运用及对特色疗法的运用。2011诊疗方案优化说明优势病种名称胫腓骨骨折制定部门外一科优化时间2011年12月中医诊疗方案的制定根据上年诊疗方案及其在上一年治疗中的总结归纳经验改进。以全国中医24个专业105个病种中医诊疗方案（试行版）股骨颈骨折为基础。方案优化内容早期治疗加用耳穴埋子治疗。穴位贴敷：治疗便秘。肝肾不足证：治法：补益肝肾，调养气血。方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。六进一步研究总结针灸疗法的运用。方案执行情况在2010年度对股骨颈骨折优势病种的诊疗方案应用率达100%。2012年胫腓骨骨折诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：胫腓骨骨折参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断标准（1995）》（ZY/T001.9-94）

（1）有外伤史。（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。2、西医诊断：胫腓骨骨折参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。（3）X线检查，了解骨折类型。（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。（二）证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；床觉局部瘀肿明显，疼痛较甚。2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。3、肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、治疗方案（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。（二）外固定1、石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。2、夹板固定：复位后稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而旋转相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。（三）闭合穿针内固定1、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。2、闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。（四）闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。（五）辩证治疗1、血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。方药：活血止痛汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍，乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。中成药：伤痛宁片等。瘀血凝滞证：治法：活血和营，接骨续筋。方药：接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。中成药：续筋接骨片等。肝肾不足证：治法：补益肝肾，调养气血。方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、地黄等。中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。针灸治疗一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。取穴主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。配穴：饮食不佳加中脘，休虚加涌泉。针法均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条（在纯艾中加入麝香、乳香、没药、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸20分钟，早期用泻法，中后期用补法。余穴均针刺，采用指切押刺进针法，于夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中后期用补法。腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。予以穴位贴敷：生姜捣烂帖服脐中穴。尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。本院特点：从原有基础上进一步改进治疗。1根据中医药辨证用药，中药汤剂，中成药应用。2针灸治疗，用于活血行气止痛，治疗并发症。3对于耳穴埋子止痛，穴位贴敷治疗便秘其他治疗1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。3、后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日1次—2次，每次30分钟。（八）练功疗法整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。护理调摄1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。4、应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。5、每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。6、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。7、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。8、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。9、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。10、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。股骨颈骨折疗效评价、总结、难点分析及优化总结（2012年）骨折患者不同于其他病情，住院期间多为早期治疗，以肿胀疼痛畸形为主要症型。以远期骨折痊愈情况评价，需做长期随访，因治疗环境原因，我们对随访治疗无法做到全面系统到位，虽有部分患者随防统计，但大部分患者无法做到，成功率低且无法系统统计。所以统计时基本以统计本病住院患者三大症状的治疗情况来判断诊治情况，作为我科治疗