新生儿室上性心动过速护理查房

儿科疑难危重护理查房

新生儿室上性心动过速

一、概述导读：阵发性室上性心动过速是新生儿常见的心律失常，是新生儿期的临床急症之一。临床特点为阵发性发作，突然发作及突然停止。可见于任何年龄，婴儿较多见，新生儿及胎儿期最后1个月也可发生。婴儿以房室折返多见，较大儿童以房室结折返为多。4个月以内男婴多见。发作时心率加速，儿童达每分钟160次以上，婴儿可达250～325次，频率恒定，一次发作可持续数秒钟乃至数天之久，但一般只持续数小时，很少超过2～3天。发作时患婴常有拒食、呕吐、不安、气促、出汗、苍白、四肢凉与发绀等心源性休克的表现，儿童患者自诉心悸、心前区不适、心绞痛及头晕等6个月以内的婴儿心率超过200次/分钟者更易并发急性心力衰竭，其症状为呼吸困难，心脏扩大，肝大，肺部出现喘鸣音等，X线检查心影轻度扩大及肺淤血，也可有发热，白细胞增多及呼吸急促，可误诊为重症肺炎，但发作一停止，心力衰竭即控制，患儿安适如常，心动过速骤发骤停为本病特点，胎儿室上速可致严重心力衰竭，胎儿水肿，预激综合征者常复发，反复持续发作可致心动过速性心肌病。定义

阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT)简称室上速，包括一组异位冲动形成或折返环路位于房室束分支以上的快速心律失常;临床表现及心电图特点相似，统称室上性心动过速。基本资料

现病史病情介绍

治疗原则护理措施护理诊断及问题健康指导出院指导病例分析（一）基本资料患者左伊曼女110/30月住院号359051入院时间：2016.12.2209:35主诉：腹泻4天，伴呕吐3天初步诊断：1.不完全性肠梗阻2.急性胃肠炎伴脱水3.急性上呼吸道感染（二）现病史患儿入院前4天无明显诱因开始腹泻，为黄色稀水便，每日约7－8次，最多达15次左右。曾在家“蒙脱石、益生菌”口服，大便次数较前有所减少。于3天前出现呕吐，开始为胃内容物，后带少许黄色样物，约4次，无咖啡样物，非喷射性。门诊腹部立位片提示肠梗阻，入院症见：腹泻、呕吐，精神尚可，大便稀水样，尿偏少，睡眠一般。（三）既往史平素健康状况较差。曾因“新生儿高胆红素血症、新生儿脐炎、阵发性室上性心动过速、新生儿腹泻病、心肌受损、卵圆孔未闭”2次在武汉儿童医院治疗。体格检查

T38.3℃，HR165次/分，R52次/分，BP68/32mmHg,体重3.18Kg，神清，精神一般，呼吸困难，皮疹（－），前囟稍凹陷，全身浅表淋巴结未触及病理性肿大，咽红，双肺呼吸音粗糙，未闻干湿性啰音，心音有力，心律齐，未闻杂音，腹平软，包块未触及，肝肋下可触及2.0CM，质地软，脾未触及，肠鸣音活跃。舌质淡红，苔薄白，指纹淡红。病情介绍

患儿于12月22日22：45分左右突发心率增快，心电监护提示心率230－280次/分之间。患儿阵发性哭闹，未呕吐。查体：T37、HR240次/分，规则，R56次分，血压84/55mm/hg,神清，前囟平软，面色苍白，手足未梢凉，咽红，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音稍钝，心律齐，未闻及杂音，结合病史考虑室上性心动过速，告病危，箱内吸氧，通知家长，立即床边心电图。电话回报心电图结果：室上性心动过速，支持室上速诊断，同时向家长交待病情，征得家长同意后给予心律平静推复律。12月23日0：26给予刺激咽喉部引起恶心反射，心率无明显变慢，遂给于心律平3mg静推后患儿心率仍快，遂再次给于心律平静推，观察心律变化，2次复律后失败，予西地兰进一步复律。12月23日3:30予西地兰0.045mg静推后，心率波动220次/分左右，查体：T37HR220次/分R60次/分BP84/55mmhg，面色苍白，手足温暖，心音稍钝，心律齐，未闻杂音，双眼睑略浮肿.12月23日7:15予西地兰0.025mg静推后，心率波动240次/分左右，查体：T37HR248次/分R50次/分BP73/48mmhg，面色苍白，手足温暖，心音稍钝，心律齐，未闻杂音，双眼睑轻度浮肿.12月23日11:25给予ATP3.5mg静脉快推后，患儿心率从240次/分降至150次/分，复律成功，复查心电图，继续观察。患儿病情稳定，西地兰0.0125mg维持。二、主要辅助检查及结果1、（2016-12-12）血常规：白细胞（WBC）7.5×109/L红细胞（RBC）2.88×1012/L↓血红蛋白（HGB）90g/L↓血小板（PLT）376×109/L↑

二、主要辅助检查及结果2、（2016-12-22）血生化：钾（K）3.62mmol/L钠（Na）133mmol/L↓离子钙（Ca）1.42mmol/L↑碱性磷酸酶289（U/L）↑

肌酸激酶同工酶80（U/L）↑3（2016-12-22）血气分析

血浆总CO2(TCO2)17mmol/L↓血液酸碱度(PH)7.401CO2分压（PCO2)25.6mmHg↓O2分压（PO2)156mmHg↑碳酸氢盐(HCO3)15.9mmol/L↓剩余碱（BE）-9↓氧饱和度（SO2)99↑心电图诊断三个或三个以上连续而快速的室上速（房性或交界性）期前收缩，R－R间期规则，房性者有P波，结性者无P波，但因心率过速，P波常不宜辩认，故统称为阵发性室上性心动过速。QRS形态多数正常，但可因室内差异传导而变形、发作时心跳过速可造成心肌供血不足，致ST段降低，T波低平或倒置。四、病因病机

多见于无器质性心脏病的新生儿，系由于心脏传导系统发育不成熟所致，待发育成熟，心动过速即不再发作，大约50%－58%合并预激综合征。也可见器质性心脏病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心脏病如三尖瓣锁、下移畸形、房间隔缺损等。感染性疾病如上呼吸道感染、肺炎、腹泻等多为发病的诱因，合并感染性疾病者约占30%左右。此外，药物中毒（如洋地黄），心导管检查及心外科手术也可引起。

五、治疗原则半数以上不伴器质性心脏病，因此多数预后较好，但发作进如不及时治疗可发生心力衰竭而危及生命，有人称之“需紧急治疗的良性心律失常”，因此应积极治疗。1、刺激迷走神经A.按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5～10s，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。B.屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10～20s。C.冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装4～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15s，1次无效，隔3～5min可再用，一般不超过3次。（1）地高辛：是常用的药物，对合并心力衰竭者也有效。用快速饱和法，足月儿饱和剂量0.03mg/kg,早产儿0.02mg/kg,静脉给药。首次剂量为1/2饱和量，余量分2次，8小时内进入。（2）普罗帕酮（心律平）：是广谱高效抗心律失常药，可静脉给药治疗阵发性室上性心动过速，用量每1mg/kg,加入5%－10%葡萄糖液10－20ml中缓慢注射；如无效20分钟后可再重复一次。治疗原则（3）普萘洛尔（心得安）更适用于室上性心动过速伴有预激综合征或QRS波增宽者。用量每次0.1mg/kg加于10%葡萄糖20ml缓慢静脉注射（4）去乙酰毛花苷（西地兰）用于适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者，亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。足月儿饱和剂量为0.03mg/kg，首剂为1/2饱和量，余量分2次，间隔6h静脉注射。

(5)三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次0.04～0.05mg/kg，于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均复律时间在20s内。首剂无效，3～5min后可加倍剂量，重复应用1～2次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩，但持续数秒钟即自行消失。预后常并发心力衰竭、心源性休克，反复发作可并发心动过速性心肌病。可见面色青灰或灰白，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱，常伴有干咳，有时呕吐，心悸、心前区不适、头晕等。发作持续超过24小时者，容易发生心力衰竭。部分新生儿预激综合征合并室上性心动过速没有明显的临床症状，1岁以内常常不需要治疗，随着年龄的增长，95%室上性心动过速会自然消失，但尚有30%的患儿在8岁以后室上性心动过速又重新出现。一般5岁以后出现的室上性心动过速，78%会持续存在。另有临床研究显示，在所有室上性心动过速的患儿，40%在婴幼儿起病者在5岁后仍有室上性心动过速发作和临床症状。六、护理问题一、猝死的可能二、舒适的改变：与心慌、心输出量减少有关三、焦虑与心律失常反复发作有关四、知识的缺乏家长缺乏疾病相关知识

七、临证施护（护理措施）

PSVT起病急，要有预见性，护士不能单纯被动执行医嘱，而应通过病情观察、评估、预见病情的动态变化，提高急救意识。密切观察和精心护理是减少并发症的最重要的措施，建立快速反应的抢救机制，及时发现和处理发现的问题，减少并发症，防止心源性休克。

正确静脉推注药物静脉推注ATP速度要快，否则在药物到达心脏前即被灭活，另外ATP作用时间快，起效迅速半衰期短（<6S），代谢快，在应用过程中，注射速度对治疗效果影响很大，因此在治疗过程中采取快速静脉推注，护士应配合医生掌握使用ATP剂量，准确抽取药物，在3-5S内快速完成，保持静脉通畅，注意患儿有无呼吸困难或一过性心跳停搏现象，并严防外渗，造成假相。复律前的准备

ATP终止PSVT发作可出现窦性停搏，窦性心动过缓及房室传导阻滞等多种瞬间心律失常，致命的是心脏长时间停搏致阿斯综合症的发生，因此，用药前床旁应备急救车、除颤仪、氧气装置、吸痰器、复苏囊，常用抢救药物盐酸肾上腺素等，抢救器材确保性能良好，严格掌握复律适应症，向家长请清楚潜在的危险性，恢复心律的必要性，让家长有思想准备，签订知情同意书，患儿取平卧位，心电监护，避免干扰，波形清晰，为患儿建立静脉通路，穿刺选择粗直、弹性好的血管，保证注射用药和抢救时用药能顺利进行。护理措施

严密监护和复律观察整个过程在心电监护下完成，密切观察心电图的变化，室上速转复的情况室上速转为窦性心律的过程，持续心电临护，避免一切不必要的刺激，观察患儿反应，监测心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，尤其注意停搏时间，若窦性停搏>4S,立即抢救，做好记录。患儿绝对卧床休息，保持病室安静，避免患儿哭闹，减少探视，必要时给予镇静剂。护理措施药物不良反应的观察应熟练掌握各复律药物的药理作用，用药方法，用药后的反应等，在静脉给药时应备好各抢救药品和器材，做到及时发现不良反应，及时处理。护理措施低血压的预防室上速发作及转律均可造成血流动力学改变，应密切观察血压的动态变化，避免患儿哭闹或情绪紧张，卧床休息，观察皮肤的温湿度，毛细血管充盈时间，及早发现休克的前驱症状，做好预防措施。护理措施心理护理阵发性室上性心动过速患儿起病急，表现突然发作突然中止，哭闹不安，年长儿则出现恐慌、焦虑、情绪紧张，这些不良情绪使体内的儿茶酚胺分泌增多，心脏窦房结及异位点自律性增