嗜铬细胞瘤的诊断治疗变迁

嗜铬细胞瘤的诊断治疗变迁

半个世纪以来，随着对嗜铬细胞瘤病理生理的深入研究，临床诊断和治疗方法发生了重大变化。对1955年1月至2004年7月我院手术切除的361例疑似真铬细胞瘤的临床资料进行回顾和分析，并在不同时期研究了不同时期嗜铬细胞瘤的诊断和治疗特点。对象和方法一、嗜铬细胞瘤的影像学检查本组362例。男196例,女166例。年龄7～75岁,平均38岁。病程20d～20年,平均3.9年。术前无典型儿茶酚胺增多症状,体检时影像学检查或者因其他疾病检查时偶尔发现者37例(10.2%)。嗜铬细胞瘤位于肾上腺306例(84.5%),位于肾上腺外56例(15.5%),其中腹主动脉旁45例(12.4%),盆腔6例(1.7%),纵膈2例(0.6%),心脏3例(0.8%)。嗜铬细胞瘤为多发性内分泌腺瘤(MEN)的组成部分者31例(8.6%),其中Ⅱa型21例,Ⅱb型6例,混合型4例。均手术切除病理证实。二、方法1.检查一般情况包括患者年龄、性别、入院诊断依据、病理诊断、内分泌检查、影像学检查、术前扩容用药方法、麻醉手术方式和预后。2.第二时期重新犯罪,4例第一时期(1955年1月-1975年12月)60例,占16.6%。男34例,女26例。年龄34～62岁,平均46岁。第二时期(1976年1月-1994年12月)105例,占29.0%。男59例,女46例。年龄12～70岁,平均39岁。第三时期(1995年1月-2004年7月)197例,占54.4%。男103例,女94例。年龄7～75岁,平均34岁。3.计算三个时期的每周死亡率，并记录死亡原因记录经腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术病例围手术期血气分析结果、出血量、引流量和住院天数。三、统计方法组间比较采用χ2检验和方差分析。结果一、肾上腺素为主者5.2362例均接受了尿儿茶酚胺和3-甲基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)检测,37例(10.2%)结果正常,嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主者264例(72.9%),以分泌肾上腺素为主者61例(16.9%)。影像学技术:第一时期应用腹部平片和腹膜后注气造影。第二时期均行超声检查,61例(58.1%)行CT扫描检查,1993年以后23例嗜铬细胞瘤(21.9%)经131I-间位碘代苄胍核素显像(131I-MIBG)检查,均为阳性。第三时期均接受超声、CT检查,152例行131I-MIBG检查,其中阳性146例,阴性6例。行131I-MIBGSPECT/CT图像融合显像10例。二、心动过速及治疗第一时期术前无具体扩容准备,仅于麻醉前用镇静剂。第二时期术前应用α-受体阻断剂酚苄明2～4周,心动过速者口服β-受体阻断剂普萘洛尔,以血压和心率降至正常值为扩容准备充分的标准。第三时期以酚苄明和乌拉地尔为术前扩容用药,心动过速者可应用普萘洛尔或者艾司洛尔;扩容标准以血压和心率降为正常、体重增加和血红细胞比积下降5%为主,配合指端微循环图像分析方法综合判断。三、手术情况及血清结果分析除1例外,第一和第二时期患者均行开放手术切除肿瘤。第三时期197例中行开放手术172例(87.3%)。2002年以后行腹腔镜手术25例(12.7%):其中经腹膜后途径10例,经腹腔15例(手辅助4例),其中3例分别因为肾静脉破裂、未找到肿瘤、与腹主动脉粘连紧密而改为开放手术。腹腔镜术手术时间50～165min,平均95min。肿瘤直径3～9cm,平均5cm。气腹压力14mmHg。术中出血量50～1800ml,平均200ml。输血6例,输血量200～1000ml,平均350ml。术中血压80/40～200/140mmHg,平均波动幅度65/30mmHg。术毕血气分析:pH7.21～7.44,平均7.34;PCO223.6～63.9mmHg,平均33.5mmHg;PO261.7～320mmHg,平均152.7mmHg。术后第1日引流量40～440ml,平均212ml。引流管放置时间2～6d,平均4d。术后24～52h下床活动,平均34h。术后4～7d出院,平均6d。四、病例2功能心力衰竭第一时期死亡5例(8.0%),死亡原因分别为急性充血性心衰2例,心肌梗死1例,多器官功能衰竭1例和脑出血1例。第二时期死亡1例(1.0%),与第一时期死亡率相比,χ2=5.97,P<0.01。该病例为多发性嗜铬细胞瘤,术后死于多器官功能衰竭。第三时期1例腹主动脉旁嗜铬细胞瘤术后第6周死亡,原因为手术区继发性大出血引起的低血容量性休克,死亡率0.5%。基于诊断技术的价值嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质和肾上腺外交感神经系统发生的肿瘤,典型症状是阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重、心悸和大汗,严重者以高血压危象、急性左心衰、脑出血等并发症为首发症状。本组10.2%的患者(37例)无上述症状,儿茶酚胺检测正常,因此此部分病例依据第一和第二时期中的B超、CT扫描等检查手段未能获得术前诊断。肾上腺髓质和肾上腺能神经能储存131I-MIBG,正常情况下肾上腺髓质摄取量少,静脉注射131I-MIBG18MBq后24h一般不显影,而嗜铬细胞瘤摄取率增加,24h即在肿瘤处呈放射性明显浓聚,随时间延长而愈加清晰,提高了此类功能静止型嗜铬细胞瘤的术前定性诊断。本组行131I-MIBG检测169例,阳性率96.6%,特异性为100.0%,证明此项检查在嗜铬细胞瘤诊断中的独特临床价值。131I-MIBG核素显像尚具有全身扫描的优点,有的病例为多发或CT禁忌,可以首选131I-MIBG核素显像。由于131I-MIBG核素显像对肾上腺外或者转移性嗜铬细胞瘤不能得出准确的解剖定位,本组10例患者同机进行了同体位图像融合断层显像(SPECT/CT),诊断率达100.0%,使嗜铬细胞瘤的术前诊断技术更加全面。绝大多数嗜铬细胞瘤围手术期的危险主要来源于肿瘤切除后的低血压及休克。由于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺使体内微循环处于收缩状态,肿瘤切除后儿茶酚胺锐减,微循环迅速扩张造成有效循环血量减少引起低血容量性休克。本组第一时期在未行术前扩容准备情况下围手术死亡率为8.0%,个别报道可达到50.0%。随着对嗜铬细胞瘤病理生理的深入认识,从20世纪70年代末开始应用α-受体阻断剂酚苄明作术前扩容准备,本组第二时期围手术期死亡率降到1.0%以下。但由于酚苄明可使部分病例出现心动过速,需配合应用β-受体阻断剂普萘洛尔,而普萘洛尔可抑制术后心率代偿性增快,低血压较难纠正。因此,第三时期我们开始选用α1-受体阻断剂乌拉地尔代替酚苄明,本组病例显示其效果肯定,未出现扩容准备不充分导致的死亡。其次大剂量乌拉地尔应用还有抗心律失常的作用。扩容准备充分与否,一般通过血压正常、体重增加、鼻塞和手暖来估计,缺乏直观量化标准。在第三时期引入指端微循环图像分析技术,显微镜下观察微动脉形态,计算机测算微动脉管袢数、管径值和管袢长度,提高了对微循环状态的客观判断能力。因此认为,指端微循环图像分析可作为判断术前扩容程度的参考标准。1994年我科开展腹腔镜切除嗜铬细胞瘤,出血量较少,术中血压波动幅度小,采用医学生物蛋白胶封闭创面减少渗血,下床活动时间早,住院时间短。Ulchaker等认为腹腔镜切除的肿瘤直径宜<3cm,但根据我们的经验,由于腹膜后间隙空间较小,经腰途径适合直径<5cm的肿瘤,直径5～10cm的肿瘤可选择经腹腔途径,必要时可在手辅助配合下操作。本组3例分别因为肾静脉破裂、未找到肿瘤、与腹主动脉粘连紧密而中转开放手术,可能与操作技术不够熟练有关。本组资料显示,