心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案

心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案中医病名：心衰病西医病名：慢性心力衰竭慢性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又称泵衰竭，通常是指心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。相当于中医心悸、喘证、心水病范围。本病总体属本虚标实，概因外邪侵袭，饮食不当，情志所伤，劳欲久病等诱发。发病机理主要在肺、肾及心，涉及肝脾。一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编，北京医科大学／中国协和医科大学联合出版社)。2．西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南一心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。(1)心力衰竭诊断标准主要标准次要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部罗音心脏扩大急性肺水肿踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液第三心音奔马律静脉压增高＞1.57Kpa（16cmH2O）循环时间＞25秒肝颈静脉返流阳性肺活量降低到最大肺活量的1/3心动过速治疗后5天内体重减轻＞4.5KG同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50％，运动时至少增加5％。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E／A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E／A比值降低。(2)心力衰竭严重程度分级标准美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级(I度心衰)：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级(II度心衰)：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级(ⅡI度心衰)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证候诊断慢性稳定期：1．心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2．气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。3．阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。4．肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。急性加重期：1．阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2．阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3．痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。三、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期：1．心肺气虚、血瘀饮停证病机：心肺气虚亏耗，瘀血饮停。治法：补益心肺，活血化瘀。推荐方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。人参9g，黄芪9g，茯苓6g，白术6g，桂枝9g，桃仁6g，红花9g，当归9g，川芎9g，赤芍6g，葶苈子9g，大枣5枚，炙甘草3g。加减：咯痰清稀者加紫苑9g，款冬花9g温肺止咳定喘；偏阴虚者加补肺养阴之品，如沙参6g，麦冬9g，百合9g；痰浊粘稠，合川贝6g。百部6g，桑白皮9g化痰肃肺。中成药：参芪扶正胶囊，百令胶囊，补心口服液，生脉胶囊。可选用益气化瘀类注射剂如：生脉注射液，参麦注射液，丹红注射液，川芎嗪注射液等。2．气阴两虚、心血瘀阻证病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血化瘀。推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参9g，麦冬9g，五味子6g，生地黄6g，玉竹6g，桃仁9g，红花9g，柴胡6g，当归9g，赤芍6g，酸枣仁9g，炙甘草3g。加减：兼见气滞血瘀者，可加郁金9g，川芎9g，以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓9g，白术6g，白蔻仁6g以健脾化痰。中成药：生脉胶囊，玉屏风胶囊，血府逐瘀胶囊。可选用生脉注射液，参麦注射液，丹红注射液等。3．阳气亏虚、血瘀水停证病机：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行不畅。治法：益气温阳，化瘀利水。推荐方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。人参9g，制附子6g，茯苓9g，白术6g，桂枝9g，丹参9g，赤芍9g，葶苈子9g，砂仁9g，大腹皮6g，大枣5枚，车前子6g，泽泻6g，炙甘草3g。加减：若阳虚欲脱厥证者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。中成药：麝香保心丸，心宝丸等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂如：参附注射液，黄芪注射液、丹红注射液等。4．肾精亏损、阴阳两虚证病机：心肾不交，水火不济。治法：填精化气，益阴通阳。推荐方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚甚者，选右归丸（熟地9g，山药9g，山茱萸6g，枸杞子9g，菟丝子6g，鹿角胶6g，制附子6g，肉桂9g，人参9g，麦冬9g，五味子6g）；阴虚甚者，选左归丸合生脉散（生熟地各9g，山茱萸6g，枸杞子9g，菟丝子6g，鹿角胶6g，山药9g，猪苓9g，茯苓9g，泽泻6g，人参9g，麦冬9g，五味子6g）。中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。急性加重期：1．阳虚水泛证病机：心肾阳虚，水饮内停。治法：温阳利水，泻肺平喘。推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子6g，白术9g，桂枝9g，白芍9g，茯苓12g，车前子（包）15g，泽泻12g，葶苈子（包）9g，炙甘草3g，煅牡蛎9g，生姜三片，大枣5枚。加减：血瘀甚，紫绀明显，加泽兰9g，红花9g，丹参9g化瘀行水。中成药：芪苈强心胶囊，可选用参附注射液，丹红注射液等。2．阳虚喘脱证病机：肺气欲绝，心肾阳衰。治法：回阳固脱。推荐方药：参附龙牡汤加味。人参12g，炮附子6g，煅龙牡9g，干姜6g，桃仁9g，红花9g，五味子9g，蛤蚧1对，炙甘草3g。加减：阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬9g，玉竹9g，人参改用西洋参。神昧不清，加丹参9g，远志12g，石菖蒲12g安神祛痰开窍。浮肿加茯苓9g，车前子9g。中成药：可选用参附注射液等。3．痰浊壅肺证病机：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子9g，白芥子9g，莱菔子9g，款冬花9g，地龙6g，葶苈子9g，车前子9g，炮附子6g，白术6g，白芍9g，茯苓9g，生姜三片，大枣五枚。加减：痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术9g，厚朴9g燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏，加党参9g，白术改9g健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜6g，细辛3g以温化寒痰。中成药：易用活血化瘀等注射针剂如：丹红注射液，川芎嗪注射液等。(二)心衰综合康复疗法适应症：心衰病稳定期。流程：心脏评估——康复前教育(热身活动)——康复运动——情志疗法、饮食疗法等(根据病情酌情选用)。方法：(1)心脏评估和康复前教育：要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括：①分级运动试验测定；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照VeraBitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。(2)康复运动(参考中国康复程序中心衰部分)运动类型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用:步行训练，最初l周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min，每运动2～3min休息lmin，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次／min，开始几天，不超过休息心率5～10次／min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：(负荷试验中的最大心率一静息心率)×O．6(或O．8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12～14级。(3)情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。应用指导：(1)运动处方的制定特别强调个体化原则。(2)在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。(3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。(4)治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。(5)心功能Ⅳ级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5～10min，l～2次／d，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步；经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量；病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。(三)：中医特色疗法1.中药穴位贴敷：我科根据祖国医学经络学说，开展穴位贴敷。取肉桂15g，川芎15g研末，姜汁调用，贴敷于心俞、膻中、膈俞、。2.膏方治疗：冠心灵膏方应用心衰病缓解期。全方如下：黄芪240g，党参120g，苍白术各60g，白芍240g，葛根240g，菊花120g，黄连120g，连翘120g，当归120g，桑叶120g，川芎240g，丹参240g，砂仁120g，麦芽240g，木香60g，云苓240g，五味子60g，枸杞240g，生熟地各120g，山楂120g，炒枳壳120g，芡实120g，山药120g，姜半夏60g，炒神曲120g，大枣240g，大枣240g，生姜24g，甘草30g，阿胶240g，蜂蜜120g。敛膏。如有高血糖，可去蜂蜜改为木糖醇240g。3.足浴疗法适应症：心衰病稳定期。标准操作方法：药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用市售足浴理疗盆，加入足疗洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。足浴疗法是药物与物理玷合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减求梢血管阻力，增加心搏出量，从而改善血运状态。应用指导：水温宜在40～50℃；浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50～60℃。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。(四)基础治疗积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的《慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》。(五)护理1.起居：居室坏境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。2.饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节