《基础护理技术》课件-第十七章-医疗和护理文件记录

《基础护理技术》课件-第十七章-医疗和护理文件记录汇报人：日期:目录contents医疗和护理文件记录概述医疗文件记录护理文件记录医疗和护理文件记录的管理与保存医疗和护理文件记录概述01医疗和护理文件记录为医疗纠纷、法律事务提供事实依据，有助于维护医院和患者的权益。法律依据医疗参考科研和教育医疗和护理文件记录为医生提供病历资料，为诊断和治疗提供参考。医疗和护理文件记录可用于科研、教学，促进医学发展和学术交流。030201医疗和护理文件记录的意义及时性准确性完整性保密性医疗和护理文件记录的原则01020304医疗和护理记录应准确、及时记录病情变化和诊疗操作。记录内容应真实、准确，避免误记、漏记。医疗和护理文件记录应完整，包括文字、图表等形式。医疗和护理文件记录应遵守保密规定，保护患者隐私。记录患者门诊就诊的病情、诊断、治疗和随访情况。门诊病历记录患者住院期间的病情、诊断、治疗、护理措施及转归。住院病历记录患者住院期间护理过程、护理措施及效果评价。护理记录医疗和护理文件记录的种类医疗文件记录02包括患者基本资料、主诉、现病史、既往史、诊断和医生签名等。初诊记录包括患者基本资料、既往史、现病史、诊断和医生签名等。复诊记录包括患者基本资料、主诉、现病史、既往史、诊断和医生签名等。随访记录门诊病历记录包括患者基本资料、主诉、现病史、既往史、诊断和医生签名等。入院记录包括患者基本资料、主诉、现病史、既往史、诊断和医生签名等。病程记录包括手术名称、手术时间、手术方式、麻醉方式、手术过程、术后处理和医生签名等。手术记录包括患者基本资料、出院时间、出院诊断、出院医嘱和医生签名等。出院记录住院病历记录包括患者基本资料、转院原因、转院前处理、转院医嘱和医生签名等。转院记录包括患者基本资料、出院时间、出院诊断、出院医嘱和医生签名等。出院小结转院、出院病历记录护理文件记录03详实、准确的体温记录单，反映患者的健康状况和病情变化。总结词体温单记录了患者每日的体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征数据，以及体重、身高、腰围等一般生理数据，用于监测患者的生命状态和病情变化，为医生诊断和治疗提供重要依据。详细描述体温单记录总结词详实、准确的护理记录单，反映患者的护理情况和护理效果。详细描述护理记录单是护理人员对患者实施护理措施的记录，包括患者的饮食、休息、体位、皮肤、口腔等一般情况和特殊情况，以及护理效果和护理措施的实施情况，为医生了解患者的护理情况和制定下一步的护理计划提供重要依据。护理记录单记录总结词详实、准确的医嘱单记录，反映医生的治疗方案和治疗效果。详细描述医嘱单是医生开具的治疗方案和用药情况的记录，包括患者每日的治疗项目、用药种类、剂量、使用时间等详细信息，以及治疗效果的观察和记录，为医生调整治疗方案和判断治疗效果提供重要依据。医嘱单记录医疗和护理文件记录的管理与保存04建立交接制度规定不同班次之间对医疗和护理文件记录的交接程序，避免遗漏和错误。实施责任制管理明确各级护理人员对医疗和护理文件记录的管理职责，确保各项工作的顺利实施。及时记录要求护理人员对患者的病情变化、治疗和护理措施及时记录，确保信息的准确性和完整性。医疗和护理文件记录的管理根据医疗和护理文件记录的性质和用途，将其分为不同的类别，分别进行保存。分类保存制定医疗和护理文件记录的统一管理标准，确保存储环境、格式、字体、纸张等符合要求。统一管理采取有效措施，防止医疗和护理文件记录的丢失、损坏和篡改，确保其安全性和完整性。安全保障医疗和护理文件记录的保存审批程序建立医疗和护理文件记录查阅和借阅的审批程序，确保使用目的明确、合法合规。及时归还要求借阅者在使用医疗和护理文件记录后及时