全科医师培训组织管理的实践与思考

全科医师培训组织管理的实践与思考

全科医师规范化培训属于毕业后的教育阶段，主要指高等医学专业毕业生及毕业后从事医疗活动的医生，以在司法部认可的全科医师培训机构（包括医院和社区培训机构）开展医疗活动后，为辖区内的居民建立健康诊断和治疗方面的系统和标准化培训。培养本学科、专业和相关学科的基本理论、基础知识和基本技能。提高对社区疾病和多样疾病的诊断和治疗水平，解决社区常见健康问题。成为一支具有整体思维和诊断策略的医疗疾病患者。我是一名高尚的职业道德。主要在社区工作，提供以人为中心、以家庭为单位、以维护和促进一般健康的方针的长期员工，同时整合个人和集体健康，逐步承担居民健康“信任人”的责任。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出总体目标是2020年实现人人享有基本医疗卫生服务。当前我国基层全科医生数量严重不足,执业(助理)全科医师仅占执业(助理)医师总数的3.5%,远低于国际上30%~60%的水平。同时,由于国内开展全科医学教育的滞后,使我国目前合格的全科医师为数寥寥,目前正在从事这项工作的人员具有本科以上学历的极少,很难为社区居民提供高质量的医疗保健服务,其整体业务水平不能得到居民的信任,绝大多数健康问题不能在基层得到解决,在很大程度上损害了基本医疗卫生服务的可得性。城乡居民在患病时往往不得不舍近求远到大医院就诊,造成基层卫生资源闲置,大医院则人满为患。据统计我国基层医疗卫生服务利用率约为30%,与50%~80%的国际水平还有较大差距,也是产生“看病难”现象的主要原因之一。此外,由于大医院服务的过度利用,加剧了患者和整个社会就医的经济负担,在很大程度上导致了“看病贵”问题。随着卫生事业的不断深化,为适应卫生改革与发展需要,加强全科医生队伍建设,完善我国全科医学人才培养体系,探索适合中国国情并与国际医学教育接轨的住院医师培养模式,是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本途径,是缓解群众“看病难、看病贵”的重大举措。从长远看,毕业后的规范化培训是培养全科医师的重要途径,而且是培养全科医师的正规途径。但是如何保证住院医师培训的质量呢1999年首都医科大学附属北京友谊医院被批准为北京市全科医师培训基地,率先开展培训工作,主要承担全科骨干人才的培养,2004年开始承担全科医师规范化培训工作。通过实践,本文作者认为合格的培训基地、规范的师资带教、标准化的培训过程是基础,临床轮转是培训的核心,轮转中的监督与管理是培训开展的关键所在。作为全科医师培训基地所在医院,要保证培训的规范化开展和培训目标的顺利完成,必须有健全的组织管理机构、完善的规章制度、规范的组织管理流程与实施以及定期督察和质控反馈机制的建立做基础。1科学和技术教育的三级组织管理框架1.1制定科学的培训方案,规范培训服务质量由组长、副组长和组员组成,负责全科医师规范化培训的相关政策制定和全面管理。包括培训方案制定、培训专业指导、人事档案管理、保险、住宿、生活津贴及夜班补助、执业注册等。以我院为例,组长:院长;副组长:主管教育的副院长、教育处处长;组员:资深专家、教育处专职管理人员、医务部、财务处、人事处、后勤中心。1.2教育办公室、住院医师培训办公室设专人负责。在三级管理构架中发挥着承上启下的桥梁作用。在整个培训实施过程中,肩负着引领、组织、服务和管理的职能。1.3培训课程设基地秘书,配合基地主任负责培训计划的实施与日常管理。1.4专科医学教务由于全科学科的特殊性及覆盖专业的广泛性,培训需要涉及多个二级学科。为了保证培训实施的可操作性,设在专科医院的培训基地应该成立院级层面的全科医学教研室。以我院为例,主任:主管教学的副院长;副主任:全科基地主任、教育处处长;成员:内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科和康复科的全科带教师资骨干,教育处专职管理人员。2制订完善医院、医院、专科医生培养方案培训基地所在医院及培训主管部门,应该依据卫生部《全科医师规范化培训试行办法》和《专科医师培养标准总则》的要求,紧紧围绕全科医师规范化培训工作,采取分级、分层管理的模式,分别制定针对医院、培训主管部门、培训基地的各种规章制度和职责以及住院医师管理办法。切记建章立制要有针对性和可操作性。2.1护理类专业护理的职责情况包括(1)培训方案:《全科医师规范化培训实施方案》;(2)职责:《毕业后医学教育委员会职责》、《培训主管部门各级管理人员职责》和《全科医学教研室职责》;(3)制度:《岗前培训制度》、《出科考核规定》、《年度考核办法与规定》、《培训考核手册管理规定》等。2.2制定不同的培训制度包括《培训基地管理规定》、《培训基地各级人员职责》、《全科师资准入标准及带教教师职责》。2.3考核奖惩机制(1)培训:《病历书写规定》、《第1年24小时住院负责制制度》和《培训年度奖励办法》;(2)纪律与考勤:《请假规定和月报表制度》;(3)津贴与夜班费:《生活津贴发放原则与办法》和《夜班费/节假日加班费发放办法》。3组织管理的流程和实施3.1提供公共的培训平台,把培训做一个学科培训基地所在医院的培训主管部门应从整合优势教学资源、节省人力成本、实现科学化管理出发,为各个培训基地的住院医师提供公共的培训平台,做到资源共享。而且应该从把住入口关和提高公共专业技能及知识入手,统一组织上岗前的培训、公共专业讲座及技能培训。全科医学教研室负责制定与社区医疗服务相关的专业小讲课,并做好培训实施的记录。3.1.1保证医疗资源的合理分配制定本学科规范培训的轮转计划,要注意安排的科学性和可操作性,既要保证轮转的有序,又要注意医疗资源的合理分配。全面考虑,统筹兼顾。制定原则依据卫生部全科医师规范化培训大纲(2007年版),轮转计划由基地(全科教研室)制定,教育处进行审核把关。3.1.2医院临床管理培训的内容医院教育处统一组织,统一师资,统一标准,统一要求。对全科医师基本诊治能力的要求,不是依靠高科技的检查技术,而是通过与患者的良好沟通、细致的体格检查、基本的实验室检查,为患者提供连续性责任式照顾。因此,内容设计密切结合社区工作特点,主要侧重临床基本功和良好的沟通技能的培训。(1)培训管理相关内容:全科医师规范化培训要求、临床培训与专业讲座安排、医院统一阶段出科考核内容及安排、考勤等日常管理规定、医院图书馆信息资源的利用。(2)医疗安全相关内容:执业范围和医疗安全及纠纷防范、传染病上报流程、His系统培训及考核、医患沟通的基本方法。(3)入口技能把关内容:病案书写规范及要求;物诊培训与考核;外科刷手、无菌换药、消毒铺巾培训与考核;气管插管、心肺复苏培训及考核;临床常见心电图判读、常见影像阅片和常用的实验室检查结果的分析及意义,以及社区工作必备的相关护理技能(如吸痰、导尿、吸氧、穿脱隔离衣、常用注射技术等)。(4)全科相关内容:全科医疗的临床思维、诊疗思路;标准化社区卫生服务中心参观,实地体验规范化社区的工作模式,增加了学员的感性认识。3.1.3入学准备和培训由基地安排实施,内容包括科室环境及设施介绍,科室医疗特点介绍(常用药物、检查),科室培训安排、管理人员及带教老师介绍,出科考核要求。3.1.4训基地的内涵应该围绕基本理论、临床思维、知识拓展等知识的学习及能力提高进行设计。同时兼顾全科医师在医院培训基地培训的重点,包括:医疗服务技能(社区常见病的诊治);良好的沟通能力;全科医学临床思维的建立;社区常见病的转诊指征;社区常见病的日常管理以及健康宣教。公共专业讲座内容包括:主治医师查房中住院医师的责任与角色;人文素质及医德修养;医患沟通及纠纷案例解析等,由教育处组织实施。3.1.5法学和典型案例分析教学法紧紧围绕社区4大慢性病及常见社区健康问题,采用PBL病历教学法和典型案例分析教学法,以问题为导向,调动住院医师主动学习的积极性,最终达到师资与住院医师之间互动式教学的目标。制定一定数量的专业小讲课,也是全科医师培训不同于专科医师培训之处。3.1.6定期培训和提高培训由教育处组织,内容包括:体格检查、急诊急救技能培训、心电图识别培训、常见影像读片培训、外科无菌术培训等。3.1.7出科考核,考核手考核是检验培训效果的一种有效手段。培训科室应该按照医院规定的住院医师出科考核考官要求和考核手册要求的内容进行出科考核,培训基地给予指导和督查,培训主管部门保留抽查的权力。另外,培训主管部门应该统一组织院级层面的出科考核,每年2次,根据全科特点设计考核内容,包括病史采集、体格检查、病例分析、健康指导及专项技能操作。3.1.8实验室检查结果运用第一年度考核内容:病历特点的归纳、诊断与鉴别诊断;第二年度考核内容:常见心电图、X线、实验室检查结果的判读。考核是手段。通过考核促进培训的开展。无论是临床思维的建立还是临床技能的提高,均通过培训-提高-再培训-再提高的循环过程推进全科医师的培训进程。3.2日常管理流程和实施3.2.1不同年份、不同培训时间的假大限制住院医师受训期间,休假严格遵照卫生部《专科医师培训暂行规定》的要求,同时要服从培训基地的工作安排。(1)除法定节假日、公休日外,全年各类休假累计不得超过15天(卫生部《专科医师培训暂行规定》第二章第五条第七款)。(2)年度各类休假累计超过15天不足3个月者,培训顺延6个月;超过3个月不足6个月者,培训顺延1年(卫生部《专科医师培训暂行规定》第三章第九条)。(3)依照北京市《专科医师规范化培训管理办法》规定请假审批权限:请假3天内在培训基地审批;超过3天不满1周在培训主管部门审批;1周以上需上报卫生局科教处审批、备案。3.2.2设计住院医师考勤管理严格考勤制度是培训的必要保证。培训基地:设秘书或专人管理考勤,有记录。教育处设计住院医师月报表,每月按时上交住院医师培训办公室。专科医师生活津贴发放严格,与考勤挂钩。3.2.3出勤率未达标的处理参加专业讲座及技能培训的出勤率要求达80%以上,若出勤率不达标,视为培训未完成,取消当年参加省级卫生行政部门组织的阶段理论考试和技能考核的资格。3.2.4注册和评估手册的管理定期组织基地秘书审验培训登记手册和考核手册。制定考核手册管理的相关规定,考核手册交接责任到人。3.3教师培训和定期培训3.3.1制定全科住院医师带教师资准入制度,增强学科的特殊性为了保证规范化的培训,严把质量关,师资水平是关键。培训基地所在医院及培训主管部门应该制定全科住院医师带教师资准入制度及遴选标准。全科医学学科是不同于其他专科的独立的二级学科,有其学科的特殊性。因此,专科医院的带教师资必须先经过全科理念及全科诊疗模式的培训并通过考核取得全科师资培训合格证书后,方可持证上岗带教。3.3.2提高专科带教水平带教师资的基本理论、基本知识、基本技能都必须正确、统一和规范,这样才能保证住院医师培训的规范化和质量。全科带教师资应该紧跟社区医疗发展的步伐,与时俱进。这就需要我们不断更新理念、更新知识,通过定期培训达成共识,提高专业带教水平。培训内容包括:岗位职责及教学规章制度、全科医师规范化培训细则解读、模拟教学设备及题库使用、全科医疗的诊疗模式及查房技巧、主治医师查房规范。3.4所有医疗人员都是标准化培训的主体倡导住院医师主动获取知识的能力培养,建立自我管理的理念,主动参与培训。3.4.1明确的职责和目标通过培训,让住院医师了解在培训全过程中自己的职责和目标,掌握在主治医师日常查房中自己应该具备的素质和承担的责任。只有住院医师主动参与培训和学习,才能真正提高培训的质量。3.4.2师合作互助会培训期间,培训主管部门应该指导、协助住院医师组建住院医师互助会,为住院医师搭建相互学习、交流的平台。互助会可以组织不同形式的活动,例如临床工作体会交流、病历讨论会,并可邀请专家参与点评;还可以邀请临床专家做专题讲座等。通过丰富多彩、形式多样的集体活动,增加住院医师之间的凝聚力,增强培训效果。4定期监督、质量控制和反馈机制4.1严格筛选出科考核培训基地是住院医师培养最重要的场所,因此,培训基地所在医院及培训主管部门应该依据《专科医师培养标准总则》,对培训基地制定的临床轮转计划、入科教育、专业讲座、出科考核以及管理流程的内容进行严格的审查和把关,并对日常轮转的实施情况和培训过程进行监督,就培训的资料进行检查。4.1.1制定规章制度职责、入科教育规范、管理流程。4.1.2文件管理讲座安排及讲义、住院医考核手册、出科考核。4.1.3培训实施主治医师查房质量评估,参加讲座考勤记录,日常工作考勤记录等。4.1.4年度评估与部门绩效评估相结合评估成绩纳入科室年度评优指标体系和科主任业绩考核体系。4.2定期检查医院医务人员的调动情况建立教育处与培训基地联合查岗制度。4.2.1住院医师管理情况(1)定期督查培训基地的轮转计划落实情况,全面对照轮转计划表检查住院医师是否按时、按计划到岗情况。(2)住院医师在岗情况。(3)了解培训基地对住院医师的管理是否规范。(4)抽查培训手册。4.2.2请准备好的东西定期抽查培训基地对住院医师的考勤记录,以及请假条和审批记录。4.3临床综合评价标