颌骨牵引成骨技术矫正半侧颌面发育不全

颌骨牵引成骨技术矫正半侧颌面发育不全

半侧面发育不全（hmifatam），也称为第一和第二个腮腺炎。这是一种复杂而不规则的牙齿畸形，其大小和畸形程度随畸形的发展而变化。无法实现治疗的效果。它不仅主要累及病变侧的下颌骨,亦常累及同侧上颌骨、颧骨、颞骨等多个颅面骨骼结构,同时有颜面软组织的发育不全甚至合并面横裂、附耳、耳廓畸形等,成为常规手术矫治的一大难题。常需要采用正颌外科多种截骨方式组合并配合软硬组织复合移植及整复等。1992年McCarthy首次报道的利用口外法牵引完成的4例矫治患者中3例为半侧颜面发育不全畸形。此后各国学者都把这一类畸形作为颌骨牵引成骨技术应用的首选适应证。北京大学口腔医院于1997年开始应用颌骨牵引成骨技术矫治11例半侧颜面发育不全畸形患者,收到良好矫治效果。对象和方法1.leforti型截骨术半侧颜面发育不全患者11例,其中男4例,女7例,平均年龄14.1岁(4.5～23岁)。右侧发育不全者10例,左侧1例。牵引距离最小15mm,最长30mm。单侧牵引者10例,双侧牵引者1例。其中5例同期行LeFortI型截骨术,2例为不全LeFortI型截骨,并在颌间结扎或颌间弹力牵引条件下使上颌骨与下颌骨同步牵引延长。4例同时行水平截骨颏成形术(表1)。2.正确处理升支部位和牵引时间4例使用德国Martin公司生产的口内下颌骨体或下颌升支牵引器,7例使用北京大学与北京青云航空仪表有限公司合作研制开发的国产升支牵引器,4例成人患者升支截骨及牵引器的安放全部由口内粘骨膜切口入路完成,4例患儿及3例重度畸形的成人患者由颌下入路的切口完成。成人升支部位的截骨因牙齿均已萌出,升支体积相对较大截骨线设计较为容易,儿童患者则因升支体积小,颌骨内尚有埋伏的牙胚则应仔细判断,将截骨线设计在牙胚的后上方。以免损伤牙胚。截骨时为了避免损伤其中的下齿槽神经血管束,首先全层截开升支前缘与后缘,在神经血管束部位则仔细截开外侧骨板,然后轻轻由已全层截开的前后缘撬动或凿劈以使其完全离断。然后在截骨线两侧按照设计的牵引方向固定牵引器。待5～7d的间歇期之后开始牵引。成人每日牵引4次,每次0.25mm,共1mm。牵引完成后的稳定期为2～3个月。儿童每日牵引3～4次,每次0.4mm,每天牵引1.2～1.6mm,稳定期为2～3个月。然后拆除牵引器。牵引过程中患者可能出现一些疼痛及口唇麻木的感觉,此时可适当减少牵引的频率与速度,待症状缓解与消失后继续牵引。牵引期的长短则取决于术前每一患者设计的牵引长度。3.后续平均随访时间为13.5个月(5～32个月)。结果1.矫治结果及不足11例患者中仅1例在牵引开始3d后因牵引器故障,重新打开伤口更换牵引器,全部患者均按设计要求完成了全程牵引。11例患者均无感染、成骨不良等并发症发生,所有病例牵引间隙内新骨生成良好。在牵引开始时大部分患者有轻微疼痛的感觉,3例患者同时颞下颌关节区有明显的疼痛反应,部分患者牵引过程中有一时性口唇麻木感,但减少牵引频率减慢牵引速度后症状消失。11例患者均无下齿槽神经损伤或断裂,牵引完成后口唇部感觉均恢复正常。所有患者及家属均对矫治结果表示满意。2例因牵引器设计的原因升支近心骨段在牵引过程中发生了移位,其中1例近心骨段向后上方移位,另1例向内上方移位。2例同时行LeFortI型不全截骨者,在颌间结扎或颌间弹力牵引条件下同步垂直向延长上颌骨,以矫正偏斜的上颌ue367平面。治疗取得成功,但缺点是患者的开口功能在一段时间内受到影响。另3例成人患者则行LeFortI型截骨并植骨同期手术以矫正上颌平面的偏斜。2.新骨畸形的治疗例5,右侧颜面发育不全。耳廓畸形,附耳畸形,面中线ue367中线右偏,X线片示右侧升支发育不全短小。全麻下行右颌下入路的手术切口,暴露升支外侧面,于牙胚之后上方阶梯状全层切开升支前后缘的骨板并仔细截开下齿槽神经管外侧骨皮质,安放国产牵引器,牵引器方向与患侧升支长轴一致并稍斜向前下方(图1,2)。5天间隙期后每日3次,每次0.4mm牵引,牵引长度为25mm,稳定期3个月后拆除牵引器,可见牵引间隙内新骨生成良好。活动矫治器开始术后正畸治疗(图3)。例3,右侧颜面发育不全,右侧附耳畸形已切除,ue367中线颏中线偏向右侧,ue367平面右高左低,X线片示右下颌升支发育短小。1998年7月10日气管插管全身麻醉下经右侧升支前缘粘骨膜切口入路,在升支中部与升支水平方向约成15°角斜行全层截开(前高后低)升支前后缘以及升支中部的外侧骨板,用直角手柄驱动手机备孔并旋紧固定螺钉,安放德国Martin公司生产的下颌升支牵引器。同期行LeFortI型截骨矫正ue367平面,右侧上颌下降的截骨间隙处以及上颌前壁外侧壁植入颅骨外板并行螺钉固定,水平截骨颏成形术前徙颏部骨段。完成上述手术后,7天间隙期后开始牵引,每天4次,每次0.25mm,共牵引延长右侧升支15mm,牵引完成后即开始术后正畸,稳定期3个月后解除牵引器,完成矫治。治疗非常复杂性疾病的患者是升支牵引下的个体1.牵引成骨技术矫正半侧颜面发育不全的优点:此类畸形矫治是长期困扰口腔颌面外科医生的难题之一,手术矫治设计复杂,矫治效果不甚理想。颌骨牵引成骨技术利用牵引成骨的原理使原来发育不全的下颌升支可按照医生设计的方向和长度自己生长出新骨来,避免了大量植骨与供骨区的手术,而且常规植骨后的不同骨吸收率也使术后效果难以预测。牵引成骨技术更独特的优势在于它在延长颌骨生长新骨的同时,骨内的血管神经、骨周的肌肉、颜面软组织同步延长。从而使手术矫治程序减化,手术风险也随之降低。患者的创伤明显减少。成人患者全部可由口内入路来完成,幼儿患者颌下隐蔽的切口也不会对容貌产生太多的损害,因此无论从功能恢复还是容貌美学的角度评价,其矫治效果都是常规手术所无法达到的。该技术的另一独特优点是可使患者的治疗年龄大大提前。本组病例最小者仅4.5岁,也就是说可在学龄前阶段完成矫治,这对该类儿童患者的健康心理发育无疑会带来好处。本组病例中,平均随访时间为13.5个月,随访时间还较短,尤其对正在发育中的儿童患者其长期疗效还有待长期随访观察。2.牵引器的设计与安置方向:1997年国外设计生产的牵引器均为固定臂位于一侧,牵引轴位于另一侧。本组2例使用此类牵引器,1例我们将固定臂置于升支前缘,结果发生了升支近心骨段的后上移位;另1例将其置于后缘近心骨段,发生了内上向移位。如何使牵引后的升支保持正确方向(即升支顶端相当于髁突的部位正对着关节窝),是保证正确牵引方向及准确预测患侧下颌升支向前向下延长至适当位置的关键。为此我们改进升支牵引器的设计,将固定臂分别置于牵引轴的两侧,使牵引轴置于升支中心部位,从而避免了近心骨段的偏离位移(图4)。牵引器的安置方向取决于要将升支向下或向前向下双向延长的距离。例如拟将升支向下延长20mm,向前延长10mm,则牵引器长轴应位于边长分别为20和10mm的长方形的对角线上。牵引器的有效牵引长度也至少要大于此对角线的长度(图5)。3.牵引过程中关系的改变与正畸治疗:无论采用何种方向的牵引,ue367关系的改变都是必然伴随的结果。这种改变有两种情况,(1)如果升支被向下延长则患侧会出现明显开ue367,原来偏斜的下颌ue367平面会随之矫正。(2)如果同时向下向前延长则不仅会出现患侧开ue367,健侧也可能出现反ue367,因为这类患者的上颌发育常被累及,其上颌中线、ue367平面均与原畸形的下颌相适应,会产生偏斜。在患儿我们主张升支牵引完成后可适当施行正畸治疗以改善其咬合关系。在成人患