肾筋膜和腹膜后间隙的横向拓展、附着及连通的研究

肾筋膜和腹膜后间隙的横向拓展、附着及连通的研究

肾肌在腹膜后间隙内的横向延伸和强化仍存在较大的差异，这使得膜后间隙的形成和膜后间隙的连通性变得困难。目前,在临床上普遍采用Meyers等对腹膜后间隙划分的意见,即肾前、后筋膜在肾外侧融合形成侧锥筋膜,后者再向前外侧经升或降结肠后方附着于结肠旁沟的腹膜,这样,肾旁前、后间隙和肾周间隙在外侧被肾筋膜和侧锥筋膜分隔,彼此互不通连,两侧肾周间隙不会越中线通连。本文采用断层解剖、间隙灌注等方法,研究肾筋膜的横向延伸和附着,从而确定腹膜后各间隙的横向通连情况,为腹膜后间隙疾病的定位和诊治供形态学基础。1材料和方法1.1错误样品的生产和观察20具经福尔马林固定的正常成年男性尸体,取其躯干制成横断层标本。1.1.1定位经X线定出第6颈椎棘突和尾骨尖的体表位置。1.1.2画一条线采用等数等分法划线,画出49条锯断线,共48层断层,断层厚度为1.12~1.34cm之间。1.1.3锯断划线之躯干经低温冰冻后用断层带锯按锯断线锯取断片,锯耗1.2mm。1.1.4观察记录在上述断层标本上,连续追踪观察肾筋膜横向延伸和附着的情况,并照相记录。1.2灌注标本的制作10具经福尔马林固定的成人男尸分别在胸骨角和臀沟平面锯断,取其中段置入约60℃热水中浸泡3h后用自制压力计数装置,以不同颜色的10%热明胶溶液,对标本的腹膜后间隙进行定量、定压和定时的灌注。灌注标本经低温冰冻后用断层带锯以1.25cm的层厚制成腹盆部连续横断面标本。对断层标本进行连续观察,检查灌注剂的位置及其横向扩散情况、肾筋膜横向延伸和附着,并照相记录。1.3统计处理对肾筋膜横向延伸和附着及腹膜后间隙的横向连通进行分型,并做统计处理。2结果和讨论2.1肾肌的外侧延伸和包裹，以及耳膜后间隙的外侧连接2.1.1肾旁前间隙向外侧间和肾旁后间隙的灌注肾筋膜在肾门及其以下平面存在多种形式,而且个体间、侧别间及断层间存在差异,可归纳为以下四种类型,其出现率见附表。Ⅰ型:肾前、后筋膜在肾外侧融合成单一的侧锥筋膜后经升或降结肠的后方伸向前外侧,附着于结肠旁沟附近的腹膜。侧锥筋膜由Congdon于40年代首次提出,之后被临床引用,尤其在影像学方面,Meyers将它作为唯一的肾筋膜形式,应用于腹膜后间隙的划分(图1)。本文结果显示此型只是其中之一。此型肾筋膜的配布使肾周间隙有一圆钝的外侧界;肾旁前间隙向外侧受阻于侧锥筋膜外侧端的附着点,一般在结肠旁沟附近,此筋膜分隔肾旁前、后间隙的外侧份使之互不相通;肾旁后间隙向外侧经侧锥筋膜和腹横筋膜之间续于腹膜下筋膜,在肾旁后间隙灌注的断层标本上也证实了这一点。Ⅱ型:肾后筋膜的外侧份分为前、后两层,前层于肾外侧续于肾前筋膜,后层向外侧续为侧锥筋膜,并经升或降结肠后方行向前外侧,附着于结肠旁沟附近的腹膜。此型Marks等在80年代作了重点报道,但未指出其出现率。此型肾筋膜的配布使肾旁前间隙可绕经肾外侧达肾后方,进入肾后筋膜前、后层之间的潜在间隙中。这样,肾旁前间隙的积液可扩散至肾后方,而不累及肾周和肾旁后间隙内的脂肪,这在肾后积液定位鉴别诊断中有重要意义。Ⅲ型:肾前、后筋膜分别经肾前和肾后行向外侧,继经升或降结肠后方,一起或分别附着于结肠旁沟附近的腹膜。40年代Congdon曾提及,但未被后人注意。此型肾筋膜的配布使肾周间隙不再有一圆钝的外侧界,而是以一舌状突起伸达结肠旁沟。此型出现率高,尤其在肾下极平面,故应引起临床影像诊断的注意。Ⅳ型:肾前、后筋膜在肾外侧直接延续。此型存在于肾门平面,出现率低,仅为3.33%。此型肾筋膜的配布使肾旁前、后间隙可经肾外侧直接通连。这样,肾旁前间隙的积液可直接向肾旁后间隙扩散,这在CT等断层影像诊断上应与Ⅱ型肾筋膜的存在而致肾旁前间隙积液向肾后扩散相鉴别。Love曾在1985年总结了肾后积液的几种CT类型(图2),上述肾筋膜的配布为肾后积液的影像学定位鉴别诊断提供了形态学基础。2.1.2肾前、后钢筋相互封闭封闭肾门以上平面由于肝肾隐窝和脾肾隐窝的出现,肾筋膜的外侧延伸与附着变成另一情况,即肾前筋膜向外侧与隐窝的腹膜愈合,而肾后筋膜与膈下筋膜愈合,愈合后的肾前、后筋膜随隐窝腹膜和膈下筋膜行向外侧,再彼此愈着,从而从外侧封闭肾周间隙。有时这种愈着疏松,可使肾周间隙在膈下有一定的外侧伸展,这一点也在肾周间隙灌注的标本上得到了证实。2.2肾肌内侧肿胀、固定和耳后间隙内侧缝合2.2.1腰方肌外侧疼痛的部位分布通过对30例腹部连续横断层标本的观察,显示肾后筋膜内侧端的附着位置变化在腰方肌外侧的腹横筋膜与腰大肌后外1/3的腰大肌筋膜范围内,但多数在腰方肌外侧缘及其外侧3/4的范围内附着于腰方肌筋膜。故肾旁后间隙向内侧延伸的范围取决于肾后筋膜内侧端附着的位置。2.2.2连通部位部位两侧肾周间隙是否越中线连通,过去一直存在争议和意见分歧。本文通过对36例腹部连续横断层的标本(含肾周间隙灌注的标本)的研究表明两侧肾周间隙存在着连通和不连通两种类型,分别占69.44%和30.56%。在连通类型中,连通部位主要在肾门及其以下平面,肾门平面达100%,肾门以下平面(第3至第5腰椎平面)仅占16%;在肾门以上平面只有2例,占8%,位于第11至第12胸椎平面,主动脉裂孔的上方,经膈下连通。肠系膜上动脉和腹腔干之间的区域,由于血管周围大量致密结缔组织的存在以及两侧肾前筋膜与此的紧密连接,而为两侧肾周间隙的不连通区。故本文认为,以往学者对两侧肾周间隙连通或不连通的观点