医院培训课件：《室性心动过速》

室性心动过速

内容室速概念病因及分类室速的心电图表现及特点特殊类型室速的心电图表现（尖端扭转型、双向性室速）治疗室性心动过速定义室性心动过速(VT)是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，频率超过100次/min，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动。病因1·器质性心脏病：冠心病、心肌病、心衰、心肌炎、高血压病等2·离子通道病：儿茶酚胺敏感性室速、长QT综合征、Brugada综合征3.特发性室速：无器质性心脏病室速分类持续时间分类：阵发性室速、持续性室速按QRS形态分类：单源、多源室速按病因分类：特发性室速、离子通道病、器质性心脏病性也叫短阵室速，时间短于30秒，能自行终止，可无症状非持续性室速AMI常见时间长于30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血流动力学障碍，如低血压，心衰等持续性室速非持续性室速持续性室速按QRS波形态分类单形性室速：QRS波形态相同多形性室速：QRS波形态不同，如尖端扭转性室

速室性心动过速心电图特点≥3个以上连续而迅速的QRS波，室率140~200次/分左右QRS≥0.12秒，T和主波方向相反；R-R间期大致相等；常没有P波；有时可见室性融合波、心室夺获、室房分离。室性融合波

室速时，心室冲动发出的同时，窦房结也发出冲动通过房室结下传心室，两个冲动相融合，产生的QRS波形介于室速的QRS形态和窦性心律的QRS形态之间，称为室性融合波室性融合波的心电图特征(1)在同一导联中出现三种不同形态的QRS波群，其中形态介于其他两种QRS波群之间。(2)室性融合波的P-R间期略等于或小于窦性P-R间期。(3)室性融合波多在室性并行心律及舒张晚期室性过早搏动时发生。亦可在室性逸搏时发生。心室夺获室速时，窦房结发出的冲动通过房室结下传心室，而心室冲动还没发出，此时的QRS波形和窦性心律时的QRS形态相同，称为心室夺获图解（心室夺获、室性融合波）V1EFCVT(E)融和波（F）夺获（C）室房分离：室速时QRS波之间可见到不规则出现的P波，P和QRS之间没有关系室房分离：持续记录的长条图更易发现P波中年男性，陈旧下壁心梗病史，心梗后室速心梗后的室速，发生机制为围绕心梗部位心肌疤痕的折返心梗后瘢痕相关性室速十二导同步心电图--室速来源的初步定位首先看V1：左束支阻滞图形（QRS波呈rS型）则室早大多起源于右心室;右束支阻滞图形（QRS呈Rs型）则室早大多起源于左心室再看II、III、avF:全是直立向上的R波，则室早起源于高位流出道;全是向下的S波为主，则室早起源于流入道（下壁）第三看V1-6：QRS波均向上则室早大多起源于后基底部；均向下则起源于心脏间隔的心尖部

定位有一定的规律性，但比较复杂，心内标测才是最准确的！心衰全心扩大患者的室速：V1左束支图形II\III\avF以R波为主，高位流出道V2-6以R波为主，后基底部来源于右后游离壁部位II\III\avFQRS向下而且宽大0.16s，来自下壁V1右束支阻滞图形，V4-6向下，来自左室近心尖部持续性室速室速来自左室侧壁近心尖部患者男性，儿时患心肌炎，心脏超声正常，左心不大，EF正常致心律失常性右室心肌病性室速患者男性，58岁，经心脏核磁检查诊断为致心律失常性右室心肌病V1左束支阻滞图形—来自右室

II\III\avF向下，V1-6均向下—来自心尖部长QTRonTQT间期是从Q波开始至T波结束的时，大于.44s，QT间期延长。QTc间期是按心率校正的QT间期，是反映心脏去极化和复极作用的指标。QTC=QT/(RR^0.5)。RONT现象是指室性早搏的R波落于其前一心室激动的T波之上，该现象经常会导致室速和室颤等致死性心律失常，故长期以来被认为是一种危险信号，急性心肌梗塞出现“RonT”现象，更成为紧急治疗的指征；而多项研究证实，即使无器质性心脏病者出现“RonT”现象，也会大幅增加出现致死性心律失常的危险性

尖端扭转型室速尖端扭转型室速：尖端扭转（torsadesdepointes）是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率160-280次/分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。尖端扭转型室速亦可进展为心室颤动和猝死。尖端扭转型室性心动过速多见于伴有心室肌复极弥漫性不均匀的疾病，如伴有异常缓慢心室自主节律的高度或完全性房室传导阻滞、低血钾、电解质紊乱、奎尼丁等能引起Q-T间期延长的药物中毒、植物神经严重失调或先天性Q-T间期延长综合征等。胺碘酮导致继发性长QT，T波电交替，RonT引发非持续性、多源性室速RonT引发非持续性、多形性、尖端扭转性室速

长QT综合征（2015年2月23日）RonT引发非持续性、尖端扭转性室速尖端扭转型室速QRS波群振幅和方向每隔3-10个心搏环等电位线扭转发作时QRS频率160-280bpm基础心率时大多有QT间期延长倾向双向性室速双向性室速临床少见,如不伴有多形性室速或室颤,通常血流动力学相对稳定,针对病因治疗及药物治疗有效。除洋地黄中毒、乌头碱中毒外,双向性室速还见于扩张型心肌病、冠心病等器质性心脏病,及钙离子通道病如低钾性周期性麻痹和儿茶酚胺敏感性室速,后者常发生于无器质性心脏病的儿童。双向性室速V1导联QRS宽大畸形，分别呈左、右束支阻滞图形，交替出现且R-R间期不等但有规律多发生在运动时，见于儿茶酚胺敏感型室速双向性室速特发性室速—无器质性心脏病的室速左、右室流出道起源的室速左后分支起源的室速二、三尖瓣瓣环起源的室速肺动脉瓣主动脉瓣三尖瓣二尖瓣升主动脉下腔静脉右心室左心室右室流出道右心房右心耳上腔静脉主肺动脉十二导同步心电图--室速来源的初步定位首先看V1：左束支阻滞图形（QRS波呈rS型）则室早大多起源于右心室;右束支阻滞图形（QRS呈Rs型）则室早大多起源于左心室再看II、III、avF:全是直立向上的R波，则室早起源于高位流出道;全是向下的S波为主，则室早起源于流入道（下壁）第三看V1-6：QRS波均向上则室早大多起源于后基底部；均向下则起源于心脏间隔的心尖部

定位有一定的规律性，但比较复杂，心内标测才是最准确的！肢导及胸导的导联轴左室流出道室速（来源于左冠窦）

右室流出道室速左后分支起源的室速左后分支起源的室速QRS相对窄电轴左偏V1右束支阻滞图形II\III\avFQRS特点rS形；V1-6R波逐渐低S波逐渐深多为特发性室速，最佳方案射频消融治疗室扑室颤心电图特点1、心室扑动波，波幅大而规整，频率为200-250次/分，有时难与室速鉴别。2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以形态、大小及频率均完全不规则的室颤波，频率为200-500次/分。心室扑动：QRS形态为

正弦曲线

心室颤动：心室颤动波冠脉介入术中发生室扑一例室颤

室速的治疗原则除β受体阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常药临床效果未确定，且均有致心律失常作用2.无心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，不治疗3.持续性VT，无论有无心脏病，均应治疗4.有心脏病的非持续性VT，应治疗

终止室速发作1.无血流动力学障碍，可给静推利多卡因,普鲁卡因胺，奎尼丁,索他洛尔,普罗帕酮2.无效时可用胺碘酮或静推或直流同步电复律3.洋