烧伤的判断与治疗

烧伤

（burn)皮肤的解剖及生理解剖：皮肤由表皮、真皮及皮下组织构成。表皮由基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层构成。真皮由乳头层和网状层构成。生理：皮肤有保护，感觉，调节体温，分泌和排泄，呼吸，代谢作用。2概念

烧伤：由热力所引起的组织损伤

致伤原因热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线4伤情判断

烧伤的面积烧伤的深度有无合并伤烧伤的部位、年龄、伤前的体质强弱,有无内脏器质性疾患等因素5面积估计

中国九分法手掌法6中国九分法部位面积（％）头面颈发部39×1面部3颈部3双上肢双上臂79×2双前臂6双手5躯干

躯干前面139×3躯干后面13会阴1双下肢双臀59×5＋1双大腿21双小腿13双足778小儿烧伤面积%头颈部9+（12-年龄）双上肢9×2躯干9×3双下肢9×5+1-（12-年龄）9烧伤深度的识别

我国普遍采用三度四分法Ⅰ度Ⅱ度又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度Ⅲ度目前临床已采用四度五分法10Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水疱小、疱皮厚、基底苍白，迟钝浅Ⅱ

水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛Ⅰ度红斑剧痛烧伤深度估计（三度四分法）

浅层深层11Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤仅伤及表皮浅层—角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，呈红斑状，微肿、灼痛、无水疱。3－7天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕，短期内有色素沉着。1213浅Ⅱ度伤及部分生发层、真皮乳头层。出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛明显、渗出多。如无感染，8～14天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。1415深Ⅱ度除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要3～4周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形1617Ⅲ度烧伤又称焦痂性烧伤皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的Ⅲ度创面可呈苍白而潮湿在伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。181920212223三度四分法烧伤程度深度病理临床表现愈合过程一度（红斑）表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3—7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度（水疱）表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见均匀发红、潮湿水肿明显1—2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度

(水疱)真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管2—4周后焦痂脱去形成肉芽创面，小则瘢痕愈合，大则需植皮手术24深度损伤深度外观特点和临床特征感觉温度创面愈合过程Ⅰ度表皮浅层生发层健在红斑、轻度水肿、干燥.烧灼感微增3–7天痊愈,无疤痕.Ⅱ度浅Ⅱ度生发层、真皮乳头层.水疱较大、去表皮后创面红润、潮湿、水肿.剧痛增高2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着.深Ⅱ度真皮网状层,仍残留有皮肤附件.水疱较小、去表皮后创面微湿、红白相间、水肿明显.疼痛稍低3—4周愈合,有疤痕.Ⅲ度皮肤全层、皮下组织、肌肉、骨骼.蜡白或焦黄炭化,干燥皮革样,可见树枝样粗大静脉网.痛觉消失低需植皮或上皮从周围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形.25烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。26烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9％以下；中度烧伤：烧伤面积10％～29％，Ⅲ°烧伤面积不足10％；重度烧伤：Ⅱ°烧伤面积30％～49％；Ⅲ°烧伤面积10％～19％；或合并吸入性损伤、休克、较重复合伤；特重度烧伤：

Ⅱ°烧伤面积50％以上；Ⅲ°烧伤面积20％以上；严重并发症。儿童严重程度面积在成人基础上减半。27吸入性损伤吸入性损伤通常为吸入高热气流或烟雾所致，是热力或热和化学的复合性损伤烟雾中含有燃烧不完全产物，因此病人往往伴有CO及其他有毒气体（如NO2、SO2）中毒。烧伤合并吸入性损伤的死亡率明显增高。28吸入性损伤致伤原因：热力、烟雾、缺氧、有害气体分度：轻度（声门以上）中度（声门至气管隆突）重度（气管隆突以下）29吸入性损伤的诊断燃烧现场相对密闭面、颈、口鼻周围常有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部可闻及喘鸣音纤维支气管镜检查可以明确诊断30烧伤临床分期急性体液渗出期（休克期）：

48小时内，体液渗出2-3小时最为急剧，8小时达高峰，至48小时渐趋恢复感染期：水肿回吸收开始至创面大部分愈合修复期：炎症反应的同时就已经开始。浅度烧伤多能自行修复，深度烧伤靠残存上皮融合修复或移植皮肤修复31治疗原则早期及时补液，维持呼吸道通畅，抗休克治疗；及早切除坏死组织，消灭创面；抗感染治疗；重视形态、功能的恢复。32现场急救迅速脱离热源保护受伤部位维护呼吸道通畅补液、镇静、止痛33中、重度烧伤伤员的接诊处理1．评估伤情监测生命体征。重度呼吸道烧伤或面颈部深度烧伤后喉头水肿导致的呼吸困难，应作气管切开。2．立即建立静脉输液通道，进行输液配血。3.留置导尿管，记录每小时尿量。4.病情稳定或休克好转后，及早施行清创，Ⅲ度环行焦痂应切开减张。5.按烧伤面积、深度制定第一个24小时输液计划。6．根据烧伤面积、深度、部位取暴露或包扎疗法。34大面积烧伤后发生休克的原因指大面积烧伤后48小时以内，主要原因为：烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。此现象在伤后2~3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。35休克的临床表现1、心率增快（严重烧伤可大于130次/分）

、脉搏细弱,听诊心音低弱。2、血压的变化:早期往往表现为脉压变小,随后为血压下降。3、呼吸浅、快。4、尿量减少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）是低血容量休克的一个重要标志,成人尿量＜20ml／h常示血容量不足。5、口渴难忍（血液浓缩）,在小儿特别明显；恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。6、烦躁不安,是脑组织缺血、缺氧的一种表现。7、周边静脉充盈不良,肢端凉,皮肤苍白，病人诉畏冷。8、血液化验,常出现血液浓缩(血细胞比容升高)、低血钠、低蛋白、酸中毒。36早期补液方案

第1个24小时输入量＝烧伤面积(％)×体重×1.5＋生理需要量(2000ml)第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重成人、儿童、婴儿补液量为额外失去量1.5ml、1.8ml、2.0ml第一个24小时的1/2

中、重度0.5：10.5：1胶体液：晶体液特、重度0.75：0.750.75：0.75基础需要量（5%GS）2000ml、60-80ml/kg、100ml/kg2000ml国内常用公式：如表（ⅡOⅢO烧伤补液量

）37烧伤休克的治疗---应用补液公式伤后第一个24h输入液体总量=公斤体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=2：1晶体：公斤体重×烧伤面积×1.0ml(生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等)胶体：公斤体重×烧伤面积×0.5ml（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，代血浆，白蛋白，全血等）水分：

2000ml（葡萄糖）补液速度：总量的一半在伤后的8小时内输完，另一半在后16小时输完38第2个24小时量=第1个24小时晶、胶体的1/2+基础水份例：体重50kg烧伤患者，ⅠO

面积为20%；ⅡO面积为30%、ⅢO面积为10%，该病人前24小时如何补液？答：第1个24小时=（30+10）×50×1.5+2000

即总量为：5000ml,

其中：胶体1000；晶体2000；水分2000

补法：前8小时中8小时后8小时胶体：500250250

晶体：1000500500

水分：670670

67039监测指标①尿量保持50－60ml／小时，70％以上烧伤患者，尿量应维持在80－100ml／小时，1ml／kg／小时。②病员安静，无烦躁不安。③脉搏、心跳有力。心率120次／分以下。④血压：收缩压在90mmHg以上，脉压差在20mmHg

以上。⑤呼吸平稳。呼吸28次／分以上应特别注意。⑥外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。40补液注意事项

（1）两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症。三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢；（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）41烧伤全身性感染

感染途径：烧伤创面途径肠源性感染化脓性静脉炎深部的肌肉组织坏死呼吸道感染医源性感染42烧伤全身感染（烧伤脓毒症）①体温骤升39．5～400C或反常的下降②心率加快达140次／分以上③呼吸增加，28次／分以上不能以其他原因解释者④精神症状如谵语，烦躁，幼觉等；食欲减退，腹胀或腹泻⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多可根据这2～3个症状或体征作出早期临床全身感染次／分的诊断43感染预防和治疗（1）积极防治休克减轻休克的程度和缩短休克的过程，可维护病人的抗病能力（2）及时消除与杜绝感染源是防治全身性感染的关键（3）有目的无菌隔离预防全身性感染的有效措施是及时去除创面（4）补充足够营养和维持水与电解质平衡（5）免疫治疗44创面用药：

（1）磺胺嘧啶银（AgSD）（2）银离子制剂（3）碘伏（4）中药（5）生物制品45烧伤并发症多脏器衰竭目前已成为烧伤重要死亡原因一旦发生多脏器衰竭，死亡率很高目前以预防为主46主要并发症肾功能不全或衰竭ARDS或呼衰消化系统功能障碍心功能不全或衰竭神经系统功能不全DIC47植皮手术皮片植皮皮瓣移植微粒植皮48495051525354电烧伤（电接触伤）有入口和出口，入口损伤最重；创面口小底大，呈圆锥瓶状；创面呈夹心坏死；跳跃式损伤；易发生肾衰；创面深，需移植皮瓣修复。55治疗1.现场急救：立即断电源，或用不导电的物体拨离电源;呼吸心跳骤停者,立即进行心肺复苏;