护理管理制度(压疮)

护理管理制度（压疮）压疮是人体局部组织因长时间受压和血液循环障碍，导致局部持续缺血、缺氧、营养不良，进而出现皮肤和软组织的溃烂和坏死。压疮可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。规范压疮管理流程及压疮报告、难免压疮申报等制度，实施二级护理管理和监控，是有效预防和管理压疮的关键。为预防压疮及对已患和难免压疮进行有效管理，现制订我院压疮管理制度，要求如下：一、压疮管理组织架构（一）二级管理网络构成：护理部主任一护士长二级压疮管理构架。一级管理：护理部负责对全院的压疮监控、指导及管理。二级管理：护士长负责对所管辖科室的压疮监控、指导及管理。（二）病区组织管理：护士长：负责对本科室压疮的监控、指导及管理。责任护士：负责对所管病床压疮病人的监控和管理，必要时报告护士长。二、压疮风险评估与报告制度（一）新入院病人，责任护士在本班内填写《压疮危险因素评估表》进行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防。1、Braden总分6～23分，评分＞16分的，入院时评估一次，若病情发生变化时随时评估。2、评分≤16分，提示轻度危险，责任护士每周至少一次动态评估，上报病房护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。3、评分≤12分，提示高度危险，根据病情变化随时进行评估或填写《难免压疮危险申报表》上报病房护士长及科护士长，告知家属，作好护理措施及护理记录。（二）转入压疮高危病人、住院病人病情变化、手术病人手术时间超过4小时，责任护士填写《压疮危险因素评估表》进行动态评分，上报护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。（三）院内发生压疮或院外带入压疮须立即报告护士长，与家属沟通签字，记录在护理记录中，科室填写《压疮评估申报表》，并在24h内（节假日除外）上报科护士长及时安排会诊，核查后在《压疮评估报告表》上签字确认。（四）患者转科时，转出科室将《压疮评估报告表》随病历一同交至转入科室继续填写。科室之间做好交接记录并双方签字确认，与家属沟通签字，报告护士长，记录在护理记录中。（五）难免压疮的评估：1、虽经精心护理，但因患者某些自身原因，如：重要脏器功能衰竭、昏迷、偏瘫、高位截瘫、骨折术后、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身的基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等其他条件。2、难免压疮申报条件：基本条件+其他条件2项及2项以上。3、难免压疮申报程序：责任护士填写《难免压疮危险申报表》，告知患者家属，护士长现场评估确认为难免压疮，对潜在护理问题提出注意事项并给予指导。对疑难及特殊病例，护士长制订皮肤护理计划并实施。（六）护士长每周1—2次到科室进行已患压疮及难免压疮患者床边评估，提出护理措施及督促措施的落实。分析压疮发生原因、治疗、护理、转归情况。（七）护士长每月填写压疮统计上报表，将出院、转科或死亡患者《难免压疮危险申报表》、《压疮评估报告表》及时交至护理部。

压疮危险因素评估表床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素评估表（Barden评分表）分值项目1分2分3分4分评估日期感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床轮椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总评分注：15-18分：轻度危险；12-14分：中度危险；10-11分：高度危险；9分以下：极度危险评分≤18分，患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施；评分≤14分，每周评估一次难免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是，□否预防措施：1、一般处理□：视病情定时变换体位+保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。3、其它措施：使用说明：1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：压疮报告与监控记录科室床号姓名性别年龄住院号诊断：压疮发生（或进院）日期：年月日时分压疮发生地点：□家庭□养老院□其他医院□其他来源□院内部位面积（cm×cm）分级创面情况部位面积（cm×cm）分级创面情况骶尾椎骨处髋部坐骨处脊柱股骨粗隆处肘部跟骨处膝部足踝处枕骨处肩胛骨处其它护理措施:□床头挂警示牌□给予减压用具(如气垫床)□定时翻身,正确搬运病人□加强营养□保持床单元及衣物整洁和舒适□其它填报人签名：填报日期：年月日护士长签名：告知病情记录：告知患者或家属，患者属于高危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。患者或家属签名确认：时间：年月日时分中期监控压疮转归：伤口大小：伤口情况：□红肿□渗血渗液□溃疡□化脓□坏死□恶臭□其他压疮管理组意见：□痊愈□好转□无扩展□扩展签名：时间压疮转归：伤口大小：伤口情况：□红肿□渗血渗液□溃疡□化脓□坏死□恶臭□其他压疮护理组意见：□痊愈□好转□无扩展□扩展签名：时间终期评估□痊愈□好转□无扩展□扩展压疮大小:□出院□死亡□其它护士长审核签名:时间:床号姓名性别年龄住院号诊断：Barden评分总分：分(请在适当的分值上打√,所有√数字相加即为Barden评分总分)感觉1.完全受限2.非常受限3.轻度受限4.未受损潮湿1.持续潮湿2.潮湿3.有时潮湿4.很少潮湿活动力1.限制卧床2.可以坐椅子3.偶尔行走4.经常行走移动力1.完全无法移动2.严重受限3.轻度受限4.未受限营养1.非常差2.可能不足够3.足够4.非常好摩擦力和剪切力1.有问题2.有潜在问题3.无明显问题干预措施:□床头挂警示牌□给予减压用具(如气垫床)□定时翻身,正确搬运病人□加强营养□保持床单元及衣物整洁和舒适□其它告知病情记录：告知患者或家属，患者属于高危险容易患压疮者，并告知其相关注意事项。患者或家属签名确认：时间：年月日时分申报人:申报时间:护士长审核并签名:申报审核:是否同意申报(□同意□不同意)护士长签名:日期:监控记录中期评估:分压疮(□未发生□发生)□继续监控□停止监控护士签名:日期:中期评估:分压疮(□未发生□发生)□继续监控□停止监控