以个人为中心的照顾课件

以人为中心的照顾以人为中心的卫生效劳授课内容医学模式的转变以个人为中心照顾的根本原那么以个人为中心的应诊过程及及其主要任务以患者为中心的效劳提供第一节医学模式的转变从一个病例看关注病人更重要案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不快乐，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。

全科医生是如何开展工作的?但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。两种不同的效劳方式:同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。

医学模式的转变

医学模式是指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式

医生关注点

神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物医学模式生物-心理-社会医学模式

病人病人疾病病人

疾病—医生面对的两个重要范畴古人了解“人”比了解“病”容易古代：侧重于“病人〞生物医学模式——以疾病为中心生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学根底：复原论、解剖分析方法；目前大局部专科医师采用的生物医学模式，把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。疾病是这一模式的中心近代：侧重于“疾病〞研究疾病兴趣

研究病人兴趣

生物医学辉煌进展心脏——水泵，启动血液循环四肢活动是杠杆运动机械论饮食是补充燃料大脑如操纵盘人是化学反响的容器医化学派：药物 化学反响以疾病为中心的思维特点优势1.以生物医学为根底，具有客观性和科学性2.理论和方法简单、直观，易于掌握3.资料可以得到科学方法确认4.可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患生物医学模式的优缺点

生物医学模式的弊端过分强调寻找疾病无视患者需要3.医患关系疏远，患者遵医性下降4.医师思维局限、封闭生物医学模式只注重人体的生物属性无视了人的社会属性只注重人的生理功能无视了人的心理因素只注重人的生物和理化因素无视了人的行为因素只注重了局部病变无视了整体变化大医院——主要以生物医学模式社区——必须建立符合自身医疗效劳特点的模式生物-心理-社会医学模式--以人为中心生物医学模式确实有着不可磨灭的丰功伟绩，但却不是十分完善的医学模式，它无法解释没有生理疾病的身心不适，无法解释生物学和行为学的相关性，也无法解决慢性病人身心疾患和生活质量降低等问题。生物医学模式已不再适应公众对健康的需求。生物-心理-社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学根底是系统论、整体综合方法。生物-心理-社会医学模式的优点：第一，这种模式是生物医学模式的延续，而不仅仅是它的替代，这种新的模式是建立在生物医学成功的根底上。第二，这种模式还强调了健康与疾病的关系，重视研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题对病人的健康以及对健康的影响。第三，这种模式对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病纯基于生物医学功能的混乱。第二节以个人为中心照顾的根本原那么以个人为中心的照顾：从人文关心的要求出发，应了解、理解病人，尊重病人和病人的权利，教育并充分调动病人及其家庭主动参与疾病防治与临床决策，以满足病人的健康需求为导向，重在维护健康、预防疾病、防治结合、提高生命质量，围绕全人照顾的要求协调各个效劳环节和各种学科力量，提供个体化的连续的整体性效劳。一、既关注疾病也关注患者〔一〕、患者的宏观世界和微观世界关注病人胜于关注疾病

了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。

--Hippocrates治病、救人、济世生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化〕(综合性系统性思维)疾病定位〔精确、标准化、科学化)(分析性复原性思维)向下向上人类学心理学社会学

……生物医学病人的宏观和微观世界〔二〕全科医生的“患者〞范畴Disease“疾病〞——可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定，是医学术语。Illness“病患〞(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。Sickness“患病〞，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。病例一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病〞，但他自己并无明显不适，无“病患〞；因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病〞，他也不被视为“病人〞。一旦癌症进展，出现病症〔病患〕而就医，确诊为肝癌〔疾病〕，那么他就“患病〞了。医生的三种眼光用肉眼审视的病人，了解其患病的体验；用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶；用望远镜观察病人的身后，了解其社会情境〔背景〕情况。

病人disease〔疾病：生物学定位〕illness〔病患：有不适病症〕sickness〔患病：社会成认〕<三者可单独、同时或交替存在>就医目的、期望、情感医生〔效劳者〕〔消费者〕显微镜—细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—情境……

sickness科学

+艺术满意胜任二、理解患者的角色和行为〔一〕理解患者角色患者角色是指从常态的社会人群中别离出来的、处于患病状态中、有求医行为和治疗行为的社会角色。1、暂时免除或减轻日常责任2、患者对其陷入患病状态是没有责任的3、患者有使自己尽快康复的义务4、患者应寻求有效的帮助幷在治疗过程中与医务人员合作

〔二〕理解患者的患病体验指病人经历疾患的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。以病人为中心的方法的根本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾患。包括：躯体与精神上的感受，心理与社会方面的感受。

拒绝接受病症精神与躯体的别离与世界逐渐隔离1.一般的患病体验恐惧与焦虑对健康的羡慕容易被激惹 失去时间变化的感觉拒绝接受病症，极度紧张2.疼痛与痛苦疼痛是疾病引起的痛苦却是多因素的，个体化的痛苦常有肉体、精神、和道德三个方面的〔三〕患者患病行为疾病行为(illnessbehavior)：个体从感知到自身有病到疾病康复全过程所表现出来的一系列行为。就〔求〕医行为〔生理性、心理性、社会性〕〔主动性、被动性、强制性〕遵医行为〔依从性,compliance〕三、提供个体化的效劳〔一〕了解患者的个性化倾向1、了解患者的背景2、了解患者就诊的主要原因：躯体不适难以忍受心理焦虑到达极限出现信号行为出于管理上的原因：定期体检时机性就医周期性健康检查或预防、保健目的，并无任何不适随访3、了解患者对医生的期望：共性的期望：对医生品德的期望对医生医疗技术的期望对医生效劳技巧的期望患者对就诊结果的期望个性的期望〔二〕人性化环境的设置圆桌角：营造温馨、平安的就医环境〔三〕表达以人为中心的医患交流1．不要忽略“客套〞，这不是所谓“面子〞上的事，你所做的每一个努力都是照顾病人的重要局部。2、在交流中保持目光接触。目光接触是融洽的情感交流的一局部，你的目光中会流露出你的同情，你的关心和你的理解。3．要善于倾听。4．不要在患者面前表现出着急〔四〕尊重患者的权利病人享有人格和尊严得到尊重的权利病人享有根本的医疗和护理权利病人有了解医疗费用、参与医疗和对疾病认知的权利病人享有自主决定与知情同意的权利病人享有拒绝治疗和实验的权利病人享有医疗保密权和隐私权病人享有监督自己医疗权利实现的权利病人对医疗机构造成的影响自身的工作过失、事故有要求赔偿的权利病人享有免除一定社会责任的权利充分尊重患者的权利需要做到：1、让患者参与到医疗实践中2、作出决策应符合患者的利益〔五〕开展稳定的患者参与式医患关系1、发挥患者的主观能动性2、建立积极稳定合作式医患关系强化建立长期、连续、稳定的合作伙伴式的医患关系〔全科医学的核心问题〕〔六〕以患者需求为导向，注重患者平安，强调健康结局1、以患者需求为导向2、注重患者平安，强调效劳的健康结局全人照顾的根本要求：照顾完整的人整体的家庭保健连续性效劳，追求整体的健康结局多学科的团队效劳：在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑；生物-心理-社会-环境多维效劳第三节以个人为中心的应诊过程及主要任务一、应诊过程〔一〕、全面收集患者资料首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界----medicalanthropology医学人类学以人为中心的根本点----进入病人的世界1、病人背景个人背景:个人背景包括成长历程、经历的重大生活事件、应付方式和个性心理特征等家庭背景:家庭结构与功能、家庭生活周期、家庭角色、家庭资源、家庭环境、家庭关系、家庭交往方式、价值观、生活目的和开展方案等社区背景:在社区中的影响、团体关系、社区网络、社区意识、社区资源、社区环境、社区效劳、社区管理机制等社会背景:政治地位、经济状况、职业状况、文化修养、受教育水平、宗教信仰、社会支持网络、人际关系、社会适应状况等

2、病人的患病体验指病人经历疾患的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。以病人为中心的方法的根本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾患。包括：躯体与精神上的感受，心理与社会方面的感受。

3、了解患者对医生的期望4、了解患者的健康信念模式健康信念模式：人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医/遵医行为的价值和可能性。该模型提出影响病人采取相应措施的因素▪对该疾病的严重程度的认识▪针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍▪病人采取行动的可能性▪将思想转化为实际行动的触发因素

修正因素行动的可能性

人口学变量〔年龄、性别、种族等〕预防保健行动带

社会心理学变量〔人格、社会阶层、同辈/参考群体的压力〕来的利益减去预

结构变量〔有关疾病的知识、以前与疾病接触的经验等〕防行动的障碍

个体对疾病X的易感性受到疾病X采取相应预防保

认知疾病X的严重性的威胁健行动的可能性

他人行动的提示

媒体的宣传

他人的建议

医师的提醒

亲友的疾病

案例:

一位38岁的农村进城务工人员，在酒店做厨师工作12年。吸烟史20年，30支/天。因觉反复头晕2个月来就诊，检查结果是：血压160/100mmHg，体重指数29kg/m2，有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6.6mmol/L。但该病人认为自己吃得下、睡得着、能工作，也没有口渴、多尿、消瘦、乏力等情况，没有什么大病

例高血压:通过教育,干预对象意识到不良生活习惯使自己易患高血压，而高血压危害很大，会产生心、脑、肾并发症，如能按时服药，采取保健措施〔低盐、控制体重、戒烟、降脂〕，能阻止疾病的进展，病人就会就医/遵医〔二〕、作出临床判断和评价1、判断疾病的存在及性质生理性为主的疾病病史(56%)、体检(17%)、实验室检查(5%)心理性为主的疾病心理焦虑过度生活压力过大2、分清疾病的轻、重、缓、急标准：*可能性最大排前面〔非急、非重症〕*最严重，但又可治*不进行及时治疗，将产生严重后果*传染病排前面当疾病涉及到心理社会问题时需要

以下评价方法BATHE法：B---背景〔background〕，了解病人可能的心理或社会因素；“最近你家里有什么事吗？〞“从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？〞A---情感〔affect〕，了解病人的情绪状态；“你对那件事的感受如何？〞“你的心情怎样？〞T---烦恼〔trouble〕，了解问题对病人的影响程度；“你最担忧的是什么？〞“你认为这对你意味着什么？〞H---处理〔handling〕，了解病人的自我管理能力；“你是如何处理那件事的？〞“家人、同事给了你什么支持？〞E---移情〔empathy〕，对病人的不幸表示理解和同情，从而让他感受到医生对他的支持。“是的，那确实很难。〞“你可真不容易啊！〞例：75岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规那么B：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。A：医师：真不幸，难怪呢。病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命T：医师：这件事给你带来了什么烦恼？病人：从今以后天各一方，太孤独。H：医师：你是如何应付？病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。E：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心情一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康，现在来量血压，听听心脏好吗？病人：好，谢谢你。

〔三〕、病人参与临床决策〔四〕、利用多方资源提供整体性效劳提供整体效劳的四种根本能力健康促进与疾病预防常见病症与体征的评价与诊断常见急性与慢性问题的处理协调利用其它必需的卫生效劳与适当的转诊思考下面这个案例，全科医生如何给这个病人提供“全人〞模式的照顾？李女士,36岁，是一个家庭主妇。她的丈夫经商，有一个9岁的女儿，家里经济条件好。全科医生注意到李女士的脸上总是带着一种忧愁的表情。她在最近两年里患了较严重的月经异常，表现为月经周期紊乱，经量增多，经期长短不一,有时月经淋漓不断持续半个月。此外，还有“肥胖〞的问题。体格检查〔包括妇科检查〕没有发现异常体征。结婚10年，一直采用自然避孕法，没有肝病、血液病及甲状腺、肾上腺或垂体疾病史。根底体温测定呈单项，诊断性刮宫的结果是“子宫内膜简单型增生过长〞，盆腔超声未见异常。全人照顾模式

在全人的健康照顾模式中，为病人做出生物医学的评价并着手解决病人的躯体问题是全科医生的一个首要任务。除了预防性访视以外，绝大多数到全科医生这里来的病人都是因为某种躯体问题，比方血压高、腹泻、发热、咳嗽、外伤等等。全科医生具备全面的、综合的、更新的医学知识和医学技能，治愈病人的疾病或解除病人的躯体病症是为病人提供全人健康照顾的一个根本前提。〔一〕、生物医学评价—解决躯体问题全科医生根据检查结果给李女士做的生物医学评价是：1〕无排卵性功能失调性子宫出血；2〕肥胖。无排卵性功能失调性子宫出血是一个妇科常见病，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。在这个案例中，肥胖也不是一个孤立的问题。临床上常见到肥胖妇女的月经紊乱发生率较消瘦妇女更高，这是因为肥胖妇女体内过多的脂肪增加了雌激素的储存，同时，贮存在脂肪细胞内的雌激素又可不断地释放进入血流，持续作用于子宫内膜，造成“子宫内膜增生过长〞，甚至发生癌变。所以，成年肥胖既易伴有月经异常，也是子宫内膜癌的危险因素。肥胖妇女发生月经紊乱，应慎用雌激素，可用孕激素止血，调整月经周期。基于上述考虑全科医生给李女士的处置是：1〕孕激素止血、调经：安宫黄体酮，每日10毫克，于月经周期第15天开始服用，连续10天；2〕减肥：全科医生给她制订了一个运动加饮食的减肥方案。在治疗的开始，孕激素很好地控制了她异常子宫出血的情况。但她的问题是停止了应用孕激素，月经紊乱的情况就又出现了，体重在头半年里也没有降下来，她说很难坚持医生给她制订的减肥方案。是否在“功能失调性子宫出血〞和“肥胖〞的背后还有一些会影响她神经内分泌问题的精神因素一直存在？全科医生在面对一个病人时，一方面要考虑发生了什么样的病变、病变严重程度如何、疾病诊断是什么、如何治疗、治疗效果如何等生物医学评价；另一方面也要关注病人的心理需求与社会状况，也就是说要做出一个心理社会评价。病人的心理状态如焦虑、生活中发生的事件如生活的压力、家庭和工作中的问题以及社会的动乱变化等对病人的影响与组织和器官的器质性变化对病人的影响一样大。恰当的心理社会评价是全科医生提供全人照顾的一个很重要的方面。〔二〕、心理社会评价—关注心理需求与社会状况了解患病的人是一个什么样的人与了解病人得的是什么病同样重要。病人之间既有共性又有个性，在充分地了解患病的人的根底上，医生会更好地理解病人所患的病及其意义。完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景和个人背景。全面地了解病人

疾患对病人的影响与病人的生活背景、个性特征、健康信念模式等有关。有的重病人由于失去了正常的生活感受，或躯体出现功能障碍，他们会感受到某种程度的与社会的疏离，或心理与躯体的别离。病人常躲避他人，因其自我感觉不好，不愿意追求正常的社会关系。慢性病人、特别是有躯体残疾者面临更多的问题，如活动范围变小、身体形象变坏、受到社会歧视等。他们不仅面对医学方面的问题，还要面对社会、经济乃至人生价值方面的调整，这些对于患者都是巨大的挑战。理解病患对病人的影响全科医生在考虑是否在“功能失调性子宫出血〞和“肥胖〞这生物医学评价的背后存在着会影响李女士神经内分泌状况的心理因素？一次应诊中，在谈了疾病本身的问题后，全科医生问到她的家庭情况，尤其关心地问到她丈夫及他们夫妻关系这个问题。说到这的时候，她的眼睛马上红了，眼泪也止不住地流下来。她说她丈夫在经济方面对家庭还是满尽责任的，但最近这一、两年对她的态度却总是不理不睬的，更令她心情烦乱的是他似乎对性生活一点也提不起兴趣来，已经有将近一年没有正常的夫妻性生活了。她感觉丈夫不象有外遇的样子，但就是对她冷淡、没有什么热情，这使得她的心情很糟，她心情不好的时候，就很想吃东西，所以坚持减肥方案很难。关注病患与家庭间的相互影响是全科医生临床应诊的重要内容。因为家庭是一组在生命上、情感上、伦理上有关联的人，家庭又是一个人重要的支持系统，另外，个人和家庭存在着相互作用、相互影响，家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反响等途径影响家庭成员的健康，甚至影响整个家庭的结构和功能。〔三〕、家庭评价—关注病患与家庭间的相互影响医生较深入的了解了李女士的病情，为了她的家庭，有必要见一见她的丈夫。在取得了李女士的同意后，给她的丈夫挂了一个，说很想和他谈一谈他妻子的健康问题，同时也想了解一下他的身体情况，他容许了。在约定的面谈时间里，医生谈到了他妻子“月经紊乱〞和“肥胖〞的问题，说要根治这些问题，最重要的不是药物，而是精神状态的调整和生活方式的改变，这需要做丈夫的支持和帮助。在接下去的谈话中，医生发现了他在最近两年的时间里，出现了多饮、多食、多尿和消瘦的问题，因为他没有什么不舒服的感觉并没有引起重视。医生疑心他可能患了糖尿病，接下来的化验检查结果证实了他确实患了糖尿病。糖尿病患者的一个慢性并发症就是性功能障碍，看来，在这个家庭中，存在的不仅是妻子月经紊乱和肥胖的问题，也存在由于妻子肥胖使得丈夫对妻子的态度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障碍问题，所有的这些问题反过来加重了妻子的精神沮丧，使得她的月经紊乱一直得不到根治，减肥措施也迟迟不见效果。在这个家庭中，种种的问题已经形成了一个恶性循环，必须从某一个环节入手，打破这个恶性循环。李女士和她的丈夫以后都成了这个全科医生的患者。医生帮助他们分析了他们所面临的一系列问题，他们表示愿意配合医生的治疗。从这个案例中，我们可以体会全科医生给病人提供“全人〞的照顾的重要性。有很多时候，在一个看上去简单的“躯体〞问题的后面，隐含着一系列的心理、社会问题，全科医生只有通过有效的医患交流，全面地理解、关注这一系列问题，并帮助其解决这些问题，才可能给病人提供真正的全人照顾，赢得病人的信任。患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架想法、思想关注点期望、感觉期望、疾病框架病史病症体征辅助检查了解病患体验鉴别诊断综合、全面评价和整体照顾↓↑说明病情，与病人协商和方案确定二、以人为中心的诊疗框架全科医疗门诊内容三、以病人为中心的四项应诊任务

确认并处理现患问题

连续性问题的管理

适时提供预防性照顾

关注并改善病人的就医和遵医行为

以人为本，对健康进行全方位连续性管理显示以人为中心和以病为中心模式的区别1项4项案例一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg，他有高血压史已半年多，平时不规那么服药，发现血压高时就服用1-2片开博通。该病人经商10年，最近生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物，烟瘾也很大，每天吸烟近2包，他的母亲有高血压史。这位病人来就诊，全科医生在应诊中应该为他做哪些事？任务1：处理现患问题

能提供综合性效劳的合格的医生，能医治80-90%各科常见病症、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病〔问题〕以生物－心理－社会医学模式看待现患问题现患问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景，问题对病人的影响产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望解剖分析制定处理方案向病人解释病情，并表示同情、理解向病人说明处理方案了解病人的看法病人满意改善遵医行为与病人达成共识，协商、调整处理方案增进病人健康争取病人的自主性，鼓励其承担自我管理的责任多维诊断举例：有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多那么是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断是“肺癌〞，心理学诊断是“神经质〞，家庭诊断是“夫妻不和〞，社会学诊断是“住房拥挤〞。任务2：管理连续性问题明确慢病对病人的影响及其意义：(1)日常生活和功能；(2)社会功能：形象、地位；目标：相对的“最正确健康目标〞，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步开展、减轻病症、改善某些功能慢病管理过程中要明确：〔1〕慢病是否得到了标准管理、是否得到有效控制；〔2〕处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响对慢性病的医疗保健/自我管理方式临床状态患

种疾病疾病严重程度病人情境人口学-年龄-性别-教育-收入-种族生活状况-社会支持-婚姻状态-生活事件态度/信念-控制整体健康意识-自我效能-控制疾患的期望照顾方式医疗效劳医疗干预药物手术疗法咨询干预交流、信息人际关系方式病人参与决策自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/药物/烟草遵医用药生物反响/松弛技术寻求信息、资源解决问题技术认知技术病症监测结果评价临床状态疾病严重程度功能/安宁状态生理功能角色功能社会功能认知功能情感安宁疼痛睡眠问题疲劳/精力充分健康意识效劳利用/本钱门诊医院病房护理院/家庭效劳病人满意度死亡率COOP-WONCA

功能状态量表以人为中心照顾中常用工具----COOP/WONCA生存质量量表为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗照顾更为完善、有效，1987-1988年，世界家庭医生组织〔WONCA〕分类委员会和科研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研制的COOP量表的根底上形成了COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7个方面对病人过去2周内(其中疼痛为过去4周内)的功能进行评价。COOP/WONCA功能状态量表

体能你能承受以下何种运动量并持续2分钟以上?□

很大运动量:快跑大运动量:慢跑中等运动量:快步行走

小运动量:中速行走很小运动量:慢走或不能行走情绪你有没有受情绪的困扰,如焦虑烦躁,抑郁消沉或悲哀?□

完全没有轻微中度严重非常严重日常活动你的身心健康问题对日常生活或工作造成了多大的困难?□

无困难轻微困难有些困难很困难做不了社交活动你的身心健康问题有没有限制你和家人、朋友、邻居或团体

间的交往活动?□

无限制轻微限制有些限制很大限制极其严重健康状况和2周前相比,你现在的健康状况是:□

好得多好一点大致一样稍差一点差很多整体健康你的整体健康状况是:□

非常好很好还好不太好很差疼痛在过去4周内,你常感到身体上有多大程度的疼痛?□

无

很轻微

轻微

中度

严重

COOP/WONCA功能量表的作用1.评价病人的生存质量和功能状态，方法简便、有效；2.评价一段时间干预治疗或自然病程的结果3.强调医患互动，有利于改善医患关系。

任务3：适时提供预防性效劳〔preventivecare〕这是全科医生在日常工作中以实际行动表达“预防为主〞的卫生工作方针。也是开展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防效劳的最正确时机对不健康生活方式，给予科学指导在遇见挫折时，给予支持在取得成功时，给予鼓励对各种危险因素，给予及时处置例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查绝经期妇女进行骨质疏松的评定

家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作

—加拿大家庭医学专家Mcwhinney

任务4：改善求医遵医行为WHO(1993):20-25%病人不遵医嘱定期复诊25-60%病人不按时按量服用药物1.教育病人：适当利用医疗效劳2.提高对医生的依从性教育病人：如何有效地利用医疗效劳两个误区：1.就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理…浪费资源2.就医过少:健康意识不够或为经济条件所限…延误诊治

医疗效劳自我效劳2/3问题能解决亲友帮助全科医师处理专科医师处理教育内容什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构如何加强自我管理影响求医行为的因素病人对疾病及疾病原因的认识病人对疾病病症的理解和判断不同年龄的影响社会经济地位对求医行为的影响文化教育程度的影响医疗效劳方面的因素影响遵医行为的因素患者对医生的满意度患者对医嘱的理解程度治疗方式特殊或复杂程度患者的主观愿望与治疗措施的一致性药物处方的特性经济状况和人际支持影响遵医行为的因素

加强因素对医生的接诊/处理满意医患沟通清楚直接，涉及所有重要问题动力充足无经济问题家庭支持有力减弱因素对病程/用药方法误解动力缺乏,不当观念所致用药剂量/不良反响问题经济上不能承受不满医生接诊医患间力量抗衡缺少家庭支持团队成员缺乏共同目标/沟通，指导病人不够改善遵医行为的策略：医师方面病人方面医疗行政方面如何对待不遵医的病人？表：不遵医的评估

原因临床策略

交流问题应再次向病人解释其对诊治的需要不信任确认不信任的问题让其信任的医生介入心理因素处理焦虑、抑郁等问题价值冲突尊重病人愿望医生指导病人行为时：一、最重要的内容最先提供二、重要的内容必须强调2

3遍三、每次给予的内容尽量少些，便于记忆四、较复杂的内容应有记录，或让病人复述，以保证其正确理解确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善就医行为

应诊第六节病人管理与教育一、病人管理的原那么与根本内容〔一〕病人管理的原那么1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处置2、向病人详细说明病情、诊断、治疗，获取同意3、改善病人和家属自我保健的意识能力4、治疗要考虑不良反响和花费，注意提高效劳质量、效果5、合并使用非药物疗法6、重视病人问题对其本人和家庭的影响第四节以患者为中心的效劳提供一、以患者为中心的效劳能力要求1、接诊技能问诊开始收集信息，探查问题的方法建立关系病情说明与诊治方案确定问诊结束2、倾听技能：适当的等待；引导答复3、问诊技能开放式的引导：没有明确的对象和目的，只是提出一个话题，要求病人自己去组织回忆的印象、感觉和体验，同时要求病人发表自己的意见和看法。〔1〕问题发生的自然过程：请告诉我问题是怎么发生的？〔2〕问题所涉及的范围：你认为问题与哪些因素有关？〔3〕病人的疾病因果观和健康信念模式：你认为问题是怎么回事？〔4〕病人对医生的期望和病人的需要：你希望医生为你做什么封闭式问诊与开放式问诊的比较D：你有什么不舒服？P：四肢麻木，胸闷，心慌胃口不好…….D：还有什么不好吗？P：大小便也不好，小便多，很急，量很少。老想拉大便，可又没有。D：多长时间了？P：快2个月了。D：让我替你检查一下〔心率52次/分，心律不齐，未闻明显杂音，肠鸣音亢进，无其他阳性发现〕D：你有什么问题？P：胸闷、心慌、四肢麻木，全身都不自在……D：别急，慢慢说，说详细点。P：开始时只是早上醒得早，脑子里想得太多，梦也多，醒来后很难睡着……后来一个人在家老觉得胸闷、喘不过气来。最近胃口不好了，经常想拉大便，可又没有……D:大概有多长时间了？P：快2个月了。

D：去作一些化验检查〔除EKG报告窦缓伴窦性心律不齐外，其余15项检查均正常〕D：你得的是神经官能症。P：严重吗？D：这不算什么病。回去休息一段时间就好了。P：但……我觉得……很难受，有时心慌、胸闷都快受不了……医生，能住院替我好好治治吗？

D：你说的这些情况有没有什么规律性？P：干活的时候感觉不明显，一静下来就不行了。D：那你认为是什么原因造成的？P：我觉得我的生活环境不太好，家里大局部时间都是我一个人，单位里的事又看不惯，相互之间明争暗斗，真让人受不了……D:你觉得自己的病严重吗？D：不需要住院，越住越严重，再说，对你这种病，医生也没什么好方法。P：那……P：怎么不严重啊！有时痛苦起来自杀的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多医生开的药，越吃越严重了……可家里人都说我“神经病〞……D：那你希望我为你做些什么呢？P：赶快替我把这毛病治好，要不然，我的生活就一团