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文档简介

老人慢阻肺调查问卷题目前言本问卷旨在调查老年人慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病情况、影响因素及治疗情况，帮助更好地了解和管理患者的健康状况。请您认真填写以下问题，每个问题只能选中一个选项，答案将被匿名统计，感谢您的配合。基本信息您的性别：[]男[]女您的年龄：[]60岁以下[]60-69岁[]70-79岁[]80岁以上您的职业：[]农民[]工人[]职员[]自由职业者[]其他（请注明）：__________您的居住地区：[]城市[]农村您每天的吸烟情况：[]不吸烟[]吸烟，每天不超过10支[]吸烟，每天10-20支[]吸烟，每天20-30支[]吸烟，每天30支以上您过去的吸烟情况：[]从未吸烟[]有烟龄，但已戒烟[]有烟龄，仍在吸烟您过去是否受过肺部疾病的影响：[]从未受过影响[]受到过影响，但已完全康复[]受到过影响，但仍有后遗症[]目前身患肺部疾病疾病情况您是否被诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）：[]是[]否您是否有慢性咳嗽、咳痰症状：[]是[]否您是否有呼吸困难症状：[]是[]否您是如何发现自己患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）：[]主动进行体检或保健[]因其他疾病就医被诊断[]出现了相关症状才就医并被诊断您感觉慢性阻塞性肺疾病（COPD）对您生活造成了哪些影响（可多选）：[]体力活动能力下降[]呼吸困难影响日常生活[]无法长时间站立或行走[]必须定期复诊治疗[]必须每日服药[]造成了经济负担[]造成了心理压力[]其他（请注明）：__________您在日常生活中有哪些主动的健康管理措施（可多选）：[]每天坚持锻炼身体[]合理饮食[]避免劳累[]定期服药[]肺功能训练[]定期体检[]其他（请注明）：__________医疗服务您是否定期冠名检查肺功能：[]是[]否您是否需要进行呼吸支持和/或氧气治疗：[]是[]否结束语非常感谢您认真填

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