超声、钼靶x线联合mri在乳腺癌术前评价中的作用

超声、钼靶x线联合mri在乳腺癌术前评价中的作用

乳腺癌是一种严重的恶性疾病，死亡率很高。早期诊断和早期治疗是改善预后的关键。目前，临床应用的图像方法包括彩色多普勒超声、钼靶x线和mri。特别是彩色多普勒超声已成为癌症的检查和诊断重要手段。乳腺癌的超声表现因病理分型繁杂而呈现复杂多样性,特别是早期乳腺癌,声像表现多不典型,给超声诊断带来一定困难,可通过联合钼靶X线、MRI提高癌灶的检出率,并指导治疗方案的制订。本文回顾性分析超声、钼靶X线联合MRI检查对乳腺癌的检出率及其对乳腺癌术式选择的影响,为乳腺癌术前更好地选择检查方法提供依据。1数据和方法1.1年龄及病理类型2006-12~2010-03同时行超声、钼靶及MRI检查且至少1种检查拟诊为乳腺癌的58例患者,所有检查均在2个月内完成,年龄31~69岁,中位年龄44岁,平均年龄(46.0±9.6)岁;58例(62个癌灶)中,55例为单侧乳腺癌,3例为多发性乳腺癌,均行手术治疗(包括保乳术和根治术);病理类型:浸润性导管癌37个,浸润性小叶癌14个,导管内原位癌11个。3例经穿刺活检及术中病理诊断为良性结节,包括纤维腺瘤1例,增生结节伴钙化1例,非典型增生1例。1.2检查方法1.2.1探针频率及频率采用日本Alokaα10型、5500型和美国Sequoea512型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为7.5~14MHz。患者取仰卧位,上臂外展,以乳头为中心做放射状序贯扫查,发现肿块或异常回声者进行十字形交叉纵横扫查,同时扫查双侧腋窝,观察肿块和腋窝淋巴结的大小、数目、形态、边界、内部回声、钙化、周围组织变化、内部及周边血供等,并作出初步诊断。1.2.2双侧乳腺癌局部曝光采用美国GESenographe2000D全数字乳腺钼靶X线摄影机,全自动曝光,双侧乳腺均行轴位(CC)及斜位(MLO)摄片,必要时局部加压放大摄片。观察乳腺良恶性、病灶大小、数目、形态、边界、有无钙化(包括钙化大小、形态、数目和分布)、乳头、乳晕及皮肤改变,有无异常血管及腋窝淋巴结肿大等。1.2.3乳腺癌专用线圈使用德国西门子MagnetomTrioTim3.0T超导型磁共振成像仪及乳腺专用线圈。患者取俯卧位,双乳自然悬垂于检查线圈内,常规T2WI及T1WI平扫后行动态增强扫描(dynamiccontrastenhanced,DCE-MRI),重点观察肿块的大小、数目、边界、形态及腋窝淋巴结情况。1.2.4病理检查取乳腺癌大体标本,记录病灶的数目、大小、位置、形态和淋巴结等情况。显微镜下观察乳腺癌病灶的病理分化程度及淋巴结是否转移。1.3手术方法的选择1.3.1腋窝淋巴结活检适应证:(1)肿瘤最大直径≤3cm;(2)肿瘤位于周围象限,边缘距乳晕边缘≥2cm;(3)临床无明显腋窝淋巴结转移及远处脏器转移;(4)能保证完成保乳治疗计划,包括术后放疗等。1.3.2根治性手术1.4参数检验采用SPSS13.0软件分析,不同组间检出率比较采用x2检验或Fisher确切概率法;超声、钼靶X线和MRI与病理结果的相关性采用直线相关进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1超声、抗菌材料检出率62个癌灶中,超声、钼靶X线、MRI分别检出52个、39个、58个,检出率分别为83.9%、62.9%、93.5%,超声和MRI的检出率显著高于钼靶X线(P<0.01);超声与MRI比较,差异无统计学意义(P>0.05)。超声、钼靶X线联合MRI的检出率最高,其他联合方法比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。37个浸润性导管癌(IDC)病灶中,超声、钼靶X线、MRI分别检出35个、28个、36个,检出率分别为94.6%、75.7%、97.3%;14个浸润性小叶癌(LDC)病灶中,超声、钼靶X线、MRI分别检出11个、3个、13个,检出率分别为78.6%、21.4%、92.9%。MRI和超声对IDC和LDC的检出率显著高于钼靶X线(P<0.01),MRI与超声比较,差异无统计学意义(P>0.05);钼靶X线和MRI对导管内原位癌(DCIS)的检出率高于超声,但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。37个IDC癌灶中,超声漏诊2个,其中1个仅被钼靶X线检出(图1);钼靶X线漏诊9个,其中1个仅被MRI发现(图2);MRI漏诊1个,被钼靶X线发现(图1)。14个ILC癌灶中,超声漏诊3个,其中1个被钼靶X线发现,3个均被MRI检出,其中1个为多性癌灶中的较小癌灶;钼靶X线漏诊11个,其中3个为乳腺腺体密度较致密,均被超声和MRI发现(图3);MRI漏诊1个,被超声发现。11个DCIS癌灶中,超声漏诊5个,其中3个被钼靶X线检出,4个被MRI检出;钼靶X线漏诊3个,其中1个被超声检出,3个均被MRI检出;MRI漏诊2个,均被钼靶X线发现,其中1个为微小钙化灶,超声仅检出1个。3例良性结节(包括纤维腺瘤、增生结节伴钙化及非典型增生)中,超声误诊3例为乳腺癌;钼靶X线误诊增生结节伴钙化及非典型增生为乳腺癌,未发现纤维腺瘤;MRI误诊非典型性增生为乳腺癌,纤维腺瘤及增生结节伴钙化诊断正确。2.2声、乡村树种间mri、超声、对癌灶最大的病理相关性同时被超声、钼靶X线、MRI检出的癌灶共30个,超声、钼靶X线及MRI所测癌灶最大值与病理测值呈正相关,其中MRI与术后病理大小的符合程度最高,其次为超声、钼靶X线(rMRI>r超声>r钼靶X线)(表2)。2.3超声、抗菌药对腋窝淋巴结检出率病理检出28例患者腋窝淋巴结转移,超声、钼靶X线、MRI分别检出16个、9个、12个,检出率分别为57.1%、32.1%、42.9%;超声联合钼靶X线、超声联合MRI、钼靶X线联合MRI、超声联合钼靶X线和MRI分别检出17个、19个、15个、20个,检出率分别为60.7%、67.9%、53.6%、71.4%。超声对腋窝淋巴结的检出率高于钼靶X线和MRI,但差异无统计学意义(P>0.05)。超声、钼靶X线联合MRI对腋窝淋巴结的检出率显著高于钼靶X线、MRI(P<0.05);与超声比较,差异无统计学意义(P>0.05);其余各种联合方法比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2.4病例对照结果58例患者中,单种检查法检查后拟行保乳术共25例。超声拟行18例,其中钼靶X线否定1例(为多处微小钙化);MRI否定2例(1例多发性,1例MRI诊断为直径8mm的纤维腺瘤,经穿刺活检证实,未手术);其余15例中,术中病理示1例切缘癌细胞阳性改行根治术,1例为不典型增生。钼靶X线拟诊10例符合保乳术(其中1例仅被钼靶X线确诊),其中超声否定2例(1例腋下淋巴结肿大,1例多发性癌灶);MRI否定3例(1例多发性癌灶,1例检出癌灶距离乳头1.6cm,1例怀疑增生结节,经穿刺活检证实,未手术)。MRI拟诊19例符合保乳术,其中5例仅被MRI确诊并提示符合保乳术。最终16例行保乳术,超声、钼靶X线、MRI和术中病理分别使2例(2/25,8.0%)、1例(1/25,4.0%)、5例(5/25,20.0%)、1例(1/25,4.0%)改行根治术。3讨论3.1超声和mri的联合应用测量破为提高乳腺癌的诊断准确性,常联合多种检查,超声和钼靶X线联合是公认的“黄金组合”,MRI为重要的补充。超声的无辐射性及不受腺体致密性的影响是钼靶X线无法比拟的,且对靠近胸壁的癌灶及癌灶血供情况的显示也优于钼靶X线,但对微小钙化灶的显示不及钼靶X线,文献报道钼靶X线诊断微小钙化灶的检出率远高于超声,可达83%。本研究中超声对癌灶的检出率较高(83.9%),与文献报道相似,尤其是对IDC的检出率较高(94.6%),与李洪林等的报道相似(95.8%),其原因为IDC最常具备典型的恶性超声征象,特别是边缘毛刺征或蟹足征,其病理基础是肿瘤细胞呈条索或蟹足状向周围组织浸润生长。此外,IDC肿块内可伴有微小钙化,是由癌灶内的变性坏死、组织溶解导致的钙盐沉积,随着超声仪器分辨率的提高,对微小钙化的检出也有所提高,但其敏感性仍不及钼靶X线。本研究中超声漏诊的2个IDC表现为瘤体小,形态尚规则,未见明显钙化;而钼靶X线显示簇状细点状钙化,提示恶性,避免了漏诊。由于ILC呈线条状生长,肿瘤细胞逐步置换并取代周围的正常细胞,不破坏正常组织的解剖结构,造成肿块常无明显边界,或不形成明确的肿块,不具有典型恶性征象,且双侧发病和多中心性是ILC的又一特征。此外,ILC较少形成钙化,以致超声及钼靶X线对ILC的检出率较低,而MRI具有较高的软组织分辨率及多发病灶的检出率,故联合应用MRI可减少漏诊。本研究中超声漏诊3个ILC,均被MRI发现,其中1例为多发性癌灶中较小的病灶,另有1例因有少量微钙化而被钼靶X线发现。对于DCIS,超声漏诊最多。DCIS是指乳腺导管系统内恶性上皮细胞增殖,镜下特点是基底膜周围基质无浸润迹象,其肿块偏小且血供不丰富,约2/3轻至中度导管内原位癌呈多灶性,然而钙化是DCIS最常见的影像学表现,所以钼靶X线常为首选检查手段,但其对近胸壁的肿块、无钙化DCIS及致密型乳腺中的DCIS仍易漏诊,而超声和MRI可弥补这些缺陷。本研究中单一检查漏诊的10个DCIS,通过联合三种影像学检查全部检出。MRI对软组织病变分辨率高,不受致密型乳腺的影响,而且具有提供肿瘤血管信息的巨大潜力,在发现及评价乳腺小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面占优势,是重要的补充检查手段,但MRI对钙化不敏感,故本研究中MRI漏诊的4个癌灶均由钼靶X线检出。由于早期乳腺癌影像表现不典型,易与良性肿瘤混淆。本研究中1例增生结节伴钙化被超声和钼靶X线拟诊为乳腺癌,主要是因为此结节形态不规则,内部可见点状钙化,由于MRI有敏感的血流动力学分析功能,使得此良性结节得以鉴别。另1例纤维腺瘤超声表现为体积小,形态欠规则,血流信号较丰富的低回声结节,误诊为乳腺癌;而MRI表现为一圆形T2稍高信号影,大小仅为8mm,呈分叶状,边界清晰,增强后呈较明显强化,时间-信号强度曲线为流入型,拟诊为纤维腺瘤,而在钼靶X线上未显示,是由瘤体过小且被致密型乳腺遮蔽所致。1例不典型增生超声、钼靶X线、MRI均误诊为乳腺癌,主要是因为不典型增生往往表现为乳腺结构扭曲,边界模糊不清,其动态增强曲线与早期癌灶有重叠。3.2癌灶与转移淋巴结的mri结果比较本研究中超声、钼靶X线及MRI所测癌灶最大值与病理测值呈正相关,MRI最接近病理测值,超声次之(rMRI>r超声>r钼靶X线)。超声测值较病理测值偏小,主要原因是:一方面,超声不能完全探查到癌灶周围的炎性浸润、癌瘤扩散和(或)纤维组织增生;另一方面,乳腺癌声像表现常有后方衰减,有可能癌灶的最大径位于乳腺的前后径上,而后方衰减导致无法准确测量;另一个重要因素是测量的准确性受操作者的影响很大。钼靶X线测值较病理偏大,主要原因是检查时乳腺需要在外力压迫下成像,癌灶在受压下变形,影响对癌灶实际大小的判断。另外,X线反映的仅仅是乳腺组织的密度,不能分辨肿瘤浸润或纤维组织增生。MRI的组织分辨率高,对于癌灶周围的微小浸润及炎性反应均能较好地显示。此外,双乳腺不存在外力压迫,乳腺内病灶处于相对自然的状态,故测值较准确。但乳腺形态及病灶边界清晰度对MRI的测值有一定影响,本研究中一癌灶术中病理切缘阳性,其MRI表现为左乳外上象限见斑片状T2稍高信号、T1等信号影,边缘欠清。增强后见斑片样不均匀强化,可见边缘长短不一的毛刺,时间-信号强度曲线呈流出型。造成切缘阳性的原因可能是:(1)癌灶乳房体积过大,MRI检查时乳房下垂明显,导致测值出现误差。(2)癌灶形态不规则,边缘有毛刺且边界欠清,癌灶边缘的微小浸润组织不易显示,使得MRI测值偏小。提示任何影像学检查的病灶大小与实际肿瘤的大小都有一定差别,要以病理为准,综合考虑。乳腺癌转移淋巴结的检出是评价手术方式的重要参考,因超声可显示转移淋巴结的形态、结构和血流特征,且检查角度灵活,对腋下淋巴结的检出率较高,而钼靶X线相对固定的摄影模式较难显示靠近胸壁的淋巴结,容易漏诊,由于腋窝淋巴结的良恶性病变动态强化特征的重叠性降低了MRI诊断的准确性。本研究显示,超声对腋窝淋巴结的检出率高于钼靶X线和MRI,但差异无统计学意义(P>0.05),三种检查方法联合检出率最高,各种检查方法联合两两比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。可能原因是样本量不足,样本选择存在一定的偏倚,有待于进一步研究。3.3乳腺癌保乳手术前评价长期以来,乳腺癌根治术一直作为乳腺癌的首选治疗方法,虽然能最大程度地切除癌灶及其转移灶,但术后对女性造成巨大的功能和心理伤害,随着医学的进步和女性对生活质量的追求,保乳术在乳腺癌手术中的比例越来越大。但是,保乳术对乳腺癌灶的大小、数目、浸润范围、位置、淋巴结转移等情况有严格的限制,所以,合理利