腰痛患者行腰骶部肌肉和腰5骶1后关节同时损伤一例

腰痛患者行腰骶部肌肉和腰5骶1后关节同时损伤一例

急性腰痛是一种常见的疾病和多发性（约12%的临床腰痛和10%的骨科门诊率）。临床表现为腰肌部肌肉、筋膜、上下颌前支带、腰椎后关节、仙女骨关节等损伤。中医对急性腰扭伤有较深刻的认识,《金匮翼》上说:“瘀血腰痛者,闪挫及强力举重得之。…若一有损伤,则血脉凝涩,经络壅滞,令人率痛不能转侧,…”故有“闪腰”之称;《医部全录》说:“腰脊者,身之大关节也,故机关不利而腰不可以转也。”又有“椎骨错缝”之称。中医推拿治疗急性腰扭伤,可以活血化瘀、滑利关节。已是广大患者首选的治疗方法之一。现综述如下。1临床特点1.1腰椎后关节损伤急性腰扭伤发病部位既可在腰部肌肉、韧带等软组织,又可在腰椎后关节,常导致软组织和关节同时损伤。有学者认为急性腰扭伤主要是腰部软组织急性撕裂伤(或扭挫伤);有学者认为是腰骶部软组织同时伴有腰椎后关节急性损伤;也有学者认为是腰骶部软组织和腰椎后关节及骶髂关节三者的急性损伤]。1.2腰椎后关节反应一是有明显外伤史。常因搬运重物等腰骶部体位姿势不当、二人共同抬起重物时配合不善、生活中跌跤摔倒等引起;二是无明显外伤史。常因突然间的扭转、弯腰和挺腰等突然性体位改变,生活中弯腰扫地、刷牙洗脸、上站挂窗帘、踏空、取物、咳嗽、打喷嚏,舞蹈和京剧演员练功时等引起。三是有腰部疲劳史。常因不良姿势久坐、长时间弯腰劳作或腰部受震荡等引起。四是腰椎后关节退变。椎间盘和腰椎后关节退变以及韧带、关节囊等支持结构松弛致椎间关节活动度增加,其中腰4-5和腰5骶1后关节最明显(26～45岁有15%腰椎后关节退变,而45岁以上此关节骨关节炎高达60%),常因在某一运动时出现腰椎后关节不稳而发生半脱位引起。五是解剖生理变异。因腰骶部解剖结构异常(23～32%腰椎后关节不对称)或女性内分泌改变(经期、妊娠、产后或哺乳期妇女因全身激素因素致韧带、关节囊松弛)等引起。急性腰扭伤一般多见于青壮年体力劳动者、体育运动者,久坐及腰部长时间受震荡的长途运输或出租司机和电脑操作员。中年女性,经期、妊娠、产后或哺乳期妇女,舞蹈和京剧演员并不少见。还见于体重过重、肥胖、消耗性疾病者;后关节、腰骶角异常者等。当腰扭伤时,一方面腰骶部肌肉等软组织撕裂而产生炎性反应;另一方面由于脊椎两侧后关节的关节突受到肌肉张力的牵拉造成关节面轻微错动,使腰椎后关节解剖位置发生改变,使后关节囊滑膜受到过度牵扯,从而引发腰痛。有学者认为腰骶部位于躯干和骨盆交界处,活动最多范围最大,变异畸形也多,故腰骶部肌肉和腰5骶1后关节容易遭受损伤为临床常见。其损伤与扭伤时外力的作用程度有关,或与扭伤时腰部的位置和应力的大小有关。根据常见病因、易损程度和易患人群,急性腰扭伤临床上最常见为急性腰肌扭伤和/或腰椎后关节紊乱。1.3腰椎后关节紊乱急性腰扭伤的临床表现多为骶棘肌或腰背筋膜自起止点处撕裂、断裂、腰椎后关节紊乱(关节突跳跃交锁、关节突关节半脱位或关节突关节滑膜嵌顿),有学者认为腰椎后关节紊乱约占腰部软组织损伤的35%,在急性腰扭伤中更为多见。患者临床特征是腰部疼痛(或伴交锁感)、腰部呈前倾强迫位,痛苦表情而行走困难。较重者临床特征是腰部僵直剧痛,轻微的活动甚至说话、呼吸等都感到腰痛难忍,表情极其痛苦,活动和行走受限。而其严重者可伴有腰椎后关节囊撕裂,或棘上、棘间韧带撕裂、断裂,甚至伴有关节突、棘突骨折。急性腰扭伤治疗不当,能长期疼痛不愈,转为慢性腰痛。1.4腰痛关节的检查根据病史、症状和体征,结合X线检查,诊断并不困难。除腰部扭伤等外伤史外,应询问有无突然改变体位、腰部疲劳等病史;其特点是腰痛并活动受限、不能翻身、弯腰或挺腰困难、常保持一定强迫姿势、改变体位时腰痛加重,一般无下肢疼痛或麻木。检查时应注意腰部僵硬感和肌痉挛,应重点检查棘突旁、棘突上、棘突间、腰骶关节等处有无压痛,偏歪的棘突有无压痛。有学者认为腰痛主诉点比损伤关节偏低2～3个椎骨平面。应重视神经根刺激体征、屈腰屈膝和“4”字等试验、骶髂关节局部压痛、髂后上棘是否等高和X线等检查。2按摩治疗2.1治疗防结果的治疗一般认为推拿适于急性腰肌扭伤和/或腰椎后关节紊乱及骶髂关节损伤(半脱位)。也有学者认为棘上、棘间韧带的急性损伤不宜推拿治疗,而其慢性损伤宜轻柔手法治疗。而合并椎骨及附件骨折、肋骨骨折、韧带严重撕裂或断裂、皮下血肿、皮肤损伤、皮肤溃疡等损伤,或有结核、肿瘤、严重骨质疏松症、腰椎弓根崩裂、腰椎滑脱症(Ⅲ°以上)等疾病者,不适于推拿。2.2松解粘连手法能加强局部组织循环、提高局部组织痛阈、拉长紧张和痉挛的肌肉,促进损伤组织修复和血肿水肿吸收,松解粘连(消除创伤性无菌炎症),所以手法能直接放松肌肉而解除肌肉紧张、痉挛,以达到舒筋活血、化瘀通络的作用。同时手法可纠正解剖位置异常(关节错位),表现为手法能调整椎体同一节段的前后、左右、轴向位移和不同节段的成角位移。2.3治疗非织造法经过长期临床实践,各地都有治疗急性腰肌扭伤和/或腰椎后关节紊乱实用性很强的手法,主要手法有摇腿揉腰法、侧卧摇按法、定向捶正法、牵抖冲压法、抱膝滚动法、按腰搬腿法、坐位旋转摇搬法;绞腰法、前俯牵拉掌(指)压法、膝顶法、仰扳过伸法、提腿压腰法、揿压法等。有直接在病位操作的,有远离病位操作的,也有两者相结合的。我中心在本病推拿治疗方面,系统总结前人经验,结合各地文献报道经验,根据多年的临床实践经验和人体解剖生理特点,运用生物力学原理,对手法的力度、角度、频率等通过数字、线形或图象等表达出来,进行量化而规范起来,同时对手法的临床操作更适合解剖生理和患者个体差异,符合以人为本的要求,提出三步法原则,即松解、调整和通络,尤其是对腰椎后关节调整手法进行改良。其手法选择,一是松解肌痉挛手法,有按揉、弹拨、扌滚法等;二是调整关节错位手法,有斜扳法等;三是活血化瘀通络手法,有擦法等。2.4按弹拨法进行内固定急性腰扭伤推拿治疗在具体手法操作时,解除肌肉痉挛、调整后关节错位、活血化瘀通络是三个基本治疗要点。按揉、弹拨法解除肌肉痉挛。传统按揉、弹拨法提倡轻巧柔和;改良按揉、弹拨法应发展轻巧柔和性,根据病情,实施按揉、弹拨法时需轻而不浮、重而不滞,轻重交替适宜,即平和按揉、弹拨法。除在俯卧位上腰骶部痛点及周围按揉、弹拨法操作外,在侧卧位上继续施于按揉、弹拨法,以达解痉的目的。痛点及周围施与扌滚法,也利于肌解痉。斜扳法调整后关节错位。传统斜扳法患者侧卧位,健侧下肢在下自然伸直,患肢在上屈曲;医者面对患者,两手分别扶住患者的肩部及臀部,以相反方向缓缓用力扳动,使腰部扭转,当腰部扭转到有阻力时,再增大扳动的力量和幅度;或腰部被动地旋转至最大限度后,两手同时用力作相反方向扳动。而改良斜扳法取传统斜扳法体位和类似方法,患者侧卧位,健侧下肢在下自然伸直,患肢在上屈曲;医者面对患者,两手分别扶住患者的肩内上部及臀外上部,一是先两手同一方向轻缓小幅度地摇动腰部,并逐渐过渡到两手相反方向转动腰部(消除患者紧张、促进医患配合、提高手法成功率);二是当腰旋转到一定角度、病变节段处于扳动的支点时,只需用较轻的力就能扳动该支点(符合解剖和生物力学原理、手法操作控制性强)。擦法活血化瘀通络。用冬青膏腰骶部擦法,取传统手法操作时,控制手掌对体表的压力,稍长距离的直线来回摩擦且不间歇停顿,压力均匀且频率约每分钟100次;透热为度。2.5改良斜工具法疗效分析文献显示,急性腰扭伤推拿治疗效果肯定。近四年的临床医学杂志显示,推拿治疗急性腰扭伤有一次性治愈[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19](约占5～80%不等),治愈率约80～84%,总有效率90～100%;腰椎后关节紊乱推拿治疗或手法治疗前配合用局封、牵引、针刺等松解肌痉挛,在推拿手法整复后疗效满意,多有一次性治愈[20,21,22,23,24,25](约占60～92%不等),治愈率约83～98%,总有效率98～100%;疗程为一天至二周。有许多报道[16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33]仅个别急性腰扭伤患者推拿治疗不理想。我中心运用改良斜扳法推拿治疗急性腰扭伤和/或腰椎后关节紊乱的初步疗效是治愈率98%、总有效率100%、平均疗程为三天。有报道推拿配合局封、电针治疗棘上、棘间韧带损伤(劳损)效果好。有报道推拿治疗骶髂关节急性损伤有效率100%。客观地讲,任何治疗方法都有不足之处。推拿疗法虽安全有效,但手法及操作选择的不同和患者个体差异,推拿临床仍时有不良反应。如患者的局部皮肤治疗后出现刺激性痛或紫斑或擦伤;也因手法选择错误或手法操作不当出现腰痛不减或腰痛加重。3临床表现及操