慢性化脓性中耳炎2017.2

慢性化脓性中耳炎护理查房

宋燕红病历汇报姓名：武传娟性别：女年龄：42岁主诉：左耳流脓伴听力下降半年，鼻塞3个月。患者于半年前无明显诱因地出现左耳流脓,反复发作,伴听力下降.时有耳鸣不适,时有左耳内疼痛不适感,无左耳血性分泌物,无眩晕、恶心不适，无张口困难，无面瘫表现。每逢流脓不适，外院就诊，应用抗生素等药物治疗（具体不详），效果差。近3个月来，患者无明显诱因的出现鼻塞，多粘液涕，伴头疼、头部闷胀不适感，无明显喷嚏，无鼻出血及嗅觉减退，于当地医院就诊，口服“鼻炎药物”（具体不详）后可减轻。

入院查体：

T36.6℃P70次/分R17次/分钟BP125/90mmHg,专科检查：耳：双耳廓对称，无畸形。左外耳道可见脓性分泌物，左耳鼓膜大穿孔，鼓室黏膜充血，可见脓性分泌物。右外耳道通畅，未见分泌物，右耳鼓膜大穿孔，鼓室黏膜无明显充血，未见分泌物。

鼻：外鼻端正，鼻腔黏膜慢性充血，双下鼻甲肥大，鼻中隔向左偏曲，双中鼻道轻水肿，鼻腔内可见部分粘液性分泌物，未见新生物。

辅助检查：

2018-10-06纯音测听双耳混合性聋。

2018-10-06乳突CT双侧乳突气化尚可，鼓室及乳突气房内黏膜增生肥厚，以左侧为著。

2018-10-06鼻窦CT鼻中隔左偏，双下比甲肥大，双侧筛窦、上颌窦黏膜增生肥厚。初步诊断：1、慢性化脓性中耳炎（双）

2、慢性鼻窦炎；

3、鼻中隔偏曲；

4、肥厚性鼻炎；

5、感音神经性聋（双）。手术经过、术中发现的情况及处理：患者仰卧位，全麻成功后，头偏向右侧，左耳朝上。常规消毒，铺巾。耳科显微镜探查左耳，外耳道通畅，显微镜下见鼓膜肿胀，鼓膜周边及穿孔处疑似真菌生长。目前考虑患者外耳道及鼓膜处合并真菌感染的可能，考虑到影响术后患者创面愈合及真菌感染术腔的可能。刘克杰主任医师认为，目前中耳探查后，应先行抗真菌治疗，择期再行手术治疗，并和患者家属充分沟通，患者家属表示理解。术毕，术后患者苏醒充分，给予全麻术后I级护理，补液等对症支持治疗。注意观察患者术后病情变化，积极对症处理患者完善术前检查，2018.10.9在全麻下行鼻中隔偏曲矫正术+双侧筛窦、上颌窦开放术+双中鼻甲成型术，术后给予抗炎、能量等对症支持治疗。

2018.10.16在全麻下行耳显微镜下左耳探查术，术后给予抗炎、能量等对症支持治疗。

2018.10.22在全麻下行左耳鼓室成形术，术后给予抗炎、能量等对症支持治疗。耳的结构耳朵的主要结构可以分为三大部分：外耳、中耳和内耳。外耳包括耳廓和外耳道，我们通常讲的"耳朵"，其实只是耳廓这一部分，有收集声音的作用。外耳道是声音传递的通道，长约2.5cm，内部中空弯曲，靠耳廓的1/3为软骨构成，内部的2/3则由骨质构成，表面有皮肤覆盖。中耳由鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管组成。①耳道最深处有封闭的薄膜叫鼓膜，它是外耳与中耳的分隔，也是鼓室的外壁。鼓室是一个空腔，内含人体中最小的骨头--听小骨。锤骨、砧骨和镫骨三块听小骨组合成听骨链，一端连接鼓膜，另一端连接到内耳的听觉组织。声波在耳道中传递时先振动鼓膜，然后鼓膜再通过听骨链将振动传递至内耳。②鼓窦是位于鼓室后上方的空腔，其解剖位置非常特殊：前方与鼓室相邻，后下方与乳突相邻，周围又有许多重要部位，因此经常通过这里进行耳科手术。③乳突位于耳后，耳垂后方的突起是它的顶端。乳突内有薄骨板分隔成蜂窝状，称为乳突气房，可使内耳不受外界气候变化的影响。④咽鼓管连接鼻咽部和中耳，它可以调节中耳与外界气压的平衡，使中耳与外界环境的气压保持一致。内耳结构复杂，所以又称为"迷路"，由前部的耳蜗、中部的前庭和后部的半规管组成。声波的振动传到内耳，鼓膜的振动经过听骨链的传递可变成前庭窗的振动，引起内耳耳蜗淋巴液的移动，使听觉毛细胞产生兴奋，形成听觉。耳蜗负责处理声音讯号。概念

慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。

本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。病因

1.急性炎症迁延不愈

急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。2.咽鼓管功能异常

咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。3.病变严重、深达骨质

急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏重。4.邻近器官病变

鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。5.机体抵抗力下降，免疫能力低下

急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。分类

根据中耳炎的病理生理及其临床特点，将慢性化脓性中耳炎分为：

单纯型、

骨疡型

和胆脂瘤型临床表现

1.耳部流脓

间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有儿童。脓液性质为黏液性或黏脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。2.听力下降

患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。3.耳鸣

部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。4.眩晕

一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。检查

1.鼓膜穿孔

鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。2.听力学检查

表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。3.影像学检查

颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。治疗

1.治疗原则

治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。2.病因治疗

积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。3.药物治疗

根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。4.手术治疗手术方式单纯乳突切除术经典乳突根治术改良乳突根治术乳突切除伴鼓室成形术

中耳乳突手术的最重要的目标：一是彻底清除病变，减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流，由于在中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位，因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能重建，包括听力重建和外耳道后壁的重建。每种术式都有各自的优点和缺点，需要结合患者个体的情况，包括乳突发育情况、病变范围，听力损失情况，咽鼓管功能，患者的经济条件，术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。术前护理1.入院时热情接待患者，介绍病区环境，介绍同病室病友，以缓解环境陌生所产生的焦虑情绪。2.协助完成术前检查，如血液检查，心电图、胸透等。3.协助或指导保持个人卫生，术前一天洗头、更衣等。4.全麻者术前8h禁食水，以免发生意外。5.心理指导

向患者讲解术前术后的注意事项，及术后可能引起的不适，鼓励其积极配合，介绍同种疾病患者的情况，以增强战胜疾病的信心。6.指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入耳道内2-3滴，用手轻轻挤压耳屏数次慢性化脓性中耳炎，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位3-5min。注意药物温度适中，过冷、过热可刺激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂勿接触耳廓或外耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉，成人则向后上牵拉。7.术前1d要将术耳周围头发剃至距耳廓5-7cm(即耳周三横指)，女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染，男病人建议其剃光头。术后护理1.活动与休息手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。患者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。2.全麻术后6小时，进食清淡流质饮食，术后第1天，进流质或软食，宜温冷，健侧咀嚼，3天后逐渐过度到普食，注意营养丰富、忌过热过硬，禁辛辣、刺激性食物，禁烟酒3.观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般24～48h后更换耳外部敷料，术后8d拆除缝线。耳内填塞物术后1周开始逐步取出，一般分3-4次取完。4.术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症的症状出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还是麻醉副作用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。5.遵医嘱按时静滴抗生素，通常应用7-10d，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。6.作鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，避免打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。7.洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。出院指导

1.耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。2.耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。3.