2023年IDSA实践指南-皮肤和软组织感染的诊断及管

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2023IDSA实践指南：皮肤和软组织感染的诊断与管（转载）

发表者：潘荣峰188人已访问

美国感染病学会（/DSA）公布了2。23年皮肤和软组织感染的诊断与治理指南，对2023年皮肤和软组

织感染治疗指南进展了更。更指南旨在为不同种类的皮肤和软组织感染（SST7）（包括从表浅感染至危及

生命的感染，如坏死性筋膜炎）的临床诊断和合理治疗供给可行的建议，并强调了临床技能在促进SST的诊

断、鉴别病原体和准时赐予有效治疗方案等方面的重要性。相关内容于2。23年7月发表在《临床传染

病》（C仇"feetDis）上。

目前，SST7的发生率和严峻程度呈逐年上升趋势。假设干争论显示，在过去的治疗中，SST/对多种抗生

素产生了耐药。这些感染的病因学不同，导致消灭了不同的流行病学特征。IPSA召集工。位专家组成指

南

制定小组，旨在更2023年皮肤和软组织感染指南，专家组承受建议的评定、制定和评估分级（GradMgof

RecoMMein.d.atiom.sAssesswent,八tnnWEvaluation.,GRADE）方法制定了皮肤和软

组织感染的诊断与治理指南。更指南主要就SSTI诊断和治理的24个重要问题，提出了基于循证医学证

据的建议。

皮肤脓疱病和雕疮的合理评估和治疗

取脓疱病和赚疮皮肤病损处的脓液或渗出液进展革兰氏染色和培育，以帮助鉴别金黄色葡萄球菌

和（或）溶血性链球菌是否为感染的病原体，但是针对典型病例的治疗并没有合理的争论来支

持（强建议，中证据质量）。

对于大疱或非大疱脓疱病，可以承受口服或局部用抗生素治疗，但是口服疗法推举用于有大量皮

肤病损或爆发流行而对其他人造成影响的患者，以削减感染传播。对于臊疮，需用口服抗生素治

疗。

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①对于大疱或非大疱脓疱病，需用莫匹罗星或瑞他莫林治疗，用法为：2次/乩连用54（强建议，高证

据质量）。

②脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为74使用活性药物（常推举口服青霉素）来对抗金黄色葡萄球菌，除

非培育基中只有链球菌（强建议，高证据质量）。由于导致脓疱病和臊疮的金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西

林敏感，因此常推举承受双氯西林或头电氨芳治疗。当疑心或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）时,

则推举使用多西环素、克林霉素或磺胺甲恶陛-甲氧节咤（SMX-TMP）（强建议，中证据质量）。

③全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的爆发流行的治疗，以消退导致肾炎的化脓性链球菌（强

建议，中证据质量）。

化脓性SST7（皮肤脓肿、拜、痈和炎性表皮样囊肿）的合理评估和治疗

3.推举取痈和脓肿的脓液进展革兰氏染色和培育，但是针对典型病例的治疗并没有合理的争论支持（强建

议，中证据质量）.

4.不推举取炎性表皮样囊肿的脓液进展革兰氏染色和培育（强建议，中证据质量）。

5.针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿、大面积的界和轻度化脓性SSTI,推举切开引流（强建议，高证据质

量）。

6.赐予抗生素直接对抗金黄色前萄球菌来作为切开引流的关心措施，需依据是否存在全身炎症反响综合征

（SIRS）,如体温＞38匕或呼吸频率＞24次/3M、心率〉q。次/小以、白细胞计数〉

12O23/4L或＜4OO/FL（见图）（强建议，低证据质量）。推举对以下患者使用抗生素对抗MRSA,

包括初始使用抗生素治疗失败的患痈或脓肿患者、宿主防范力气严峻受损的患者或存在SIRS和低血压的

患者（见图和表）（强建议，低证据质量）。

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非化“性SSTI的管理化脓性

环牝,注感染/坤高炽£，汁4布了病，除肿

。轻度）

•急诊探查术/清创木冷脉注射治疔口服治疔•细苗培养和•维菌培养和・如苗培

A除坏死组统•青霉素•青*素VK敦感性测定敏感性戢定养和敏度

1性测定

•经验性治疗•关宪.由松•尖胞茴索•切开引流•切开引流

万古喜术和

•头独攻坏・双氯西林

噬小西林/三哇已圮

•总林寡文•克林霉素

经雄性治存'经教性治疗

•万吉•算卡•立•TMP/SM灰

细菌培养和锹感性测定•达托霉素或•多两系*

•利於哈蚌或

确定治疗（坏死性感染）•粒粒万星或

单一微生物•头的岁薪

,酸脓林球菌

确定治疗牖定治疗

方喜啜添加克林霆立

MRSAMRSA

・板北第胞杆的属

•瓦汗心优治疗•TMPSMX

青客家不加克林霉.k

MSSAMSSA

•呸教孤苗

•里夫西林或•头把前病友

多两球去添加头弟他哺

•头抱嗓林或•头电飘子

•嗜小七单舱茴

•克林毒素

多西点录添加环丙沙星

多稗微生物

万古客小本加'达托塞索和特技万单不能用于儿童,推荐使用万古露素若克林霉素

唳拉西林，三哇已坦耐药率＜10~15%,则推荐使用克林就耒

配化脓性皮肤和软组织感染的管理

化脓往SSTI分为以下二种：轻度感多：符合切开引流岗融中度感睾：化脓性感染件全身专染应状/度电

染：切开引流和口成R生素就合洁疗失岐；或攵身感染&状.*，下：体震》38X.呼＞24次min.心率＞90丈/

nun、白细枪计依,12000'pL或＜4004L;或正技缺陷.#化脓11SSTI分为以下三种：发度感染：臭电的蜂窝奴炎

或外毒七化林虢灶）中度感染：奖型的蜂常期史或月隹（伴分身感染丞泱）支度感染：口反抗生去治疗失败；

女伴全身感染&我（如上述化脓灶感境疝代）；或更残缺陷；发伴洸邻感染的假求建软（加大疫、龙联腐烂,低女感

或存在将方功能僮呵的珏外，面种最新的物；叁此咤利和巳达万星.对^SS丁1（包括由MRSA引起的S5TD也是有

致的，井可能立2014年6月被批泡为写：MRSA，咐甲款.巴林登黄色荀百球菌；MSSA.甲氢为林欹感全黄色葡荀

球菌；Rx,治疗；TMP6MX.甲和羊唬.啾膝甲嗯噎复合剂

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果.葡荷球育和舞球曹引起的SSTI的抗菌疗法

疾病类别抗生素用■（成人）荆■（儿童）注释

哝疱病双副西林250tngqidpoN/ANA

，检萄球皆属和头匏氨玉250mgqidpo25-50mgkgd"廿4N/A

链球菌尾,次po

红海案250mgqidpo40mgkg""d"宜3—4次po基上的株可能耐药

克林雳茎300700mgqidpo201ngkg"，d"分3次poN/A

阿其西林-克拉维875/125nigbidpo25mgkg',d'分2次puN/A

战航

瑞他克林效音设于皮损处bid访于皮损处bid适于，4阳性皮彻

莫理羽星伏膏彦J发损处bid，余于皮损处bid造J司限性皮损

MSSASSTI学夫西林或苯陛西林1*2gq4hIV10075。mgkg'd‘分4次舒代；对MRSA无效

头苑!映林1gq8hIV50mgkg“・d”分3次话T香商家过敏小芬（除外恒

曳空超敏氏根）,比舂夫西林

《件N抑郛较少如二1更有效

克林霉案60。mgqKhR或25-40mgkg'iT分3次抑的制；fl交叉耐我;可能；诲

300450mgqidpoJVet25-30mg-kg*dJ导对MRSA酎凭

3次”

双氯西林500mgqidpo25-50mgkgd“分4〃：用干甲敏西林域也蔗R不成

po人也者3不推荐大会用干儿近

头用氨深500mgqidpo25-50mgkg'd"，》4次用了内需事敏感患者（除外

加述发型超敏反应）

弟用班索，聚龙环素100mgbidpo年龄vB岁不推荐使用抻曲别,目前临床经蛤行限

—双苇唯•胺甲^1-2侪海应，剂bidpoS-12mg/kg分4次IV或2那策制•育依性较安

理发合剂次po

MRSASSTI万古裔聿30mg・kg"•d'什240mgkg7分4次IV适用音霉军散客患者；尾肠

次IV外用药

利奈理胺600mgq12hIV或10mg1gq12hIV或j>□抑超剂;价格昂灵；哈本经给

600mgbidpo（年禁vl2岁）有限,无交叉耐药

克林霆案600mgq8hIV或25-40mg-kg“d分3次抑黄剂，行交叉耐药口能；

300-450mgqidpo【V或30-4。mgkgy片分i*导MRSA耐玛；主要忙十

3次po儿童

达托常素4mgkgq24hIVN,A壬芭制;可的用于治疗肌病

头抱号瞬600mgbidIVN；A杀菌剂

多西环素,米诺环素100mgbidpo千龄Y8岁不推荐使用抑一剂:目前临床经脸有限

甲氯卡呢-碳拓甲嗯卜2倍强度片剂bid8'i2mg.kg分4次IV或2>他浏；疔砥?数据白限

啤复合剂po次叩

非化侬性SST1成人剂鼠儿童剂最抗生素适于南度音需索超N/A

（蜂畜织炎）敏反应

集球菌安朕感染音后表60700000单兄林庭素、万；，毒案.利

q4~6hIV位/kgq6h奈畔胺、克林霭素、昔拉

克冰霉素600-90010-13mg/kg帝量万克柞毒奉lift风怦V

mgq8hIVqShIV1%,但在亚洲已广泛应用

茶夫西林1-2gq4~30mg/kg/剂q6h

6hK

义先席林igqSh|\33rng/kg砌q8hA

吉吉寄率VK25O~

500mgq6hpo

义:抱氨卡，00mg

q6hpo

缩写：bid.母H2次；tid.4日3次；qd.每51次；qid,年口4次；q4h,每4小时一次；q6h,若6小》t一次；qXh.48小时一

次；ql2h,年12小时一次；q24h.每24小时•一次；1\.龄林江对；po.口IK;MRSA,时甲久的怵金黄•色曲/乐曲；MSSA,甲II西

沐敏感金黄电好面球■首；SSII.艮肤和软组织感染；N/A.木迨用

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复发性皮肤脓肿的评估和治疗

7.针对继发于从前感染部位的复发性脓肿，推举探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物（强建议，

中证据质量）。

8.对于复发性脓肿，应在感染早期进展排脓和培育（强建议，中证据质量）。

q.得到复发性脓肿的培育结果后，承受为期s^od的抗生素疗法对抗病原体（弱建议，低证据质量）。

ro.针对金黄色葡萄球菌感染，可实行以下措施：承受莫匹罗星进展为期5a的细菌去定植（2次/W）、

每日使用氯己定擦浴、对个人用品（如毛巾、床单、衣服）每日去污（弱建议，低证据质量）。

:LL假设复发性脓肿始于幼童时期，需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍（强建议，中证据质量）。

皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗

12.不推举常规进展血培育、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集（强建议，中证据质量）。

13.针对以下住院患者，包括正在承受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒细胞削减症的患者、细胞介导的

重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者，推举进展血培育（强建议，中证据质量）和对皮

肤穿刺物、活组织、拭子进展培育及显微镜检查（弱建议，中证据质量）。

14.针对未合并全身感染病症的典型蜂窝织炎患者（见图），推举使用对抗链球菌的抗生素进展治疗（强

建议，中证据质量）。针对合并全身感染病症的蜂窝织炎患者，推举使用全身性抗生素进展治疗。很多临

床医师认为，全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）（弱建议，低证据质

量）。针对与穿透性创伤、其他部位MRSA感染的证据、注射用药或SIRS有关的蜂窝织炎，推举使用万

古霉素或其他有效抗生素来对抗MRSA和链球菌（强建议，中证据质量）。针对重度免疫缺陷患者，推

荐使用广谱抗生素（弱建议，中证据质量）。针对重度感染患者，推举在万古霉素的根底上添加哌拉西林-

三哇巴坦或亚胺培南或美罗培南作为阅历用药（强建议，中证据质量）。

15.推举抗菌疗法的时间为5d,假设在此疗法下感染没有好转，需延长治疗时间（强建议，高证据质量）。

16.抬高受累皮肤和治疗诱发因素，如水肿或潜在的皮肤疾病（强建议，中证据质量）。

17.针对下肢蜂窝织炎，临床医师需具体检杳足趾间隙。由于腔隙注药、刮治或浸离法可以消退病原体的

定植、削减复发性感染大事的发生（强建议，中证据质量）。

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18.针对未合并SIRS.精神状态转变或血流淌力学不稳定的患者，推举使用门诊患者疗法（强建议，中

证据质量）。但是，假设消灭以下状况，如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或者患者不能坚持治疗、重

度免疫缺陷患者的感染或门诊治疗失败，则推举住院治疗（强建议，中证据质量）。

抗炎药是否应关心用于蜂窝织炎的抗菌治疗

19.针对非糖尿病成人患者，推举使用全身性皮质类固醇（如泼尼松40mg/d,持续7d）（弱建议，

中证据质量）。

复发性蜂窝织炎患者的首选评估和治疗

2。鉴别和治疗易感因素，如水肿、肥胖、湿疹、静脉功能不全和趾间特别（强建议，中证据质量）。上

述措施应作为患者常规治理的一局部，并在蜂窝织炎的急性期实施（强建议，中证据质量）。

2.1.针对尽管尝试治疗或把握易感因素的状况下，蜂窝织炎照旧i年发作3~4次的患者，推举预防性给

予抗生素，如口服青霉素或红霉素（2次/乩持续4~$2周）、或肌肉注射节星青霉素•次/2~4周）

（弱建议，中证据质量）。只要存在易感因素，即推举持续使用上述方案（强建议，中证据质量）。

手术部位感染的首选治理方案

22.针对手术部位感染（SS1）,推举撤除缝线并切开引流（强建议，低证据质量）。

23.关心性全身抗菌疗法不是常规方案，但是与切开引流法联合应用有利于治疗与显著全身反响有关的

SSI.上述全身反响包括伤口切缘处范围＞SCM的红斑和硬结、体温＞385℃、心率＞120次/点法或

白细胞计数＞坟。23/耳（弱建议，低证据质量）。

24.对于行躯干、头颈部或四肢清洁手术后发生SSI且伴全身感染病症的患者，推举使用短期全身抗菌疗

法（强建议，低证据质量）。

25".假设发生MRSA感染的危急因素较多，如鼻部细菌定植、从前有MRSA感染、近期住院治疗、近期

使用抗生素，推举使用第1代头泡菌素或抗葡萄球菌的青霉素来对抗MSSA,或应用万古霉素、利奈哇胺、

替拉凡星、头抱罗嶙来对抗MRSA（强建议，低证据质量）。

26.针对行腋窝手术、胃肠道手术、会阴部手术或女性生殖道手术后发生感染的患者，推举使用对抗革兰

氏阴性菌和厌氧菌的药物，如头抱菌素或氟喳诺酮与甲硝啄联合应用（强建议，低证据质量）。

坏死性筋膜炎（包括坏疽）的首选评估和治疗

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27.针对与全身中毒病症、疑似坏死性筋膜炎或气性坏疽有关的侵入性感染，推举实施外科会诊方案（强

建议，低证据质量）。

2.8.由于病因可以是多细菌（需氧菌和厌氧菌混合感染）或单细菌（A组链球菌、社区获得性MRSA感

染），因此推举阅历性使用抗生素治疗，如在万古霉素或利奈哇胺的根底上添加哌拉西林-三哇巴坦或碳青

霉烯、或添加头胸曲松和甲硝哇（强建议，低证据质量）。

2d针对A组链球菌引起的坏死性筋膜炎，推举在青霉素的根底上添加克林霉素（强建议，低证据质量）。

化脓性肌炎的合理治理方案

3。.为确诊化脓性肌炎，推举使用磁共振成像（MR/）。计计算机体层摄影（CT）和超声检查也有助于

确诊（强建议，中证据质量）。

3工.推举进展血培育和脓液培育（强建议，中证据质量）。

32.针对免疫缺陷患者的感染或肌肉开放性创伤引起的感染，推举万古霉素作为初始阅历治疗，并添加对

抗肠道革兰氏阴性菌活性的药物（强建议，中证据质量）。

33.针对MSSA引起的化脓性肌炎，推举使用头电哇林或抗葡萄球菌的青霉素（如蔡夫西林、苯哇西林）

进展治疗（强建议，中证据质量）。

34.推举早期排脓（强建议，高证据质量）。

3S.针对存在持续性菌血症的患者，为鉴别未引流的感染病灶，推举重复进展影像学检查（强建议，低证

据质量）。

36.对于菌血症得到快速消退且未合并心内膜炎或转移性脓肿的患者，建议最初静脉赐予抗生素治疗，但

是一旦患者临床病症得到改善，则建议口服抗生素治疗。推举使用口服抗生素2~3周（强建议，低证据

质量）。

梭状芽胞杆菌所致气性坏疽或肌坏死的合理评估和治疗

37.推举对可疑的气性坏疽部位进展手术探查，并对受累组织行外科清创术（重度非化脓性）（强建议，

中证据质量）。

38.假设缺乏精准的病原学诊断，推举使用广谱抗生素治疗：在万古霉素的根底上，添加哌拉西林（或三

嗖巴坦）、氨茶西林（或苏巴克坦）或碳青霉烯（强建议）。治疗气性坏疽确定的抗菌疗法为青霉素联合

克林霉素（强建议，低证据质量）。

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39.由于没有证据证明高压氧（HB。）疗法对患者有利，反而有可能会延迟复苏和外科清创术的进展。

因此不推举使用HB。疗法（强建议，低证据质量）。

初始抗菌疗法对预防狗或猫咬伤的作用

40.针对以下患者：免疫缺陷、脾脏缺失、晚期肝病、感染部位水肿、中重度损伤（特别是手部或面部）、

累及骨膜或关节囊的损伤，推举承受为期5d的早期预防性抗菌疗法（强建议，低证据质量）。

4i.针对狂犬病的暴露后预防措施，推举向当地卫生部门询问何时开头注射疫苗（强建议，低证据质量）。

动物咬伤伤口感染的治疗

42.针对需氧菌和厌氧菌引起的感染，推举使用抗生素如阿莫西林-克拉维酸盐（强建议，中证据质量）.

破伤风类毒素是否可用于治疗动物咬伤感染？

43.对于近1O年内没有接种过类毒素疫苗的患者，赐予破伤风类毒素。假设患者没有接种过白百破疫苗（白

喉、百日咳、破伤风联合疫苗），则推举首选接种白百破疫苗（相比于破伤风和白喉联合疫苗）（强建议，

低证据质量）。

哪些动物咬伤伤口

需要一期缝合？

44.推举对面部伤口进展一期缝合。针对其他伤口，应充分灌洗、认真清创和预防性应用抗生素（强建议，

低证据质量）。其他部位伤口的处理方案类似（弱建议，低证据质量）。

皮肤炭疽的合理治疗

45.针对先天获得性皮肤炭疽，推举口服青霉素V5。。mg,4次/乩为期7~工。W（强建议，高证据

质量）。

46.对于气溶胶暴露而引发生物恐惊大事，推举口服环丙沙星500%,2次/d或者静脉注射或口服左

氧氟沙星500叱，1次/24k,持续60d（强建议，低证据质量）。

杆菌性血管瘤病和猫抓病的合理评估和治疗

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47.对于猫抓病，推举承受阿奇霉素（强建议，中证据质量），剂量方案如下：①假设患者体重＞45kg：

第1天剂量为500wy,接下来4d.的剂量为2SOMg（强建议，中证据质量）；②患者体重＜4$kg：

第i天剂量为工。Mg/kg,接下来4d的剂量为5叱/kg（强建议，中证据质量）。

48.对于杆菌性血管瘤病，推举承受红霉素500%，4次/W；或多西环素工。。Mg,2次/乩均维持

2周至2个月（强建议，中证据质量）。

类丹毒的首选治疗

49.推举使用青霉素500w.g,4次/乩或阿莫西林5003g,3次/乩均维持7~2。d（强建议，

高证据质量）。

马鼻疽的合理治疗

50.依据体外易感性争论结果，推举使用头抱他咤、庆大霉素、亚胺培南、多西环素或环丙沙星（强建议，

低证据质量）。

腹股沟淋巴结鼠疫的合理诊断和治疗

S1.推举从化脓性淋巴结采集样本进展革兰氏染色和培育，诊断腹股沟淋巴结鼠疫（强建议，中证据质量八

推举使用链霉素（工5/g/kg,肌注，二次/工2人）或多西环素（工。。“，口服，2次/d）（强建议，

低证据质量）。庆大霉素可以替代链霉素（弱建议，低证据质量）。

土拉菌病的合理诊断和治疗

52.推举使用血清学试验作为诊断上拉菌病的首选方案（弱建议，低证据质量）。

53.针对重度土拉菌病，推举使用链霉素（ISMg/kg,1•次/22人，肌注）或庆大霉素（LS^g/kg,

1次/8k,静脉注射）（强建议，低证据质量）。

54.针对轻度土拉菌病，建议应用四环素（5。。叱，4次/4）或多西环素（工。。M多2次/d,口服）

（强建议，低证据质量）。

5s.假设疑心土拉菌病，则告知微生物试验室（强建议，高证据质量）。

免疫缺陷患者SSTI的合理评估方法

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56.除感染外，还需对皮损进展鉴别诊断，包括药疹、侵害皮肤的潜在恶性肿瘤、化疗或放疗引起的皮肤

反响、斯威特综合征、多形红斑、白细胞裂开性脉管炎、同种异体移植后移植物抗宿主病（强建议、高证

据质量）。

57.皮损感染的鉴别诊断包括细菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染（强建议，高证据质量）。

S8.在疾病的早期诊断阶段，推举取活组织或穿刺物进展组织学和微生物学检查（强建议，高证据质量）。

合并发热和嗜中性粒细胞削减SSTI患者的合理评估

5名确定患者目前存在的发热和嗜中性粒细胞削减是初次发作、初始发作后（4~7d）不能解释的持续

发作或是复发发作（强建议，低证据质量）。

60.通过皮肤或软组织损伤处的穿刺或活组织检查，以及细胞学或组织学评估、微生物染色和培育确定病

因（强建议，低证据质量）。

6i.依据对感染的易感性，对合并发热和嗜中性粒细胞削减的患者的严峻程度进展分级：高危患者符合以

下标准：病情预期延长（＞7d）、重度嗜中性粒细胞削减（确定嗜中性粒细胞计数＜工。。/闺_）或多国支

持治疗学会（MASCC）评分＜2工。低危患者符合以下标准：病情预期较短（＜7d）、轻度嗜中性粒细

胞削减、并发症较少（强建议，低证据质量）或MASCC评分22工（强建议，中证据质量）。

62.通过全面的体格检查、血培育、胸部X线摄影检查和其他的影像学检查（包括胸部G）,确定感染

的范围和严峻程度（强建议，低证据质量）。

SST7患者首次消灭发热和嗜中性粒细胞削减的合理抗菌疗法

63.住院治疗和抗生素阅历治疗：在万古霉素的根底上添加抗单假胞菌青霉素如头抱毗月亏、碳青霉烯（亚

胺培南-西司他丁或美罗培南或多利培南）或哌拉西林-三理巴坦（强建议，高证据质量）。

64.应依据对不同菌群的细菌敏感性来治疗已明确的临床和微生物SSTI（强建议，高证据质量）。

65.推举大多数细菌性SST/的治疗时间应为7〜L4d（强建议，中证据质量）。

66.针对骨髓恢复期后软组织脓肿