颅脑损伤(讲稿)

颅脑外伤的流行病学发病率与死亡率发达国家平均发病率200-300/10万,死亡率15/10万其中重型颅脑外伤平均死亡率15-20%(占美国人死因第四位,1-44岁死因第一位)

战争时期占死因第二位1国内脑外伤平均死亡率6.3/10万人，以全国13亿人口估算，每年约10万病人死亡，约100万人致残。

主要病因为：城市中交通事故31.7％，暴力伤害23.8％，其他意外灾害事故、坠落、、火器伤等。农村以坠落伤为主占40.6％，打击伤16.6％，交通事故15.7％外伤病人性别比例明显男性多于女性，为1.5～3.0：1城市年龄以25~50和70岁以上为两个发病高峰农村5岁，15～25，35～45岁为发病高峰城市中发病职业以操作机器的工人最多46.3％，学生和儿童次之占24.6％颅脑外伤的流行病学2颅脑损伤颅脑损伤在战时和平时都非常常见，约占神经外科患者的一半以上。分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤等。三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在。对预后起决定作用的是脑损伤的程度及其处理效果。3颅顶解剖层次4头皮血肿：无头皮损伤的颅脑损伤患者极少。可分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。皮下血肿体积小，有时误诊为颅骨凹陷性骨折；帽状腱膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，血肿量大。婴幼儿巨大硬膜下血肿可引起贫血甚至休克。；骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。5头皮裂伤可有锐器或钝器损伤所致，由于头皮血供丰富，出血常常较多，可引起出血性休克。单纯头皮损伤一般不会引起严重后果，但在颅脑损伤的诊治中不可忽视，因为：（1）根据头皮损伤的情况可推测外力的性质和大小，而且头皮损伤的部位常是着力部位，而着力部位对判断脑损伤的位置十分重要。（2）头皮血供丰富，伤后极易失血，部分伤员尤其是小儿可因此导致休克。处理头皮裂伤同时要注意1，检查深部有无碎骨片或骨折，有脑积液流出或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。2，头皮血供丰富，不易感染，其清创时限放宽至24小时内。67头皮撕脱伤

大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，可导致失血性休克或疼痛性休克。治疗应该压迫止血、防止休克、中厚皮瓣植皮或钻孔显露板障后植皮。显微外科行小血管吻合，头皮原位缝合可长出头发。8头皮撕脱伤9颅骨骨折闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15%~20%。颅骨骨折(skullfracture)的重要性常常并不在于骨折本身，而在于可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和颅神经的损伤。10颅骨骨折分类（一）按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷骨折内。洞形骨折多见于火器伤。（二）按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折。（三）按创伤性质分为：闭合性骨折、开放性骨折，依骨折部位是否与外界相通区别。颅底骨折虽不与外界直接沟通，但如伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。1112

颅盖骨折按形态可分为线形骨折(linearfracture)和凹陷骨折(depressedfracture)两种。前者包括颅缝分离，较多见，后者包括粉碎骨折。线形骨折也可多发，呈线条状或放射状。凹陷骨折绝大多数为颅骨全层凹陷，个别仅为内板内陷。婴幼儿颅骨质软，着力部位可产生看不到骨折线的乒乓球样凹陷。线形骨折本身无需处理。凹陷骨折：目前一般认为，凡（1）凹陷深度>1cm，（2）位于重要功能区，（3）骨折片刺入脑内，（4）骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗。非功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。一、颅盖骨折13颅底骨折颅底骨性标本14颅底骨折的临床表现主要有：（1）耳、鼻出血或脑脊液漏；（2）颅神经损伤；（3）皮下或粘膜下瘀血斑。15颅底骨折分为：颅前窝骨折：累计眶板和筛骨。骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼硷和球结膜下形成瘀血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。脑膜撕裂者，脑脊液可沿额窦或筛窦再经鼻流出形成脑脊液鼻漏。视神经管骨折可合并视神经损伤。气体经额窦或筛窦进入颅内可引起颅内积气。常伴嗅神经损伤。16颅中窝骨折骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿耳咽管入鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧，亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀。17颅后窝骨折骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突部可见皮下瘀斑（Battle征），或在咽后壁发现粘膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤（9-12）。18颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉，造成颈动脉—海绵窦瘘或大量鼻衄。颅底骨折本身无需特殊处理，重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏。合并脑脊液漏须注意预防感染，不可堵塞，大多数在伤后1-2周愈合。合并视神经损伤的患者尽早实施视神经探查或减压术。主要依靠X-线、CT诊断。19颅底骨折表现20脑损伤一、闭合性脑损伤的机制 机制甚为复杂，可简化概括为两种作用力所形成。1，接触力：物体与头部直接碰撞。2，惯性力：受伤头部的减速或加速运动。 过去没有CT的情况下，了解受伤机制对判断受伤部位非常重要。现在借助CT的引导，受损部位定位非常容易。21颅脑损伤方式外界暴力造成颅脑损伤一般有两种方式：一种是暴力直接作用于头部引起的损伤，称为直接损伤；另一种是暴力作用于身体其它部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。22直接损伤1.加速性损伤相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤，例如钝器击伤即属此类。这种方式造成的损伤主要发生在着力部位，即着力伤（coupinjury）。2.减速性损伤运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤，称为减速性损伤，例如坠落或跌倒时头部着地即属此类损伤。这种方式所致的损伤不仅发生于着力部位，也常发生于着力部位的对侧，即对冲伤（contrecoupinjury）。3.挤压性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压轧伤和新生儿产伤等。23间接损伤1.坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。2.外力作用于躯干，引起躯干突然加速运动时，头颅由于惯性，其运动落后于躯干，于是在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，或先伸后又回跳性地过屈，有如挥鞭样动作，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤（whiplashinjury）。3.胸部突然遭受挤压时，胸腔压力升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血，称为创伤性窒息（traumaticapnea）。24二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要包括：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿、颅内血肿。区别二者有重要意义。25脑震荡：电镜可见神经组织的结构紊乱。临床表现是受伤立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟，清醒多不能回忆受伤经过（逆行性遗忘）。神经系统检查无阳性体征发现，腰穿和CT检查无异常。26弥漫性轴索损伤（DAI):由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切力或牵拉作用，造成脑白质的广泛性轴索损伤，病变多位于大脑半球、胼胝体、小脑、脑干。受伤后的昏迷时间较长。病理改变是轴突小球的出现。CT可见大脑皮质与髓质交界处，胼胝体、脑干、内囊区或脑室周围有多个点状或小片状出血灶。MRI能提高小出血灶的减出率。27弥漫性轴索损伤28脑挫裂伤:主要指大脑皮层的损伤，好发于额极、颞极及其底面。脑挫伤致脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整；脑裂伤之软脑膜、血管和脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。二者经常同时存在，临床上又不易区分，故通称为脑挫裂伤。其继发改变脑水肿和血肿的形成具有更为重要的意义。29脑挫裂伤30脑挫裂伤的临床表现意识障碍：大多昏迷时间大于30分局灶症状与体征：不同部位受损表现不同头痛、恶心、呕吐：可能与ICP增高，植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关颅内压增高：原因于脑水肿或血肿形成占位性病变有关31原发脑干损伤：与继发性脑干损伤不同，其症状与体征在受伤当时即出现，病理表现脑干组织结构紊乱，轴索断裂，挫伤，或软化。昏迷原因与脑干网状结构受损，上行激活系统功能障碍有关，瞳孔大小不等，或极度缩小，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视，出现病理反射，肌张力增高，或严重的呼吸和循环功能紊乱。32下丘脑损伤：常与弥漫性脑损伤并存，主要表现受伤早期意识或睡眠障碍，高热，或低温，尿崩，水电解质紊乱，消化道出血，急性肺水肿等，如果这些症状出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致。33颅内血肿按部位分：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，脑室内出血。按时间分为：急性型（小于72小时），亚急性（3天-3周），慢性型（大于3周）34硬膜外血肿：与颅骨损伤密切相关。血肿积聚在颅骨与硬脑膜之间，一般成年人幕上超过20ML以上，幕下超过10ML就可引起ICP升高或脑疝形成。临床表现与诊断外伤史意识障碍:昏迷—清醒—再昏迷；昏迷—昏迷；清醒—昏迷。瞳孔改变：早期可表现瞳孔缩小，随症状加重瞳孔进行性扩大。35锥体束症：不一定马上出现，也并非所有患者均具备。生命体征：Cushing表现，小脑幕切迹疝发展为枕骨大孔疝。CT特征性表现双凸镜或梭形密度增高影。36急性硬膜外血肿37硬膜下血肿急性硬膜下血肿 根据是否伴有脑挫裂伤分为复合性和单纯性血肿，复合型血肿出血来源可为皮层动脉或静脉也可有脑内血肿穿破皮层；单纯性血肿少见，系桥静脉损伤所致。多数患者伴有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在。CT特点颅骨内板与脑表面之间出现新月形或弧形高密度影。3839慢性硬膜下血肿

有学者认为可能是独立于颅脑损伤之外的疾病，出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于50岁以上的老年人，血中可发生于一侧或两侧，大多覆盖额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成包膜，病程慢，早期引流手术易于复位痊愈，晚期常不理想。40临床表现慢性颅内压增高症状血肿压迫造成局灶性症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状 本病误诊不少，其原因在于与外伤史的关系不甚明确，常误诊为老年性痴呆，高血压脑病，脑血管意外，神经官能症等。

CT颅骨内板下新月形、半月形或双凸镜低密度的占位影。少数患者可呈高、等、混杂密度。间接征象脑室移位、中线移位。41慢性硬膜下血肿42脑内血肿 多伴有脑损伤的其他表现，可位于表层或深部脑室内出血与血肿

多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室或外伤对脑室瞬间扩张所形成负压使市管膜下静脉破裂出血。易造成脑积水，CT可以明确诊断。434445迟发性外伤性颅内血肿

首次CT检查无血肿，以后的检查出现血肿。此现象可见于各种外伤性颅内血肿。迟发血肿常见于伤后24小时以内，6小时发生率尤高，24小时后少见。脑外伤患者一定要注意观察病情。46开放性脑损伤与闭合性脑损伤的区别在于硬脑膜是否完整。容易招致感染、失血性休克。非火器所致的开放性脑损伤创伤局部往往有异物；脑内容物可直接流出在一定程度上缓解了颅内压增高，但有时骨折片的叠加相对封闭，同样可以出现颅内压增高。火器伤所致的开放性脑损伤战争时的主要死因。和平时期我国少见，美国多见。处理原则同开放性损伤，但伤情为重，依弹道位置分为：切线伤，盲管伤，颅内反跳伤，颅外反跳伤，对穿伤47

开放性颅脑损伤

颅脑火器伤48颅脑损伤分类目前，国际上较通用的一种方法是根据格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcomascale，GCS）所作的伤情分类法。GCS由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出（1974），分别对伤员的运动、言语、睁眼反应评分（表30-1），再累计得分，作为判断伤情的依据。49轻型：13~15分，伤后昏迷时间<20min；中型：9~12分，伤后昏迷20min~6h；重型：3~8分，伤后昏迷>6h,或在伤后24h内意识恶化并昏迷>6h。

格拉斯哥昏迷计分（GCS）睁眼反应言语反应 运动反应自动睁眼4 回答正确5 按吩咐完成动作6呼之睁眼3 回答有误4 刺激能定位5刺激睁眼2 胡言乱语3 刺激肢体回缩4不能睁眼1 仅能发音2 刺激双上肢过度屈曲3

不能发音1 刺激四肢过度伸展2

刺激时无动作150按损伤程度分类（中华医学会神经外科分会分类1997）轻型:无颅骨骨折,且意识丧失或记忆丧失不超过30分钟中型:颅骨骨折,或伤后意识和记忆丧失达30分钟至24小时重型:所有颅内血肿、脑挫裂伤、或意识和记忆丧失>24小时(现教科书改为6小时)特重型:原发脑损伤重，伤后深昏迷，去大脑强直或休克；已有晚期脑疝颅脑外伤国内分类51颅脑外伤国内诊断标准按时间

按硬膜完整性

按程度急性 闭合性 轻型亚急性 开放性 中型慢性 内开放性 重型52脑损伤的处理病情观察以意识观察最为重要。分清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。瞳孔：大小，形状，光反应神经与体征：如发现进行性加重，提示继发性脑损伤加重。生命体征：呼吸、血压、心率出现变化为脑干受损征象其他：头痛加剧、恶心、呕吐、颈部疼痛常提示相关病变。53处理原则

院前急救

提高生存率降低死亡率和致残率基本生命支持及时转送专科医院54接诊后ABCDE检查法

Airwaymaintenance

呼吸道通畅--检查颈椎损伤,下颌骨折,误吸,血气胸等

Breathandventilation

呼吸和通气情况--呼吸深浅,节律,中枢性呼吸障碍

Circulationandhemorrhagecontrol

循环障碍和出血--血压,内出血和外出血

Disability--Neurologicalstatus神经外科情况

Exposure--Undressthepatient全身检查急诊处理原则55门急诊处理-各科医生均应具备的常识询问受伤经过及伤后昏迷时间迅速判断伤情,有无复合伤及时头颅CT检查简单有效的对症处理

(纠正休克,呼吸道通畅,脱水...)必要时作好手术准备处理原则56

重症颅脑创伤血压及呼吸复苏使用血管活性药物和补液平均动脉压保持在8.0～13kPa脑灌注压（CCP)保持在8.0～12kPa早期气管切开或气管插管，加强吸痰、吸氧，使氧分压维持在12kPa以上，饱和度95％以上处理原则57重症颅脑创伤血压和灌注压的维持血管内补液是最有效的方法在无高颅压情况下，不应预防性使用甘露醇，因为低血压的患者存在低血容量的危险不要常规使用过度换气降低PCO2，否则加重脑缺血注意电解质的变化处理原则58重型颅脑损伤病理分期及处理要点:急性期

-呼吸、休克、颅内血肿、急性脑水肿、复合伤过渡期-处理遗漏与遗留问题，加强全面支持恢复期

-促进神经系统及机体整体功能恢复，提高生活质量59

符合手术指征者,积极手术颅内血肿,严重脑挫裂伤后颅凹血肿更应积极手术,预防脑疝开放伤,颅骨凹陷骨折深度>1cm或位于功能区保守治疗(包括术后患者)神志瞳孔及生命体征监测镇静,抗炎,止血,营养脱水,7.5%盐水较20%甘露醇有效呼吸支持,亚低温治疗,冬眠疗法复查CT(入院6-24小时内)处理原则60处理原则

神志意识观察瞳孔变化生命体征保守治疗气道通畅神经功能损害脱水

诊疗激素营养抗感染体位61处理原则

钻孔引流开颅手术手术治疗去骨片减压脑室引流62手术指征脑挫裂伤的手术指征一般采用保守治疗挫裂伤广泛，伴有严重SAH和脑水肿造成严重高颅压，经保守治疗无效颅内血肿的手术指征幕上血肿量大于30ml(颞部大于20ml)、血肿厚度大于10mm、中线移位大于5mm

幕下血肿量大于10ml应及早手术

处理原则63

纠正脑组织结构移位防止脑血管受压恢复脑血流量解除局部脑组织压迫预防脑功能损害降低颅内压防止脑疝形成开放性伤口清创预防颅内感染手术目的64去骨瓣减压术手术时机应选择在未出现不可逆脑干损害之前进行颅内压（ICP)监测对于早期决断有指导性作用减压范围经典去骨瓣8x10cm

国际标准外伤大骨瓣12x15cm：切口起自颧弓上耳屏前1cm、向后跨过耳至中线旁1cm、向前止于前额发迹内处理原则65轻度颅脑损伤定义：患者清醒，定向力正常处理病史：受伤形式和时间，意识丧失，记忆丧失，头痛全身检查排除其他系统损伤神经系统检查头颅拍片颈椎和其他部位的X线拍片血中酒精含量和尿中毒素检查如果入院时出现下面的前七种情况时行CT检查收入院的指征：

1，伤后明显的记忆丧失超过1小时2，伤后意识丧失超过15分钟3，意识情况恶化4，中度头痛5，酒精或药物中毒6，颅骨骨折7，脑脊液耳漏或鼻漏8，明显的外伤症状9，家中午可信赖的伴侣9，不正常CT扫描