眼科角膜疾病诊疗规范2023版

眼科角膜疾病诊疗规范2023版第一节 角膜炎 第二节 角膜变性和营养不良 第三节 角膜软化症 第四节 角膜肿瘤 第五节角膜先天性异常

第一节角膜炎一、细菌性角膜炎【概述】细菌性角膜炎是由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等，角膜外伤史、慢性泪囊炎是常见的重要致病因素。【临床表现】1.起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史。淋球菌感染多见分娩时经产道感染的新生儿脓漏眼。2.患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。3.患眼睫状或混合性充血，重症者眼睑、球结膜水肿。病变早期角膜上出现界限清楚的上皮缺失，其下有边界模糊、致密的炎性浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。前房可有不同程度的积脓。4.革兰阳性球菌角膜感染常表现为边界明显的灰白基质浸润，呈局限性脓肿病灶。肺炎链球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴前房积脓和角膜后纤维蛋白沉着，称为匍行性角膜溃疡。5.革兰阴性细菌角膜感染病灶多表现为快速发展的角膜液化性坏死。此类细菌性角膜溃疡的典型代表为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）所致的角膜溃疡，患者眼痛症状剧烈，混合性充血，眼睑及球结膜水肿。此病短期内角膜出现迅速扩展的浸润及液化性坏死变薄，前房大量积脓。感染如未控制，1周左右可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。【诊断要点】1.细菌性角膜炎起病急，常有角膜外伤或戴角膜接触镜史、角膜异物剔除史或慢性泪囊炎史。2.根据角膜溃疡的部位、形态、面积大小、受侵犯深度、角结膜脓性分泌物性状、角膜后沉着物及前房反应程度等形态学特征，可初步作出诊断。3.革兰阳性球菌感染者，角膜病灶呈脓肿状浸润坏死；革兰阴性细菌感染者，角膜病灶呈液化样坏死，溶解变薄。4.药物治疗前刮取浸润灶坏死组织涂片染色找到细菌，结合临床特征可作出初步诊断。真正的病原学诊断需要细菌培养结果，细菌药物敏感试验有助于指导筛选敏感的抗菌药物进行治疗。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成.预防和减少并发症。2.争取在抗菌药物治疗前迅速从浸润灶刮取标本涂片染色找细菌，以及细菌培养和药敏试验。3.对于未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗菌药物治疗，如头抱霉素、妥布霉素、氟哌酸、氧氟沙星、庆大霉素等眼药水频滴患眼（15--30分钟滴眼1次），夜间使用抗菌药物眼膏。如为绿脓杆菌感染，则滴眼次数要更频繁，常用多粘菌素B或妥布霉素、头顶他定等敏感抗菌药物。为提高房水中的药物浓度，重症患者可选用广谱抗菌药物结膜下注射。特别严重的病例如淋球菌感染，需全身联合使用抗菌药物治疗。4.治疗过程中应根据细菌学检查和药物敏感实验结果，调整选用有效的抗菌药物，病情控制后眼部维持用药一段时间以防止复发，特别是绿脓杆菌性角膜溃疡。5.并发虹膜睫状体炎者，应给予1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。6.局部使用胶原酶抑制剂如依地酸二钠、半胱氨酸等，可减轻角膜胶原组织的溶解破坏。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。7药物治疗无效、病情急剧发展、可能或已经导致角膜溃疡穿孔、眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植。8.住院患者应该隔离治疗，预防交叉感染。二、真菌性角膜炎【概述】真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。【临床表现】1.起病及病程较缓慢，亚急性经过，早期刺激症状较轻，一般抗菌药物治疗无效。2.角膜浸润灶呈白色或黄白色，致密，微隆起，表面欠光泽，呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡灶周围有胶原溶解形成的浅沟，有时可见伪足或卫星样浸润灶，病变区角膜后可有纤维素脓性渗出物。3.前房积脓呈黄白色，性状黏稠。真菌穿透性强，易进入前房导致真菌性眼内炎。【诊断要点】1.常有植物性角膜外伤史或角膜手术病史，或长期大量使用广谱抗菌药物、糖皮质激素及免疫抑制剂。2.结合角膜病灶特征可做出初步诊断。3.实验室检查角膜病灶取材涂片镜检或培养找到真菌病原体可以确诊。加果多次角膜刮片及培养均为阴性而临床又高度怀疑时，可考虑行角膜组织活检。4.角膜共焦显微镜是一种无创性检查，可直接发现病灶内的真菌菌丝，有助于明确诊断。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成，预防和减少并发症。2.眼部滴用抗真菌药治疗，包括多烯类（如0.25%二性霉素B眼药水、5%匹马霉素）、咪噗类（如0.5%氟康嘎眼药水）或嗜唯类（如1%氟胞嗜呢眼药水）频滴患眼，通常每小时滴眼1次，晚上涂抗真菌眼膏。临床治愈后仍应维持滴眼一段时间，以防止复发。3.对于严重病例，结膜下注射抗真菌药如咪康喋5--10mg或二性霉素B0.1mg。全身使用抗真菌药物如口服伊曲康理200--400mg/d，静脉滴注咪康理10--30mg/（kg/d），分3次给药，每次用量一般不超过600mg，每次滴注时间为30--60分钟。也可用0.2%氟康嘎100mg静脉滴注。4.并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。5.忌用糖皮质激素。6.药物治疗无效、角膜濒于穿孔或已经导致溃疡穿孔者，可考虑治疗性角膜移植，以穿透性角膜移植为宜，板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。7.住院患者应该隔离治疗，预防交叉感染。三、病毒性角膜炎（一）单纯疱疹病毒性角膜炎【概述】单纯疱疹病毒性角膜炎是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的角膜感染，其5%发病率和致盲率均占角膜病首位。此病多为HSV-I型感染，但HSV-n型亦可引起本病。【临床表现】1.患者多为复发性感染病例。原发性单纯疱疹病毒感染常在幼儿阶段，多表现为急性滤泡性结膜炎。2.过劳、饮酒、日光暴晒、紫外线照射、角膜创伤、发热以及免疫功能低下为常见的复发诱因。3.患眼有刺激症状及视力障碍。4.角膜病变可表现为树枝状、地图状溃疡灶，或盘状基质炎病灶。前房一般无渗出物，重症病例可出现灰白色稀淡积脓。角膜病灶区知觉减退。如无合并细菌感染，溃疡面一般较洁净而无分泌物粘附。反复发作的病例，常有新、旧病灶并存。旧病灶呈不同程度的瘢痕性浑浊，常有新生血管。新病灶可为浸润灶，亦可与溃疡灶并存。【诊断要点】1.有复发感染病史，可有感冒发热、过劳、饮酒等诱因。2.根据临床症状和体征可以做出诊断。3.如有条件可进行实验室检查，有助于病原学诊断，如角膜上皮刮片发现多核巨细胞、病毒包涵体或活化性淋巴细胞；角膜病灶分离培养出单纯疱疹病毒；酶联免疫法发现病毒抗原；分子生物学方法如PCR查到病毒核酸等。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为抑制病毒复制，防止复发，减少瘢痕形成。2.抗病毒药物治疗选用对DNA病毒敏感的药物，如0.1%无环鸟昔、0.05%环抱昔、0.1%碘酒、1%三氟胸腺嗜咤核昔等眼药水，白天频滴患眼，1--2小时滴眼1次，睡时涂抗病毒眼膏。必要时口服无环鸟昔片剂。3.非溃疡性盘状角膜炎病例，应联合滴用糖皮质激素类眼药水。4.如出现单纯疱疹病毒性角膜葡萄膜炎时，应适当使用散瞳剂。5.可用干扰素或干扰素诱导剂配合抗病毒药物治疗。6.注意防治细菌或真菌的合并感染。对可疑者应做细菌学检查，并加用广谱抗生素眼药水进行预防性治疗。7.角膜中央区病灶反复发作、视力降至0.1以下，或药物疗效不好而面临溃疡穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植。（二）带状疱疹性角膜炎【概述】带状疱疹性角膜炎是由水痘-带状疱疹病毒引起的感染性角膜病变。【临床表现】1.多见于40岁以上成人，有一定的复发率。2.带状疱疹性角膜炎发病，多在眼部出现沿三叉神经分布的皮肤带状疱疹以后或同时发病。3.起病初为上皮性点状角膜炎，部分病例发展为分枝短、末端不膨胀的树枝状角膜炎，16个月后可出现上皮下浸润或局限性角膜基质炎。4.进一步发展形成盘状角膜炎或富于血管的角膜基质炎。角膜知觉降低。5.有时可并发葡萄膜炎。【诊断要点】根据患者眼部带状疱疹皮肤损害后出现的上皮性点状、树枝状角膜炎或角膜基质炎等临床表现，可以诊断。【治疗方案及原则】1.抗病毒药物治疗选用对DNA病毒敏感的药物，治疗方案参见单纯疱疹病毒性角膜炎章节。2.发生角膜深层病变时，可滴用糖皮质激素。3.角膜基质炎合并葡萄膜炎时，可应用小剂量糖皮质激素治疗，以及1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。口服无环鸟昔片剂，每日5次，每次600mg。4.辅以止痛、镇静等治疗。5.支持疗法服用维生素Bi、维生素r、肌昔等药物，以促进神经营养的恢复。（三）钱币状角膜炎【概述】钱币状角膜炎是一种原因不明的角膜上皮下浸润，曾认为与病毒感染有关，近年多认为是自身免疫性疾病。表现为角膜浅表基质盘状浸润浑浊的慢性感染性角膜病变。又称为Dimmer钱币状角膜炎或“稻田角膜炎”。【临床表现】1.多见于热带种稻地区青壮年农民，夏秋季节好发.2.一般单眼起病，无结膜炎期。3.角膜中央区上皮下浅基质层内有散在或密集的圆形钱币状浸润，一般大小为0.2--2mm，少数也可侵犯角膜边缘部。4.起初角膜上皮浑浊隆起，荧光素着染.后期逐渐吸收形成凹陷的光滑小面。【诊断要点】根据角膜中央区上皮下浅基质层内有散在或密集的圆形钱币状浸润，以及后期形成凹陷的光滑小面等体征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.钱币状角膜炎目前尚无特效疗法。2.角膜炎期可试用抗病毒药物。糖皮质激素可减轻角膜浸润，缩短病程。3.谷胱甘肽、1%硫酸软骨素、半胱氨酸等药物有改善角膜代谢、减轻角膜病变的作用。四、棘阿米巴性角膜炎【概述】棘阿米巴性角膜炎是由棘阿米巴原虫引起的慢性、进行性、感染性角膜病变。【临床表现】1.常有角膜接触镜配戴史或接触棘阿米巴原虫污染的水源史。多为单眼发病。2.患眼畏光、流泪，伴视力减退，眼痛剧烈。多数患者病程长达数月。3.初期表现为上皮浑浊，假树枝状或局部点状荧光素染色，逐渐扩展成基质浸润及沿神经分布的放射状浸润（放射状角膜神经炎）。继而形成基质浸润环，环周有卫星灶。4.可有后弹力层皱褶、角膜后沉着物及前房积脓。可发生上皮反复剥脱。【诊断要点】1.发生放射状角膜神经炎时，患眼剧烈疼痛。基质形成的炎症浸润环，与周围透明角膜的界限较清楚，环周有白色卫星灶，具有一定的特征性。2.病原学诊断依靠从角膜病灶中取材涂片染色找到棘阿米巴包囊，或培养出棘阿米巴。常用的染色方法有Giemsa染色、PAS染色和革兰染色.前两种染色可以显示典型的包囊，有条件者可行荧光钙白染色（荧光显微镜检查）。棘阿米巴培养需使用大肠杆菌覆盖的非营养性琼脂培养基。3.早期角膜共焦显微镜检查，有助于棘阿米巴的病原学诊断。同时角膜接触镜和镜盒护理液进行棘阿米巴培养，亦有助于病原学诊断。4.染色和培养为阴性而临床又高度怀疑的病例，可做角膜活检。【治疗方案及原则】1.抗棘阿米巴药物治疗可选用二哩或联咪类药物，如0.15%羟乙磺酸双澳丙眯眼药水、咪嗖类药物如10g/L咪康喋眼药水滴眼。其他药物如甲硝嘎、聚六亚甲双服、新霉素、咪康嗖、酮康喋、克霉理、洗必泰等眼药水，亦有一定疗效。2.进行角膜溃疡区上皮清创，有一定治疗效果。3.一般不主张应用糖皮质激素类药物。4.对药物治疗无效的严重病例，可考虑行治疗性角膜移植。五、浅层点状角膜病变（一）浅层点状角膜炎【概述】浅层点状角膜炎是一种病因未明的上皮性角膜病变，其特点为粗糙的点状上皮性损害，伴或不伴结膜轻度充血。【临床表现】1.部分患者有异物感、畏光、轻度视力下降。2.上皮病变位于角膜上一皮层和前弹力层，或实质浅层。3.角膜改变可为细点状上皮缺损，荧光素着染；也可为粗糙的灰色斑点或排列呈条状、树枝状、漩涡状。4.点状浑浊通常好发于角膜中央部或视轴区，病程迁延，有自愈性，但易复发。【诊断要点】根据主观症状、角膜点状病变位于角膜浅层、角膜知觉一般尚正常，可以做出诊断。【治疗方案及原则】1.寻找潜在病因，进行针对性治疗。2.选用含透明质酸钠、硫酸软骨素的滴眼液，自身血清、纤维连结蛋白、生长因子等保护和促进角膜上皮修复的药物。3.补充维生素类药物。（二）Thygeson浅层点状角膜病变【概述】Thygeson浅层点状角膜病变的原因不明，病情时轻时重，可迁延数月和数年之久，恢复后不遗留任何痕迹。【临床表现】1.角膜圆形或椭圆形浑浊，直径0.1 0.5mm，由许多灰白色颗粒聚集而成，轻度隆起，极少或无荧光素着染。2.角膜浑浊可发生于任何部位，但以瞳孔区最为常见。病情时轻时重，新、老病灶交替出现，最后彻底消退不留痕迹。3.角膜知觉一般正常，少数轻微降低。4.无结膜充血、角膜水肿或眼睑异常。【诊断要点】根据角膜圆形或椭圆形浑浊，直径0.1.-0.5mm，由许多灰白色颗粒聚集而成，轻度隆起，极少或无荧光素着染等体征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.应用人工泪液减轻症状，选用含有透明质酸钠、硫酸软骨素的滴眼液，自身血清、纤维连结蛋白、生长因子等保护和促进角膜上皮修复的药物。2.小剂量、低浓度糖皮质激素类滴眼液能缓解症状和体征。如无明显疗效，可试用软性角膜接触镜。3.补充维生素类药物。六、角膜基质炎【概述】角膜基质炎是位于角膜基质深层的非化脓性炎症，主要表现为角膜基质水肿、淋巴细胞浸润，并常有新生血管形成。【临床表现】1.可有先天性梅毒、结核、麻风、风湿等病史。2.病程缓慢，可以反复发作。3.视力可有不同程度的受损。4.先天性梅毒引起的角膜基质炎表现为：（1）病变早期为角膜基质深层浓密的细胞浸润，多从周边向中央扩展，病变角膜增厚，后弹力层皱褶，外观呈毛玻璃状。常伴有虹膜睫状体炎。（2）炎症持续数周或数月后新生血管K入角膜板层间，呈红色毛刷状。（3）炎症消退后，角膜水肿消失。少数患者遗留萎缩的血管及厚薄不均的瘢痕。萎缩的血管在基质内表现为灰白色纤细丝状物，称为幻影血管。5.后天性梅毒所致的角膜基质炎在临床上少见，多为单眼受累，炎症反应比先天性梅毒引起的角膜基质炎要轻，常侵犯角膜某一象限，伴有前葡萄膜炎。6.结核性角膜基质炎较少见，多为单眼发病，侵犯部分角膜，在基质的中、深层出现灰黄色斑块状或结节状浸润灶，有分枝状新生血管侵入。晚期角膜遗留浓厚瘢痕。7.其他角膜基质炎见于Cogan综合征（表现为眩晕、耳鸣、听力丧失和角膜基质炎）、水痘-带状疱疹病毒感染、EB病毒感染、腮腺炎、风疹、莱姆病（Lyme'sdisease）、盘尾丝虫病、性病淋巴肉芽肿等疾病。此类角膜基质炎均具有各自的独特表现。【诊断要点】1.根据角膜基质水肿、细胞浸润、伴有新生血管形成等特点，可以做出诊断。2.先天性梅毒性角膜基质炎多发生于5--20岁青少年，常双眼受累，且常合并HutchIIIson齿及马鞍鼻、口角破裂、马刀胫骨等先天性梅毒改变。病灶处取材查见梅毒螺旋体、房水荧光抗体染色阳性，以及血清学检查康-华氏反应阳性等有助于诊断。3.结核引起的角膜基质浸润表现为单侧性、周边性、扇形，且较为表浅。患者皮肤OT试验阳性，X线胸片检测可见肺部结核病变等。【治疗方案及原则】1.眼部治疗目的是预防虹膜后粘连、继发性青光眼等并发症的出现。2.对因治疗，如抗梅毒治疗或抗结核治疗等。3.眼部可滴用糖皮质激素类滴眼液，或结膜下注射糖皮质激素类药物。4.并发虹膜睫状体炎时，滴用1%阿托品滴眼液或眼膏散瞳。5.角膜中央遗留的浑浊斑，经两年以上治疗未见效，对视力影响较大者，可考虑做部分穿透角膜移植术。七、边缘性角膜炎【概述】边缘性角膜炎是一种机体针对葡萄球菌抗原发生免疫反应引起的角膜边缘性浅表浸润。【临床表现】1.好发于成年人，可单眼或双眼受累，有眼部刺激症状。2.一般角膜浸润部位在周边部，好发部位为下方角膜缘。浸润灶和角膜缘之间有透明区相隔。可形成与角膜缘平行的弧形周边部角膜溃疡。此病有自限性，愈合后遗留血管性薄翳。溃疡易复发，可融合为半环状病灶。3.患者多伴有急性结膜炎或溃疡性睑缘炎，睑缘细菌培养多为金黄色葡萄球菌阳性。【诊断要点】根据角膜周边部基质浸润灶或形成弧形溃疡灶及其与角膜缘有透明区相隔等体征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.保持眼部清洁，局部热敷，使用抗菌药物滴眼液或眼膏，如红霉素眼膏、氧氟沙星、妥布霉素等眼药水治疗睑缘炎。2.演变为角膜溃疡者，可给予抗菌药物及糖皮质激素类眼药水滴眼，2小时1次。3.症状严重者可给予口服四环素250mg，每天4次，或强力霉素100mg，每天2次。这些亲脂类抗生素通过减少细菌产生脂肪酶及降低脂肪成分的毒性来发挥作用。治疗1个月后剂量减半，再用1个月，然后每日50--100mg，直至症状控制。孕妇、哺乳期妇女以及婴幼儿禁用。4.适当辅以钙剂及维生素类药物。八、神经麻痹性角膜炎【概述】神经麻痹性角膜炎是指三叉神经受到病变影响或手术创伤后，失去了对角膜神经的支配和营养调节作用，从而使角膜知觉减退，防御能力下降，营养障碍，导致角膜损害的疾病。【临床表现】1.存在外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏三叉神经对角膜支配和营养的原发疾病。2.角膜干燥、知觉减退或消失，中央区上皮点状染色或大片缺损，荧光素着染。3.反射性瞬目减少，如果感染则演变为化脓性角膜溃疡，极易穿孔。【诊断要点】1.有三叉神经受损（炎症、外伤、肿瘤压迫、手术损伤等）的原发病。2.根据角膜病变的特征，以及角膜病变体征相对严重而自觉症状相对较轻的特点，可以诊断。【治疗方案及原则】1.积极治疗导致三叉神经损害的原发疾病。2.早期采用人工泪液、润滑剂等保护角膜上皮。3.可戴用亲水软性角膜接触镜，或包扎双眼促进角膜缺损的愈合。无效时可行睑缘缝合。4.滴用抗菌药物眼药水及眼膏预防感染。一旦出现角膜溃疡，应按化脓性角膜溃疡的治疗方案及原则处理。九、丝状角膜炎【概述】各种原因引起角膜表面出现由变性上皮及黏液组成的丝状物时，均称为丝状角膜炎。角膜外伤、手术后遮盖、配戴角膜接触镜、神经营养性角膜炎、糖尿病、干燥综合征等患者易发生。【临床表现】1.自觉症状有异物感、畏光、流泪等。2.角膜上可见色泽较暗、卷曲的丝状物一端附着于角膜上皮层，另一端游离，可被推动，细丝长短不一。3.丝状物可在不同的位置反复出现，一旦丝状物脱落，其附着于基底的角膜上皮层可被荧光素着色。【诊断要点】根据眼部刺激症状、角膜特征性改变，可以诊断。【治疗方案及原则】1.去除致病因素。2.在无菌条件下，表面麻醉后拭去角膜丝状物（可用显微镜或湿润小棉签抹除），然后在结膜囊涂抗菌药物眼膏包眼。适当应用抗菌药物眼药水及眼药膏，防止继发感染。3.试用营养角膜上皮的眼药水。适当补充维生素类口服药。高渗性滴眼剂可减轻角膜上皮水肿。10%半胱氨酸可减低丝状物的粘性，有利于卷丝的去除。4.角膜上皮剥脱后可配戴软性角膜接触镜减轻症状，同时局部使用不含防腐剂的人工泪液。十、复发性角膜上皮糜烂【概述】复发性角膜上皮糜烂指角膜上皮反复发生糜烂剥脱，导致角膜表面出现上皮缺损的一种疾病。根据前弹力层有无损伤分为两型：I型仅有上皮缺损和基底膜损害，II型损伤累及前弹力层或基质浅层。【临床表现】1.多数角膜上皮糜烂发生于夜间或清晨睁眼时，患眼有撕裂样剧痛，伴明显异物感和刺激感，可有眼睑肿胀反应。2.角膜上皮缺损区荧光素着染，上皮剥脱区可再次上皮化，但又可脱落复发。部分病例角膜上皮缺损持续不愈，角膜可出现随瞬目运动而活动的瓣状剥脱上皮。3.患者可伴有导致角膜上皮基底膜异常的疾病，如前基底膜营养不良、大泡性角膜病变、糖尿病等。【诊断要点】根据患者有眼部外伤史，曾经出现过夜间发作的眼痛，角膜上皮灶性剥脱及缺损区荧光素着色，病情反复发作等特点，可以诊断。【治疗方案及原则】1.可长期夜间及白天使用高渗性滴眼剂或眼膏，如5%氯化钠、40%葡萄糖等，以减轻角膜上皮水肿。也可使用润滑剂保护眼球表面，防止上皮剥脱。通常持续用药6--12个月。2.自身血清或自身血清中提取的纤维连接蛋白滴眼，有一定疗效。3.角膜上皮剥脱期间可以使用软性角膜接触镜。4.适当应用抗菌药物眼药水及眼药膏，防止继发感染的发生。5.试用营养或保护角膜上皮的眼药，如含透明质酸钠或硫酸软骨素的滴眼液。适当补充维生素类口服药。6.反复发作、进行性发展或药物治疗无效者，可考虑手术治疗，如睑缘缝合术、准分子激光浅层角膜切除术、角膜上皮清创术等。十一、暴露性角膜炎【概述】暴露性角膜炎是指角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落、进而继发感染的角膜炎症。【临床表现】1.眼部存在导致角膜暴露的疾病，如眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、面神经麻痹性眼睑闭合不全等。2.病变多位于角膜下方。病初起时角膜、结膜上皮干燥，暴露部位结膜充血肥厚。角膜上皮点状糜烂，进而融合为大片上皮缺损区，日久新生血管形成。继发感染时出现化脓性角膜溃疡体征。【诊断要点】根据眼部存在暴露因素、角膜上皮点状糜烂及大片缺损等体征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为去除暴露因素，保护角膜上皮，预防感染。2.应该根据造成角膜暴露的原因做眼睑缺损修补术、睑植皮术。对于上睑下垂矫正术造成的眼睑闭合不全，应及时给予松解。3.轻症者频滴入工泪液及抗菌药物眼药水，夜间用抗菌药物眼膏预防感染以及人工湿房保护等。4.软性角膜接触镜可保护角膜上皮，重症患者可行睑缘缝合术或结膜瓣遮盖术。十二、蚕蚀性角膜溃疡【概述】蚕蚀性角膜溃疡是一种慢性、边缘性、进行性、疼痛性、角膜溃疡性疾病。体液免疫和细胞免疫参与了本病的病理过程，确切病因不明。【临床表现】1.多发于成年人，有剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降。2.通常在睑裂区形成慢性边缘性角膜基质溃疡，然后沿角膜缘及角膜中央区扩展，向角膜中央蔓延的病灶进行边缘呈潜掘状的浸润。在溃疡进行的同时，先前的基质溃疡面形成浓密的纤维血管膜。3.蚕蚀性角膜溃疡与周边角膜之间无透明角膜间隔。【诊断要点】1.多发生于中年或老年，常单眼发病，也见有两眼先后发病。2.起病前可无明显诱因，病情长，疼痛剧烈，夜间更甚。3.角膜有特征性改变。4.排除其他可引起周边部角膜溃疡、角膜溶解性病变的全身结缔组织疾病，如类风湿性关节炎、Wegener肉芽肿等疾病，方能诊断此病。【治疗方案及原则】1.可用1%2%环胞素油剂滴眼，每小时1次，有一定疗效。2.局部可试用低浓度糖皮质激素类滴眼液滴眼，或胶原酶抑制剂如2%半胱氨酸眼药水。3.为防止混合感染，眼部应合并使用抗菌药物滴眼液及眼膏。4.适当补充维生素类药物。5.病灶局限于周边部者可行病灶区相邻结膜切除，联合角巩膜病灶浅层清除术，可望控制病变。如病变已侵犯瞳孔区或溃疡深有穿破危险者，可根据病变范围，采用新月形、指环形或全板层角膜移植，移植片均应带有角膜缘（干细胞）组织。如角膜已穿破.可行双板层角膜移植或部分穿透性角膜移植。术后继续滴用环抱素，对于预防角膜病变的复发有一定疗效。十三、酒渣鼻性角膜炎【概述】酒渣鼻性角膜炎是一种以角膜基质浸润及新生血管形成为主的慢性双侧性角膜病变，是酒渣鼻的眼部表现之一。【临床表现】1.多见于中年人，累及双眼，也可见单眼发病。2.面颊部、额部和鼻部可见红斑、毛细血管扩张、脓疱、丘疹等。3.角膜可见浅层或深层新生血管，病情进展形成角膜基质浸润。4.晚期可伴有肥大性酒渣鼻、睑缘炎、睑板腺囊肿等疾病，继发葡萄球菌感染后可出现虹膜睫状体炎或角膜穿孔。【诊断要点】根据面部特征性皮肤损害和角膜受累的体征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.积极治疗原发病，防止并发症出现。2.四环素250mg或者强力霉素100mg口服，每天4次。症状缓解后，长期维持低剂量四环素250mg/d口服。这些亲脂类抗生素通过减少细菌产生脂肪酶及降低脂肪成分的毒性来发挥作用。孕妇、哺乳期妇女或儿童等不宜使用四环素的人群可用相同剂量的红霉素。2.保持眼部清洁，伴发睑缘炎或睑板腺炎可热敷。3.角膜穿孔小者可用组织粘合剂，穿孔大者需手术处理。4-适当应用抗菌药物眼药水及眼药膏，防止继发感染的发生。第二节角膜变性和营养不良一、角膜老年环【概述】角膜老年环是角膜周边部基质内环状分布的类脂质沉着。【临床表现】1.常见于老年人，双眼发病。2.初起时浑浊在角膜上、下方，逐渐发展为环形。3.该环呈白色，通常约1mm宽，外侧边界清楚，内侧边界稍模糊.与角膜缘之间有透明角膜带相隔。【诊断要点】根据患者年龄以及角膜周边部与角膜缘有透明带相隔的环状白色浑浊等特征，可以诊断。【治疗方案及原则】一般无特殊治疗.二、带状角膜病变【概述】带状角膜病变继发于各种眼部或系统性疾病，为主要累及角膜前弹力层的表浅角膜钙化变性。【临床表现】1.患眼有异物感，视力下降。2.病变多起于睑裂区角膜缘部，前弹力层出现细点状灰白色钙质沉着。3.病变外侧与角膜缘有透明角膜分隔，内侧呈火焰状向中央发展，汇合为横过角膜睑裂区的带状浑浊。4.沉着的钙盐最终变成高出上皮表面的白色斑片，有时伴有新生血管。【诊断要点】根据角膜上出现位于前弹力层界面、横跨角膜睑裂区的灰白钙质沉着带等特征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.积极治疗原发病如慢性葡萄膜炎、甲状旁腺功能亢进、慢性肾衰竭等。2.病症轻微者局部使用依地酸二钠眼药水滴眼，重症者在无菌条件下表面麻醉后刮去角膜上皮，用2.5%依地酸二钠溶液浸洗角膜.通过螯合作用去除钙质。或配戴浸泡有依地酸二钠滴眼液的治疗性角膜接触镜，也有一定疗效。3.浑浊严重者可行板层角膜移植术或准分子激光治疗（PTK）。4.治愈后数年内病变常复发，复发病例重复上述治疗仍然有效。三、边缘性角膜变性【概述】边缘性角膜变性又称Terrien边缘变性，是一种病因未明、可能与免疫性炎症有关的角膜变性疾病。【临床表现】1.多见于男性。常于青年期发病，病程缓慢。常累及双眼，但双眼的角膜病变程度不完全对称。2.一般无明显红痛畏光病史，视力呈慢性进行性下降。3.慢性单眼或双眼角膜边缘部变薄扩张，以鼻上象限多见，部分患者下方角膜周边部亦变薄扩张，若干年后变薄区在3点或9点汇合，形成全周边缘性角膜变薄扩张。4.角膜变薄区域的厚度通常仅为正常的1/21/4，有时角膜后弹力层膨出，其表面有一菲薄的血管性上皮膜覆盖。变薄区有浅层新生血管，进展缘有类脂质沉积。5.角膜变薄扩张导致不规则近视散光，视力进行性减退且无法矫正。【诊断要点】1.根据临床表现可以诊断。2.Placido盘和角膜地形图检查，见角膜前后曲率高度不规则及周边部变薄等改变。角膜曲率计检查见角膜屈光度明显增加或高度散光状态。验光多为高度近视散光，视力矫正不良。这些结果支持诊断。【治疗方案及原则】1.早期应验光配镜，以提高视力。2.患眼角膜周边部进行性变薄，有自发性穿破或轻微外伤即可导致破裂危险者，可行板层角膜移植术。如果角膜小范围穿孔，仍可行板层角膜移植，穿孔范围较大且伴眼内容物脱出者，需行部分穿透性角膜移植。四、大泡性角膜病变【概述】大泡性角膜病变是由于各种原因严重损毁角膜内皮细胞，导致角膜内皮细胞失代偿，使其失去液体屏障和主动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性水肿的疾病。【临床表现】1.患者多有眼前段内眼手术损伤史。2.患眼雾视，轻症者晨起最重，午后可有改善。重者刺激症状明显，疼痛流泪，难以睁眼，特别是在角膜上皮水泡破裂时最为明显。3.患眼睫状充血或混合性充血，裂隙灯检查见角膜基质增厚、水肿，上皮气雾状或有大小不等的水泡，角膜后层切面不清或窥见后弹力层皱褶。4.病程持久者角膜基质新生血管形成，基质层浑浊，视力明显减退。【诊断要点】1.具有引起角膜内皮损伤的诱因，如内眼手术、眼内灌注药物、黏稠的玻璃体疝长期接触角膜内皮、外伤、炎症、长期高眼压、出生时角膜有产伤、角膜内皮营养不良等。2.典型体征是在角膜上皮出现数量不等的水泡，角膜实质层有不同程度的水肿增厚。【治疗方案及原则】1.对于轻症者可在眼部滴用高渗剂和角膜营养剂，如5%氯化钠滴眼液及眼膏、含透明质酸钠或硫酸软骨素的滴眼液等。上皮有缺损时应加用抗菌药物眼药预防感染。2.症状顽固、对视力影响较大者，应考虑行穿透角膜移植术或深板层角膜内皮移植术。板层角膜移植可短期缓解症状。其他方法有角膜层间烧灼术、角膜层间晶状体囊膜植入术等。五、角膜营养不良（一）上皮基底膜营养不良【概述】上皮基底膜营养不良是最常见的前部角膜营养不良，表现为双侧性，可能为显性遗传，也称地图-点状-指纹状营养不良。【临床表现】1.女性多见。2.发作时患眼疼痛，有刺激症状及暂时视力模糊。3.裂隙灯后部反光照射法可发现，角膜中央上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条。4.可发生角膜上皮反复性剥脱。【诊断要点】根据角膜中央上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条，以及发作性角膜上皮剥脱病史，可以诊断。【治疗方案及原则】1.局部使用5%氯化钠眼药水和眼膏、人工泪液等黏性润滑剂。2.上皮剥脱时可佩带软性角膜接触镜，也可刮除上皮后压迫绷带包扎。3.部分患者采用准分子激光去除糜烂角膜上皮，可促进新上皮愈合，有较满意的效果。4.适当应用刺激性小的抗菌药物眼药水和眼膏预防感染。（二）遗传性角膜基质营养不良（颗粒状、斑状、格子状营养不良）【概述】颗粒状、斑状、格子状角膜营养不良均为角膜基质层营养不良的常见类型，其中颗粒状和格子状角膜营养不良为常染色体显性遗传，斑状角膜营养不良为常染色体隐性遗传。目前的研究证实颗粒状和格子状I型和m型角膜营养不良为5q31染色体位点上的角膜上皮素基因发生改变所致；而n型格子状角膜营养不良和9q34染色体位点上的GelsolIII基因发生改变有关。【临床表现】1.颗粒型角膜基质营养不良（1）多为童年起病，双眼对称性发展，青春期后明显。（2）发病时除视力有不同程度下降外，可不伴随其他症状。晚期病例当角膜上皮出现糜烂时，可出现眼红与畏光。（3）可见角膜中央前弹力层下灰白点状浑浊，合成大小不等界限清楚的圆形或不规则浑浊颗粒，形态各异，逐步向角膜实质深层发展，病灶之间角膜完全正常透明。2.斑状角膜基质营养不良（1）多在1岁以前发病，双眼对称性发展，30--40岁左右丧失有用视力。（2）除视力下降外，一般无其他症状。（3）斑状营养不良可在角膜实质浅层出现致密灰白、边界模糊的浑浊斑点，斑点逐渐向角膜实质深层及周边部扩展。浑浊斑点之间的角膜基质呈弥漫性浑浊。（4）晚期角膜表面不平，厚度不一，知觉下降，可伴有刺激症状。3.格子状角膜基质营养不良（1）发病年龄不定，一般20岁左右体征明显。常在40岁左右丧失有用视力。双眼对称性发展，单眼发病者偶见。（2）病变除视力逐渐下降外，一般不伴随其他症状。晚期可因角膜上皮反复糜烂而产生疼痛与畏光。（3）可在角膜中央浅实质层出现由小点构成的折光的分支细线，细线相互交叉成网状或格子状，细线之间的角膜无其他改变，细线仅限于角膜中央区，周边角膜透明。病变区域角膜知觉常减退。【诊断要点】1.颗粒型角膜基质营养不良根据角膜中央部浅基质层白色沉积斑点、颗粒变性灶之间的角膜保持透明、角膜周边不受侵犯的特征，可以作出诊断。2.斑状角膜基质营养不良根据角膜基质灰白色浑浊斑、边界不清、浑浊可达角膜缘、斑点间角膜浑浊的特征，可以作出诊断。3.格子状角膜营养不良根据中央角膜基质可见折光的分支线、上皮下白点状浑浊及瘢痕形成等特征，可以作出诊断。【治疗方案及原则】1.颗粒状角膜营养不良早、中期无须治疗。平时可适当选用角膜营养剂；角膜上皮出现糜烂时可选用角膜上皮营养药物，同时应适当加用抗菌药物眼膏预防继发感染。当视力下降明显影响工作与生活时，可考虑进行角膜移植术或PTK术，一般可获良效。但也可在术后复发。2.斑状角膜基质营养不良视力明显受损时，可考虑做板层角膜移植或穿透性角膜移植术。3.格子状角膜营养不良早期上皮反复脱落，可用高渗药物和包扎患眼治疗，或戴治疗性软性角膜接触镜。视力明显受损时，可考虑做板层角膜移植或穿透性角膜移植术。术后有病变复发的可能。（三）Fuchs角膜内皮营养不良【概述】Fuchs角膜内皮营养不良为后部角膜营养不良的典型代表，是以角膜内皮进行性损害、最后发展为角膜内皮失代偿为特征的营养不良性疾病。可能为常染色体显性遗传。【临床表现】1.多见于绝经期妇女，双侧性眼病。2.早期病变局限于内皮及后弹力层时无自觉症状，角膜后弹力层出现油滴状灶性增生，推压内皮突出于前房。后弹力层可呈弥漫性增厚。有时内皮面有色素沉着。3.当角膜内皮功能失代偿时，基质和上皮出现水肿，主觉视力下降、虹视和雾视。发展为大泡性角膜病变时，出现疼痛、畏光及流泪。【诊断要点】根据角膜内皮面见滴状赘疣、角膜基质、上皮水肿、晚期病例出现大泡性角膜病变等特征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.早期病例无症状，无有效治疗手段，可试用角膜营养药和生长因子。2.角膜水肿病例可行高渗脱水治疗，如局部滴5%氯化钠。3.有大泡性角膜病变者，可试戴治疗性软性角膜接触镜，局部滴高渗剂及防止继发感染的抗菌药物滴眼液。4.视力严重受损的中晚期病例，可行部分穿透性角膜移植。第三节角膜软化症【概述】角膜软化症由维生素A缺乏引起。治疗如不及时，角膜发生干燥、融化、坏死、穿破，以粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿告终。【临床表现】1.多发生于婴幼儿，常伴有麻疹、肺炎、中毒性消化不良等病程迁延疾病，或慢性消耗性疾病病程中未及时补充维生素A等情况。全身检查多有营养不良的体征。由于消化道及呼吸道上皮角化，患儿可能伴有腹泻或咳嗽。2.双眼发病。早期发生夜盲，暗适应功能下降，泪液明显减少，结膜无光泽，球结膜和角膜有干燥现象。典型者可见Bitot斑，位于睑裂部角膜缘外的球结膜表面，呈肥皂泡状白色三角形干燥斑，基底向角膜缘。3.角膜知觉减退或完全消失，早期角膜上皮干燥，继之角膜发生坏死自溶、穿孔。最后形成粘连性角膜白斑，严重者出现角膜葡萄肿，眼球萎缩。【诊断要点】1.多发于婴幼儿，常因急性或慢性消耗性疾病未及时补充维生素A而发病。一般双眼发病。全身检查可见营养不良的体征。2.根据夜盲等症状和结膜及角膜上皮干燥的体征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.改善营养，防止严重并发症。2.大量补充维生素A，首选维生素A肌内注射，每日2.5万5万U，同时补充其他维生素。维生素B可采用肌内注射法给药。3.眼部滴用鱼肝油滴剂，每日6次。适当选用抗菌药物滴眼液及眼膏，以防止和治疗角膜继发感染。4.纠正营养不良。请儿科或内科会诊，加强原发全身病的治疗。【概述】一、角结膜皮样瘤角结膜皮样瘤是一种类似肿瘤的先天性异常，肿物内由纤维组织和脂肪组织构成，属典型的迷芽瘤。【临床表现】1.出生就存在的肿块，随年龄增长和眼球发育略有增大。2.肿物多位于角巩膜缘额下方，少数侵犯全角膜。外表色如皮肤，边界清楚，可有纤细的毛发存在。3.较大的皮样瘤常可造成角膜散光，视力下降。中央部位的皮样瘤可造成患眼弱视。4.Goldenhar综合征伴有上睑缺损、副耳或眼部其他异常。【诊断要点】根据角膜缘区域皮样瘤的临床表现以及手术后的病理组织学检查，可以确诊。【治疗方案及原则】1.手术切除肿物联合板层角巩膜移植，是最理想的手术方式。2.手术前、后应及时验光配镜，对矫正视力不良者应配合弱视治疗，以期达到功能治愈。二、角膜上皮内上皮癌【概述】角膜上皮内上皮癌又称角膜原位癌或Bowen病，是一种单眼发病、病程缓慢的上皮样肿瘤。【临床表现】1.多见于老年，单眼发病，病程缓慢。2.病变好发于角膜结膜交界处，呈灰白色半透明隆起，有血管时呈红色胶样扁平隆起，界限清楚，可局限生长。【诊断要点】1.角膜缘缓慢生长的半透明或胶冻样新生物，微隆起呈粉红色或霜白色，表面布满“松针”样新生血管。2.活检及组织病理学可确诊。【治疗方案及原则】1.可行肿瘤切除联合板层角膜移植术。2.博来霉素在瘤体区结膜下注射亦有较好的疗效。三、角结膜鳞癌【概述】角结膜鳞癌是一种原发性上皮恶性肿瘤，也可由上皮内上皮癌迁延多年恶变而来。【临床表现】1.多发于中老年男性。2.通常睑裂区角膜缘为好发部位，尤以颗侧常见。肿瘤呈胶样隆起，基底宽富有血管。3.肿瘤可向球结膜一侧深部发展，或在角膜面扁平生长蔓延，少数向眼内蔓延，甚至侵犯眼眶组织。亦可沿淋巴管或血管向全身其他部位转移。4.继发感染时可有浆液脓性分泌物，淋巴引流区淋巴结肿大、压痛。【诊断要点】根据临床表现和组织病理学检查可以确诊。【治疗方案及原则】1.病变早期未突破角膜前弹力层时，行广泛的结膜和角膜浅层切除联合板层角膜移植，可达到根治目的。2.眼内组织或眼眶组织被肿瘤侵犯的晚期病例，需行眼球摘除或眶内容摘除术。四、角结膜色素痣【概述】角结膜色素痣是属于结膜的黑色素细胞增生性疾病。【临床表现】1.一般境界分明，深棕色或黑色，扁平或轻微隆起。球结膜色素痣的深度不超过结膜固有层。2.发生于角结膜缘的色素痣生长活跃，随时间迁延而增厚。也可以导致周边部角膜脂质沉着。【诊断要点】根据临床表现和组织病理学检查可以确诊。【治疗方案及原则】色素痣短期迅速增大、颜色加深，有恶变可能者可手术切除，并送病理检查。五、角结膜恶性黑色素瘤【概述】恶性黑色素瘤是一种发生于成人，起源自交界痣、复合痣，或原发性获得性黑色素沉着症，或新发的色素性肿瘤。本节仅阐述发生于眼表的恶性黑色素瘤。【临床表现】1.一般发生于30岁以后。2.结膜黑色素瘤常侵犯角膜缘并波及周边角膜，或沿角膜缘环形生长，亦有原发性角膜黑色素瘤的报告。球表的黑色素瘤呈分叶或结节状隆起。恶性黑色素瘤的外观可为黑色、棕色或粉红色。3.球表的黑色素瘤早期侵犯角膜，肿瘤细胞可沿角膜神经通道迅速向角膜基质层蔓延。可通过淋巴管和血管向远处器官转移。【诊断要点】根据临床表现和组织病理学检查可以确诊。【治疗方案及原则】1.怀疑为恶性黑色素瘤的病灶行术中冰冻切片病理检查，确诊者行手术彻底切除，切缘应超过病灶范围。如角膜受侵犯，需同时行深板层切除及治疗性板层角膜移植。病灶切除术毕，需将切除灶边缘及基底切取适当组织送病理检查，证实切除是否彻底。术后可疑残留者，可行冷冻或B射线照射。3.恶性黑色素瘤侵犯范围弥漫者可行放射治疗。4.晚期眼内或眼眶转移者，可分别考虑行眼球摘除术或眼眶内容剜出术。第五节角膜先天性异常【概述】—、圆锥角膜圆锥角膜是一种表现为局限性角膜圆锥状突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性角膜发育异常。为常染色体隐性遗传。【临床表现】1.一般青春期前后