医院培训课件：《中医护理文书书写规范》

护理文书书写规范

内容提要新护理文书书写规范护理文书中如何体现中医特色等级医院检查中的三个中医特色中医特色的健康教育和康复指导新规范产生背景安徽省中医院组织护理专家在学习《安徽省护理文书书写规范》的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。新规范产生背景新规范前提等级医院评审标准2013年《安徽省护理文书书写规范》新规范宗旨确保病人安全和护士安全为患者提供符合要求的护理服务基本要求（基本同2010版）1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。体温单1.术后日数：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

，更换体温单时只写第二次手术日期345678910，连续书写14天。2.入院和死亡需按24小时制记录时间，精确到分钟，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。3.物理降温或药物降温半小时后，绘制降温后体温。降温后若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。4.每天最多写2次外出（7:00,15:00），临时外出回病房后一定要补测体温或血压。5.大便失禁或人造肛门用“*”表示；小便失禁用“※”表示。6.住院患者每周均需测量体重，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。7.药物过敏栏：有过敏史的药物填写在入院当天，其余写在皮试当天。8.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制在体温单上。医嘱单1.增加了停止医嘱护士执行、核对签名栏。2.签名必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。3.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。4.各种药物过敏试验，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。5.临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱的医生在该医嘱栏用红笔写“取消”，并签时间及全名。6.临时备用医嘱12小时内有效。日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，至次晨7时自动失效。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，用蓝笔在执行者栏内签全名。疼痛评分疼痛护理措施住院患者入院护理评估单1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮、跌倒、管道滑脱。2.护理常规选项打钩。3.增加专科护理及辨证施护栏。住院患者评估单1.住院患者生活自理能力评估单2.住院患者压疮高危因素评估单3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单4.住院患者管道滑脱危险因素评估单

患者发生压疮（不可避免除外）、跌倒/坠床或管道滑脱按不良事件上报特殊护理记录单

1.血液透析记录单2.PICC穿刺记录3.急诊、危重患者抢救护理记录单

4.患者转科交接护理记录单

安徽省中医院患者转科交接护理记录单患者姓名住院号性别年龄诊断

目项科室转出科室转入科室转出科室转入科室转出科室转入科室日期、时间科室、床号意识评价随身导管①输液管、②导尿管③吸氧管、④胃管⑤其他皮肤评估压疮部位面积分期创伤部位面积填塞物及数量药物交接当前补液转科带药物品交接病历（份）①腕带②腹带③引流瓶④约束带⑤贵重物品⑥X片护士签名告知书护理巡视单：集巡视、翻身记录于一单。适用于各种患者，按护理级别要求进行巡视观察。危重患者、一级护理每小时巡视1次并记录；二级护理2小时巡视1次；三级护理3小时巡视1次；需翻身患者每2小时更换体位并记录。

安徽省中医院

患者陪护告知书尊敬的朋友：您好！您家人和朋友的健康是我们共同的心愿，为了促进他们早日康复，确保在院期间的安全，我们将竭尽全力。在此期间，我们也需要您的理解和配合，因此请您仔细阅读以下告知内容。该患者因以下原因需留有陪护一人（打钩选择）：未满14周岁的儿童及60岁以上的老人，需家属陪伴照护。老弱病残，生活需要照料的患者，应遵医嘱留有陪客。病情危重，随时有可能发生病情变化，医嘱要求留有陪护的患者。有悲观厌世情绪、自杀倾向的患者等。麻醉未清醒、躁动、有意外受伤可能的患者，需留有陪护一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身监护责任由家属承担。其他。陪护人员应履行以下义务：陪护人员应身体健康，没有传染病、有陪护能力。陪护人员应做到不间断陪护，如有事暂时离开患者，必须通知护理人员帮助照看，方可离开，时间不能超过30分钟。陪护人员必须遵守医院的规章制度，爱护公共财物、讲究公共卫生、服从医疗机构医务工作者的管理和安排。陪护人员应协助护士按要求做好患者的生活护理。发现患者异常情况应及时告知当班医护人员。如因陪护疏于看护而发生患者跌倒、坠床、烫（烧）伤、走失或自杀等意外事件，后果由患方自负。陪护人员不得擅自进行各项护理操作及其他非护理人员交待的事宜。患者家属和陪护人员已详细阅读并接受以上内容，签字为据。患者家属签名：陪护人员签名：护士签名：日期：院方已告知陪护的重要性，家属仍因各种原因不愿留有陪护，住院期间发生因不留陪护而给患者造成意外伤害，责任由患方自己承担，并签字为据。患者家属签名：护士签名：日期：

安徽省中医院应用保护性约束告知书尊敬的患者及家属：根据患者病情及治疗、护理的需要，医护人员将对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：一、采取保护性约束措施目的防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外，确保治疗、护理顺利进行。二、保护性约束措施的实施1.护士对不能配合治疗的患者，如拔管、抓伤口等，给予手脚约束，用棉质约束带束缚手腕、踝部，护士在操作过程中会注意松紧度。2.对四肢躁动较剧烈，发生打人、蹬踹、双腿跨越床档者，需要给予四肢约束，用约束具束缚肩部、上肢、膝部。3.在采取约束措施期间，护士会观察约束部位的皮肤颜色，肢端血液循环。4.在采取约束措施期间，护士会将肢体处于功能位置，并保证患者安全和舒适。5.在采取约束期间，陪护人员应注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部位皮肤颜色情况，如有异常，及时通知医护人员。6.采取约束措施可能会给患者局部造成一定的损伤，请家属理解。7.以上风险请家属理解并配合我们的治疗。对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险及我们陪护人员观察病情异常的义务，病房护士已向我详细告知，对此我们理解并同意采取保护性约束措施，由此发生的风险，我们愿意承担。科室：

床号：

患者/家属签名：

与患者关系：

日期：

年

月

日护士签名：

日期：

年

月

日安徽省中医院护理巡视单床号/病房号：姓名：性别：年龄：日期时间卧位签名备注住院患者护理记录单1.日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容填写齐全，日期每天只填写一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏内填写新日期。2.护理措施应具有针对性和专科特色，体现辩证施护、中医护理技术。3.手术前护理记录内容：患者心理、术前准备、术前健康教育、向患者交代的注意事项、术前用药、特殊病情变化等。4.手术后记录：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后一周执行情况等，并观察记录术后排尿时间、禁食、进食时间、引流管拔除时间等。5.病危患者应每日统计出入量。日间12小时小计划一条蓝横线，24小时总计由夜班于次日晨7:00总结，划两条蓝横线，总结写在两线中，按医嘱要求逐条记录各种出量，并同时转记到体温单上.不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。6.危重患者病情稳定医嘱停病危（重），可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接XX护理记录单”字样。7.病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录1次。病重患者有病情变化随时记录，无病情变化至少两天记录1次。护理文书中如何体现中医特色住院患者入院护理评估记录单基本要求中医入院患者护理评估记录单是指患者入住中医院或西医院中医科，由责任护士或值班护士书写的记录，评估记录单应在接诊护士本班内完成。本记录应遵循护理文书书写的基本要求。危重患者入院后不填写评估记录单，书写“危重患者护理记录”。入院诊断:是指医师在入院记录上填写的诊断，包括中医诊断/西医诊断专科情况：记录患者专科疾病的主要症状和阳性体征。属科室优势病种患者要进行辨证分析。常规护理：根据患者具体情况选项或补充。专科护理及辨证施护：护理措施要体现针对性和专科特色，记录与本病证型相一致的辨证施护,如生活起居、情志护理、饮食调护、用药护理、康复指导等。

住院患者入院护理评估记录单

适用于普通患者

一、护理评估：

二、专科情况：（主诉及主要阳性体征）

三、常规护理：入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应

四、专科护理及辨证施护：包括生活起居、情志、饮食、服药。

（可以拟定辨证施护模板）

住院患者入院护理评估记录单案例1：中风风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊肉、狗肉，以免助热生痰。可用耳穴埋豆改善头晕目眩。住院患者入院护理评估记录单痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避风寒。痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。可口服复方鲜竹沥水。元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人参。注意保暖避风寒，可灸神阙、气海、关元等穴益气固脱，回阳救逆。住院患者入院护理评估记录单

案例2：鼓胀气滞湿阻证

1.病室宜温暖干燥。

2.适当活动，促进气血运行。

3.饮食宜清淡富营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。

4.中药浓煎温服。

5.腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。住院患者入院护理评估记录单寒湿困脾证

1.病室宜温暖干燥。

2.饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物，多用葱姜蒜做调料可驱除体内寒湿之邪。

3.中药宜温热服。

4.腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。护理文书质量考核标准无专科护理措施扣4分，措施不全扣2分；无辨证施护扣4分等级医院检查中的三个中医特色

护理教学查房护理病例讨论护理会诊等级医院检查中的三个中医特色

护理教学查房护理查房质量考核标准等级医院检查中的三个中医特色护理质量分析会（病例讨论）护理质量分析会

病史汇报：中医诊断、证属（中风/风火上扰证

)使用了哪些中医特色护理护理难点及需解决的问题质量分析会案例1：患者，女，32岁，3月前因双侧卵巢畸胎瘤行手术治疗，2余月前出现腹部阵发性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物，无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊，考虑盆腔粘连可能性大，遂转入本科。质量分析会病例特点：下腹阵发性胀痛，痛连腰胁、双侧腹股沟及外阴，伴恶心呕吐、肛门坠胀感，无明显诱因，便后缓解不明显。体检:下腹部压痛、反跳痛不明显。质量分析会中医诊断：腹痛（脾虚湿瘀）西医诊断：1.粘连性肠梗阻2.双侧卵巢畸胎瘤剔除术后质量分析会处理原则1.半卧位2.禁食、胃肠减压3.中药灌肠4.遵医嘱予中药外敷腹部。5.针刺足三里，合谷，促进肠蠕动。6.遵医嘱使用解痉药。质量分析会需解决的问题

1.如何缓解病人的腹痛？

2.还可以使用那些中医特色护理？质量分析会

1.艾灸足三里，内关，中腕，通过温热的刺激，作用于经络穴位，温经散寒，温通气血，消瘀散结，每日2次，每穴灸10分钟。

2.耳穴压豆：取耳穴胃、十二指肠、脾、神门，大肠、小肠，每天每穴按压30-40秒，每天按压3-5次，每3天更换1次，两耳交替贴压。

3.教会患者腹痛时按摩合谷，内关等穴。质量分析会案例2：患者，女，43岁，住院号：229367诊断：西医：1.脑出血2.肺部感染中医诊断：中风病痰瘀阻络证质量分析会优点：运用中医护理手段：①使用艾灸神阙治疗腹泻疗效明显②玉玄宫配合腹部穴位按摩治疗便秘③中药足浴温经通络④穴位按摩，防肢体萎缩变形⑤中药外敷预防静脉炎⑥口腔溃疡出血使用中成药外敷⑦气虚自汗予中药玉屏风散口服质量分析会不足之处1.对家属健康教育需要强化，①鼻饲饮食的指导②良姿位的摆放③穴位按摩的指导2.中医护理疗效明显，但记录不够及时规范。等级医院检查中的三个中医特色护理会诊会诊制度1.护理部成立护理会诊小组2.护理会诊范围：①本专科不能解决或不能独立解决的疑难、危重、复杂、罕见病例的护理问题；②专科新业务、新技术、及新仪器没备的运用；③专科护理技术操作。3.护理会诊程序：（1