消化科肝硬化及其并发症诊疗规范2022版

肝硬化及其并发症诊疗规范2022版肝硬化（hepaticcirrhosis）是由各种原因引起的慢性肝病进展而至的最终阶段。其特征是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液供应进一步遭到破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝衰竭、门静脉高压和多种并发症，每年约有100万患者死亡。【病因］（一）病毒性肝炎乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的慢性肝炎是我国肝硬化的主要病因，占50%~60%。慢性乙型肝炎演变为肝硬化的年发生率为0.4%-14.2%0病毒的持续存在、中到重度的肝脏坏死炎症及纤维化是演变为肝硬化的主要原因。乙型和丙型或丁型肝炎的重叠感染或酗酒常可加速肝硬化的进展。（二）慢性酒精性肝病在欧美国家慢性酒精中毒为肝硬化最常见的原因（50%~90%）,在我国近年来有升高趋势。长期大量饮酒可导致肝硬化，如合并乙型和丙型肝炎,可加速病情的进展。（三） 非酒精性脂肪性肝炎由非酒精性脂肪性肝炎引起的肝硬化逐年增多,尤其是合并代谢综合征者。非酒精性脂肪性肝炎是上述两种病因外，最为常见的肝硬化病因。（四） 长期胆汁淤积包括原发性胆汁性胆管炎和继发性胆汁性肝硬化。后者由各种原因引起的肝外胆道长期梗阻所致。高浓度胆酸和胆红素对肝细胞的毒性作用可导致肝细胞变性、坏死、纤维化,进而发展为肝硬化。（五） 药物或毒物由各种药物、化学毒物或保健品引起的肝损伤可演变为肝硬化。（六） 肝脏血液循环障碍慢性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉和其开口以上的下腔静脉段阻塞（Budd-Chiari综合征，又称布-加综合征）、肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞性疾病引起肝窦长期淤血、缺氧，导致肝小叶中心区肝细胞坏死、纤维化，演变为肝硬化。（七） 遗传和代谢性疾病由遗传和代谢性疾病的肝脏病变发展成肝硬化,又称代谢性肝硬化。在我国，以由铜代谢障碍所致的肝豆状核变性（Wilsondisease）最多见。其他少见的有肝糖原贮积症和由铁代谢障碍引起的血色病。旳-抗胰蛋白酶（a；-antitrypsin,arAT）基因异常引起aj-AT缺乏症、酪氨酸代谢紊乱造成酪氨酸血症极为少见。（八） 免疫紊乱自身免疫性肝炎最终可发展为肝硬化。（九） 血吸虫病血吸虫卵在门静脉分支中堆积,造成嗜酸性粒细胞浸润、纤维组织增生,导致窦前区门静脉高压,在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。（十）隐源性肝硬化由于病史不详，组织病理辨认困难、缺乏特异性的诊断标准等原因，未能查出病因的肝硬化占5%~10%。其他可能的病因包括营养不良、肉芽肿性肝损伤、感染等。【发病机制】上述各种病因均可引起肝脏的持续损伤。致病因素作用于肝脏,首先由库普弗（Kupffer）细胞和肝免疫细胞产生的细胞因子激活位于肝窦的肝星形细胞（hepaticstellatecell,HSC），后者转化为肌成纤维细胞,产生大量胶原和炎症因子。细胞外基质（extracellularmatrix,ECM）成分合成增加、降解减少,总胶原量增加为正常时的3~10倍,同时其成分发生变化、分布改变。在血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）等的调控下，胶原在肝窦沉积,导致肝窦内皮细胞上窗孔直径变小、数量减少,细胞间隙变窄、消失，基质蛋白沉积，最终形成肝窦内皮细胞下基底膜,称为肝窦毛细血管化（sinusoidcapil-larization）。肝细胞表面绒毛变平及屏障形成，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接扰乱肝细胞功能,导致肝细胞的合成功能障碍。肝窦变狭窄、肝窦血流受阻、肝内阻力增加影响门静脉血流动力学,造成肝细胞缺氧和养料供给障碍，加重肝细胞坏死，使始动因子得以持续起作用。肝细胞广泛坏死、坏死后的再生及肝内纤维组织弥漫增生，导致正常肝小叶结构的破坏。正常门管区消失，代之以增生的肝细胞结节，被增生的纤维组织重新分割,形成假小叶。肝实质结构的破坏还引起了肝内血管分流，例如从门静脉分支到肝静脉的短路，肝硬化时约1/3的肝血流分流，加重了肝细胞的营养障碍。缺氧引起VEGF增加，导致的新生血管形成也增加了分流。纤维隔血管交通吻合支的产生和再生结节压迫及增生的结缔组织牵拉门静脉、肝静脉分支，造成血管扭曲、闭塞，使肝内血液循环进一步障碍,假小叶的肝细胞没有正常的血流供应系统，可再发生坏死和纤维组织增生。如此病变不断进展，肝脏逐渐变形、变硬，功能进一步减退,形成肝硬化。以上病变也是出现硬化的肝脏进一步发生肝功能不全和门静脉高压的基础（图15-8-1-1）o循环中大分子肝细胞产物物质清除（ 输到肝窦i肝窦压t门静脉高压凝血因子/血清胰岛素t胰高血糖素t生长激素t酶清除/门呼流合成y肝细胸障碍营养不良循环中大分子肝细胞产物物质清除（ 输到肝窦i肝窦压t门静脉高压凝血因子/血清胰岛素t胰高血糖素t生长激素t酶清除/门呼流合成y肝细胸障碍营养不良I消除有毒物质功能!内脏血管扩张代谢功 持续性能不全 缺氧坏死内毒素血症

高氨血症

肝性脑病有效血容量INa+豊留t腹水胃食管静脉

侧支循环形成曲张静脉*曲张静脉出血图结缔组织在窦周隙沉积（窦周纤维化）的后果【病理与病理生理】（-）病理病理特点是在肝细胞坏死基础上，小叶结构塌陷，弥漫性纤维化及肝脏结构破坏，代之以纤维包绕的异常肝细胞结节（假小叶）和肝内血管解剖结构的破坏。结节1994年国际肝病信息小组按结节形态将肝硬化分为三类:小结节性肝硬化（结节大小相等，直径＜3mm,纤维间隔纤细）、大结节性肝硬化（结节大小不等，直径＞3mm,也可达5cm或更大，纤维间隔粗细不等，一般较宽）、大小结节混合性肝硬化（大结节与小结节比例相同）。纤维化用特殊染色可以观察到肝病理切片中的肝纤维化程度。用半定量方法及常用的分级系统（METAVIR或Ishak）可以将纤维化分为4级（前者）或6级（后者）来说明肝纤维化的严重程度。第4级或第6级可以诊断为肝硬化。早期观察发生肝纤维化的位置对病因的判断有一定帮助,如从门管区和门静脉周围开始的纤维化常提示慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎,而如果开始时累及中央静脉，常见于酒精性和非酒精性脂肪性肝病或静脉流岀道障碍。进展期和晚期肝硬化，肝脏正常结构消失，无法辨认。血管的改变除了纤维化进展,血管结构的改变在增加肝内循环血管阻力和引起门静脉高压的病理生理机制中起重要作用。纤维间隔中有新生的血管,CD31染色可见血管密度增加。肝穿刺活检时，釆用18G穿刺活检针，标本长度应1.5-2cm,至少包括11个门管区。（二）病理生理门静脉高压症（portalhypertension）指门静脉压力持续升高引起的临床综合征。表现为侧支循环形成、腹水和脾大。门静脉压力取决于门静脉血流量和门静脉阻力。肝硬化时门静脉阻力增加是门静脉高压发生的始动因子;而门静脉血流的增加是维持和加剧门静脉高压的重要因素。（1） H静脉阻力增加:主要由肝结构改变相关的机械因素引起（70%）。包括肝窦毛细血管化导致肝窦顺应性减少;胶原在窦周隙（又称Disse间隙）沉积使肝窦变狭，再生结节压迫肝窦和肝静脉系统导致肝窦及其流出道受阻均引起门静脉血管阻力的增加。另有30%是可调控的因素，如肝窦内内皮素增加和一氧化氮（NO）减少引起星形细胞收缩、5-径色胺（5-HT）等缩血管激素作用于门静脉上受体导致的血管阻力增加和对a-肾上腺素能刺激反应性增强。（2） H静脉血流量增加:肝硬化时肝脏对去甲肾上腺素等物质清除能力降低及交感神经兴奋，使心脏收缩增加，心排血量增加，又由于胰高血糖素和肝外循环中NO增加，其扩血管作用及对缩血管物质G蛋白依赖的传导途径损害，造成了血管对缩血管物质的低反应性,导致内脏小动脉扩张，形成肝硬化患者的内脏高动力循环。此时内脏血管充血，门静脉血流量增加，静脉压力持续升高，形成门静脉高压症。晚近的研究结果提示新生血管的形成既增加了肝内阻力，又增加了内脏血流量，因此也是导致门静脉压力增高的因素。（3）门静脉高压的后果1） 侧支循环形成:门静脉高压时形成侧支循环来降低门静脉压力，因此在门静脉与腔静脉之间形成许多交通支。这些交通支开放后，出现血流方向的改变，静脉扩张和迂曲。此时门静脉血可不经肝，通过侧支经腔静脉直接回右心。主要的侧支循环有:①食管下段和胃底静脉曲张：门静脉血液通过胃左和胃短静脉、食管静脉回流到奇静脉。由于食管下段黏膜下静脉缺乏结缔组织支持，曲张静脉突出于食管腔内，该静脉距门静脉主干最近，最直接持续地受门静脉高压影响。食管曲张静脉的局部因素决定了出血的危险性，包括曲张静脉的直径、静脉壁的厚度、曲张静脉内与食管腔之间的压力梯度。而出血的严重度则取决于肝脏失代偿程度、凝血功能障碍程度、门静脉压力和曲张静脉的粗细。门静脉高压导致的胃底静脉曲张及胃黏膜血管扩张充血、黏膜水肿糜烂（门静脉高压性胃病）也是引起上消化道出血的重要原因。②腹壁静脉显露和曲张:门静脉高压时脐静脉重新开放，通过腹壁上、下静脉回流,形成脐周和腹壁静脉曲张。脐静脉起源于肝内门静脉左支，因此肝外门静脉阻塞时无脐静脉开放,亦无腹壁静脉曲张。③直肠下端静脉丛:肠系膜下静脉分支痔上静脉与回流骼静脉的痔中、下静脉吻合，形成肛管直肠黏膜下静脉曲张，易破裂产生便血。此外,所有腹腔脏器与腹膜后或腹壁接触、黏着部位，均可能有侧支循环的建立。侧支循环建立后不仅可因曲张静脉破裂引起消化道出血，还由于大量门静脉血不经肝脏而流入体循环，一方面使肝细胞营养进一步障碍,坏死增加,代谢障碍;另一方面对毒素清除减少,易产生内毒素血症和引起肝性脑病，内毒素血症可促使NO合成增加，进一步加重高动力循环。门静脉高压引起的胃肠道淤血、胃肠黏膜水肿可引起胃肠道分泌吸收功能紊乱，产生食欲减退、消化吸收不良、腹泻、营养不良等后果。2） 腹水形成:见下文。3） 脾大:门静脉压力增高，脾血回流障碍,导致脾淤血和体积增大。由于红髓内单核巨噬细胞增生，小梁增厚,脾索增宽，从而伴有脾功能亢进。腹水（1）形成机制:肝窦压力升高和水钠潴留导致液体潴留在腹腔形成腹水（ascites）o1） 门静脉压力增高:正常时肝窦压力极低（0~2mmHg）,门静脉高压时，肝窦静水压升高（门静脉压力是腹水形成的基本条件），大量液体流到Disse间隙,造成肝脏淋巴液生成过多。肝硬化患者常为正常人的20倍，当胸导管不能引流过多的淋巴液时，就从肝包膜直接漏入腹腔形成腹水。肝窦压升高还可引起肝内压力受体激活，通过肝肾反射,减少肾对钠的排泄，加重了水钠潴留。2） 内脏血管扩张:肝硬化引起的门静脉阻力增加导致扩血管物质如NO增加；门静脉高压增加了细菌移位，细菌的内毒素和炎症因子如TNF-a均可导致内脏血管扩张，进而有效动脉循环血容量下降，动脉压下降，激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、增加抗利尿激素释放来维持动脉压，造成肾血管收缩和水钠潴留。门静脉高压与内脏血管扩张相互作用，改变了肠道的毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。血浆胶体渗透压降低:肝硬化患者摄入减少，肝储备功能下降，合成白蛋白能力下降,导致血浆白蛋白降低,进而血浆胶体渗透压降低，大量的液体进入组织间隙，形成腹水。其他因素:肝硬化患者的内毒素血症和炎症还可导致毛细血管通透性增加。血浆中心房钠尿肽相对不足和机体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿激素分泌增加导致的排水功能障碍和前列腺素分泌减少,造成肾血管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，均与腹水的形成和持续存在有关。腹水可经壁腹膜吸收，最大速率900ml/d,吸收的腹水经肠淋巴管引流或经内脏毛细血管重吸收。由于淋巴系统已超负荷，内脏毛细血管循环因Starling力的作用吸收有限，加上肝硬化患者常有腹膜增厚，吸收率下降。腹水生成增加而吸收下降，使腹水逐渐增多。自发性细菌性腹膜炎形成机制:在腹腔内无感染源的情况下,腹腔积液自发性感染导致自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)和内毒素血症。肝硬化患者肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，肠壁局部免疫防御功能下降，使肠腔内细菌发生易位经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。由于患者单核巨噬细胞系统活性减弱，以及腹水中调理素、免疫球蛋白、补体及白蛋白下降导致腹水感染。内分泌系统性激素紊乱:由于肝细胞功能衰竭及门体分流使主要在肝脏灭活的雌激素水平增高，在外周组织例如皮肤、脂肪组织、肌肉中雄激素转换为雌激素的转换率增高。患者出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育。甲状腺激素:肝硬化患者血清总Ts、游离Ts减低，游离T4正常或偏高,严重者T4也降低。上述改变与肝病严重程度之间具有相关性。由于肝病时5,-脱碘酶活性降低,转化为*减少，反T3(rT3)形成增加,临床上可致生化性低T3综合征。此外，肝硬化血氨增高时，多巴胺类物质减少，可使促甲状腺素(TSH)水平增高。肾上腺皮质功能:肝硬化特别是有并发症的患者常伴有肾上腺功能不全，并随着疾病进展，严重度增加。呼吸系统肝性胸腔积液:腹水患者常伴胸腔积液，其性质与腹水相同，称为肝性胸腔积液(hepatichydrothorax)0其发生机制可能由于腹压增高，膈肌腱索部变薄，形成胸腹间通道。由于胸腔负压,腹腔积液由孔道进入胸腔。也可能与低蛋白血症引起胸膜毛细血管胶体渗透压降低，胸腔积液滤出增加，吸收降低，以及奇静脉、半奇静脉压力增高及肝淋巴回流增加,导致胸膜淋巴管扩张、淤积、破坏，淋巴液外溢形成胸腔积液有关。|'1静脉性肺动脉高压:门静脉高压患者中2%-5%有继发性肺动脉高压，称为门静脉性肺动脉高压(portopulmonaryhypertension)。由肺动脉收缩、肺动脉内膜纤维化和微小血栓形成所致。肝肺综合征:肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome,HPS)是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加(>20mmHg)组成的三联征,肝脏对肺部扩血管活性物质灭活能力降低和肺部NO增多,引起肺血管阻力降低，出现肺内血管尤其是肺前毛细血管或毛细血管扩张,使氧分子难以弥散到毛细血管中去，难以与血红蛋白氧合,引起低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加。泌尿系统由于肾血管极度收缩导致肾皮质灌注不足，从而引起肾衰竭称肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)，是终末期肝硬化最常见而严重的并发症。肝硬化患者肝窦压升高,NO增加，造成内脏动脉扩张，有效血容量不足，反射性激活肾素-血管紧张素和交感系统产生肾动脉极度收缩,造成肾内血供过度不足，引起肝肾综合征。肝肾综合征时，患者虽然有肾功能不全,但是肾脏可无组织学上改变，是可逆的循环相关性肾衰竭。血液系统常表现为门静脉高压导致脾大和脾功能亢进(hypersplenism)。外周血全血细胞和血小板减少，加上肝脏合成障碍导致凝血因子合成减少，凝血酶原时间延长，患者常有贫血及出血倾向。同时由于肝星状细胞功能障碍，血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,vWF)裂解酶产生减少,不能清除血小板栓子，导致血小板积聚，因此肝硬化患者容易形成血栓,特别是门静脉血栓。心血管系统心排血量和心率增加、内脏血管扩张形成高动力循环。由于B-肾上腺能受体信号转导降低，跨膜电流和电机械耦合的改变,NO产生过多和大麻素-1受体刺激上调出现心肌收缩和舒张功能不全，导致肝硬化性心肌病(cirrhoticcardiomyopathy)o&神经系统在肝硬化基础上出现的神经和精神异常，称为肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)o氨中毒是HE的重要发病机制。肝硬化失代偿时,肠道来源的氨生成和吸收增加，过多的氨由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除，且因门静脉高压引起门体分流，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环,导致血氨增高，其通过血-脑脊液屏障进入脑组织，产生对中枢神经系统的毒性。氨中毒引起HE的机制:①脑内星形胶质细胞肿胀:脑内清除氨的主要途径依靠存在于星形胶质细胞中谷氨酰胺合成酶合成谷氨酰胺，后者是一种很强的有机渗透质，可导致该细胞肿胀、功能受损，进一步影响氨的代谢,并可影响神经元有效摄入或释放细胞外离子和神经递质的能力。②脑能量障碍:血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A生成，干扰大脑的三竣酸循环。谷氨酸被星形细胞摄取，在合成谷氨酰胺过程中消耗线粒体上的a-酮戊二酸及ATP。其减少能使三竣酸循环运转降低，致大脑细胞能量供应不足,导致功能紊乱。③干扰神经细胞膜离子转运:氨可通过干扰神经细胞膜离子转运改变基因如水通道蛋白的表达，损害颅内血流自动调节机制,产生脑水肿。④氨促进活性氧的释放:启动氧化应激反应,导致线粒体功能障碍，损害细胞内信号通路,促进神经元中凋亡级联反应的发生。其他毒性物质包括丫-氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid,GABA)和假性神经递质等。前者进人血-脑脊液屏障通过与GABA/Bz复合受体结合促进氯离子由神经元胞膜的离子通道进入突触后神经元的细胞质，使膜超极化，引起神经传导抑制。后者因肝衰竭时,对食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等经肠菌脱竣酶转变为酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，通过血-脑脊液屏障进入脑组织，在脑内经B-瓮化酶的作用分别形成章胺(0-務酪胺)和苯乙醇胺。后两者的化学结构式与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似,但不能传递神经冲动，故称为假性神经递质。它们在脑内取代了突触中的正常递质,兴奋冲动不能正常地传到大脑皮质而产生异常抑制，故出现意识障碍与昏迷。感染引起的全身炎症反应，促炎因子增加,NO和一氧化氮合酶(NOS)氧化应激增加,TNF-a刺激星形胶质细胞分泌IL-1和IL-6等细胞因子,影响了血-脑脊液屏障的完整性。总之,HE是由多种因素共同作用的结果，其中氨起了主要作用。星形胶质细胞功能的改变导致了神经细胞之间联系及功能破坏，低钠血症可以加重脑白质的轻度水肿。星形胶质细胞水肿还可刺激产生神经激素，促进GABA能神经递质的产生,进一步激活氧化应激和蛋白激酶。以上多种因素相互协同、依赖、互为因果，共同促进了HE的发生和发展。静息态功能MRI(fMRI)的研究显示,HE患者存在静息态脑网络的选择性损害，即背侧注意网络、脑默认网络、视觉网络及听觉网络异常,而感觉运动网络和自我参照网络未受损。利用全脑功能连接的fMRI研究发现，轻微HE患者存在广泛的脑功能连接异常,尤其是基底核-丘脑-皮质网络功能连接的改变在轻微HE的形成中起了关键作用。大多数HE的发病通常都可以找到诱发因素，如:①消化道出血;②高蛋白饮食;③低钾性碱中毒;④低血容量与缺氧；⑤感染;⑥麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物;⑦便秘。这些诱发因素通过促进氨等毒素的生成，加重肝功能的损伤或增强毒素对神经系统的损伤，诱发HE的发生。【临床表现】起病常隐匿,早期可无特异性症状、体征，根据病程进展可分为代偿期和失代偿期。(-)代偿期肝硬化包括临床1期(无静脉曲张、无腹水)和临床2期(无腹水，内镜检查有食管静脉曲张，无出血)。10%-20%的代偿期肝硬化患者无症状。其他患者可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理。(-)失代偿期肝硬化出现腹水是肝硬化患者进入失代偿期的标志。此期包括临床3期(有腹水，伴或不伴食管静脉曲张，无出血)、4期(食管静脉出血，伴或不伴腹水)和5期(出现脓毒血症或肝肾综合征等)O症状患者症状包括食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、腹泻(较普遍,常与肠壁水肿,吸收不良和肠腔菌群失调有关)、体重减轻;出血倾向(凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点,女性常有月经过多);内分泌系统失调(男性有性功能减退、男性乳房发育，女性常有闭经及不孕)。肝硬化患者的糖尿病发病率增加,表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭患者常发生低血糖及各种并发症的临床表现。体征患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，曲张静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期。1/3的患者常有不规则发热,与病情活动及感染有关。腹部移动性浊音阳性。肝性胸腔积液常见于右侧(占85%)，但也有双侧(2%)甚至仅为左侧(13%)。肝脏在早期肿大,晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。胆汁淤积和静脉回流障碍引起的肝硬化晚期仍有肝大。35%-50%的患者有脾大，常为中度,少数为重度。并发症的临床表现食管胃底静脉曲张破裂出血:急性出血患者出现呕血、黑便，严重者休克。死亡率平均32%,是肝硬化较为常见和严重的并发症。自发性细菌性腹膜炎:住院的腹水患者中发生率为10%~30%。常表现为短期内腹水迅速增加,对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，腹壁压痛和反跳痛。少数患者伴血压下降、肝功能恶化或门体分流性脑病加重。原发性肝癌：进行性肝大，质地坚硬如石，表面结节状。肝肾综合征:顽固性腹水基础上出现少尿、无尿及恶心等氮质血症时的临床表现。常伴黄疸、低蛋白血症、肝性脑病;无蛋白尿。临床有两种类型：I型，进展性肾功能损害,2周内肌酹成倍上升；H型，肾功能缓慢进展性损害。肝肺综合征:终末期肝病患者中发生率13%~47%。可出现杵状指、发结、蜘蛛痣和劳力性呼吸困难。肝性脑病:常在诱因作用下，患者出现认知障碍，表现为计算能力下降，定位定时错误,轻度性格改变例如欣快激动或淡漠少言，行为失常，如衣冠不整或随地便溺、昼夜倒错。严重时出现请妄，进而昏迷。患者有肝臭，可引岀扑翼样震颤(flappingtremor或asterixis)oHE患者神经认知异常是一个渐进的过程。根据临床表现的严重度分为隐匿性肝性脑病(coverthepaticencephalopathy,CHE)和显性肝性脑病(overthepaticencephalopathy,OHE)oCHE包括没有临床异常仅通过特殊检查才能发现的认知障碍的轻微肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)和WestHaven分级的1级。OHE为WestHaven分级的2、3、4级(表15-8-1-1)，我国住院肝硬化患者中,MHE占39%。分级说明建议的操作标准未受损完全无脑病，无HE史.检验并证实为正常轻微隐匿性心理测试或精神运动速度/执行功能测试的神经心理学改变或者没有精神改变临床证据的神经生理改变确定的心理测试或神经心理测试的异常结果，无临床表现1级隐匿性轻微的认知障碍欣快或焦虑注意力持续的时间缩短加法或减法的计算能力减退睡眠节奏改变分级说明建议的操作标准未受损完全无脑病，无HE史.检验并证实为正常轻微隐匿性心理测试或精神运动速度/执行功能测试的神经心理学改变或者没有精神改变临床证据的神经生理改变确定的心理测试或神经心理测试的异常结果，无临床表现1级隐匿性轻微的认知障碍欣快或焦虑注意力持续的时间缩短加法或减法的计算能力减退睡眠节奏改变时间和空间的定向能力正常（见下述），但临床检查或者看护者发现患者存在就其标准而言的一些认知/行为衰退2级显性嗜睡或冷漠对时间的定向力障碍明显的个性改变不恰当行为运动障碍扑翼样震颤对时间不能定向（以下问题中至少存在3项错误:月的哪一天、周的哪一天、月份、季节或年）和/或提及的其他症状3级显性嗜睡至半昏迷对刺激有反应神志不清严重的定向障碍怪异行为对空间也不能定向［以下问题中至少存在3项错误：国家、州（或地区）、城市或地点和/或提及的其他症状］4级显性昏迷即使对疼痛刺激也无反应表15-&1-1WestHaven分级和临床说明注:要求所有情况与肝功能不全和/或门体分流有关。（8） 肝硬化性心肌病:没有其他已知的心脏疾病的肝硬化患者,在应激情况下（行创伤性措施如外科手术/经颈静脉肝内门体分流术），心脏收缩反应损害和/或舒张功能不全及电生理异常（如QT间期延长），发生心功能不全甚至猝死。综上所述,肝硬化早期表现隐匿，晚期的临床表现可以归结为:①门静脉高压的表现，如侧支循环、脾大、脾功能亢进、腹水等;②肝储备功能损害所致的蛋白合成功能降低（包括白蛋白、凝血酶原）、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等,并可出现并发症相关的临床表现。【实验室及辅助检查】（-）实验室检查血常规代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高,脾功能亢进者白细胞和血小板均减少。尿液检查乙型病毒性肝炎（简称乙肝）肝硬化合并乙肝相关性肾炎时尿蛋白阳性。胆汁淤积引起的黄疸，尿胆红素阳性,尿胆原阴性。肝细胞损伤引起的黄疸，尿胆原亦增加。腹水患者应常规测定24小时尿钠、尿钾。粪常规消化道出血时出现肉眼可见的黑便和血便,门静脉高压性胃病弓I起的慢性出血，粪隐血试验阳性。肝功能试验（1） 血清胆红素:失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。（2） 蛋白质代谢:肝脏是合成白蛋白的唯一场所,在没有蛋白丢失的情况（如蛋白尿）时，血清白蛋白量常能反映肝脏储备功能。在肝功能明显减退时，白蛋白合成减少。正常值为35~55g/L,白蛋白低于28g/L为严重下降。肝硬化时由于损伤的肝细胞不能清除从肠道来的抗原，或后者经过门体分流直接进入体循环，刺激脾脏B淋巴细胞产生抗体，形成高球蛋白血症。白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。蛋白电泳可显示白蛋白降低艸球蛋白显著增高,B球蛋白轻度升高。血清前白蛋白也由肝合成，半衰期为1.9天，显著短于白蛋白（17~18天）。当肝细胞受损伤尚未引起血清白蛋白下降时，血清前白蛋白则已明显下降。肝硬化患者可下降50%左右。（3） 凝血酶原时间：是反映肝脏储备功能的重要预后指标，晚期肝硬化及肝细胞损害严重时明显延长,如补充维生素K后不能纠正，更说明有功能的肝细胞减少。（4） 血清酶学检查:①氨基转移酶（简称转氨酶）：肝细胞受损时，谷丙转氨酶（ALT）升高,肝细胞坏死时，谷草转氨酶（AST）升高。肝硬化患者这两种酶不一定升高,但肝脏的炎症活动时可升高。酒精性肝硬化患者AST/ALTM2。②卄谷氨酰转肽酶(7-GT)：90%的肝硬化患者可升高，尤其以原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis,PBC)和酒精性肝硬化升高更明显。合并肝癌时明显升高。③碱性磷酸酶(ALP)：70%的肝硬化患者可升高，合并肝癌时常明显升高。④胆碱酯酶(ChE):肝硬化失代偿期ChE活力明显下降，其降低程度与血清白蛋白大致平行，若ChE极度降低者提示预后不良。反映肝纤维化的血清学指标:有BI型前胶原氨基末端肽(PIKNP)、1V型胶原、透明质酸。肝纤维化时以上各项指标升高,由于受多种因素影响，尚不能作为确诊肝纤维化的指标，联合不同的血清学指标的数学模型有助于鉴别有无显著肝纤维化。脂肪代谢:代偿期患者血中胆固醇正常或偏低,PBC和非酒精性脂肪性肝病患者升高。失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。定量肝功能试验:如眄喋菁绿(ICG)试验，检测肝细胞对染料清除情况以反映肝细胞储备功能，是临床初筛肝病患者较有价值和实用的试验,ICG试验详见扩展阅读15-8-1-10其他的定量肝功能试验包括利多卡因代谢产物生成试验、氨基比林呼气试验、半乳糖耐量试验、色氨酸耐量试验、咖啡因清除试验等。頸扩展阅读15-8-1-1皿I跺菁绿(ICG)试验和血氨检测注意鬧疲滦事项血氨:动脉血氨的测定对肝性脑病有辅助诊断的价值，但血氨水平的高低与肝性脑病的严重程度不平行,血氨检测的注意事项详见。血清电解质对于判断患者有无电解质紊乱及治疗有重要意义。甲胎蛋白(AFP)肝脏炎症活动时,AFP可升高。合并原发性肝癌时明显升高,如转氨酶正常,AFP持续升高,需怀疑原发性肝癌。病毒性肝炎标记测定疑肝硬化者须测定乙、丙、丁型肝炎标记以明确病因。肝脏炎症有活动时应进行甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标记及巨细胞病毒(CMV)、EB病毒抗体测定，以明确有无重叠感染。8.血清免疫学检查血清抗线粒体抗体阳性提示PBC(阳性率95%)，自身免疫性肝炎时常有抗平滑肌抗体、抗核抗体阳性。9.血清铜蓝蛋白肝豆状核变性时明显降低(<200mg/L),伴尿铜增加(>100p.g/24h)o年龄<40岁的肝硬化患者应检查血清铜蓝蛋白排除此病。(-)影像学检查超声检查肝硬化的声像图为肝表面不光滑或凹凸不平;肝叶比例失调，多呈右叶萎缩和左叶、尾叶增大;肝实质回声不均匀增强，肝静脉管腔狭窄、粗细不等。此外，还有脾大、门静脉扩张和门静脉侧支开放等门静脉高压症的声像图改变,部分患者还可探及腹水。多普勒超声可发现门静脉侧支开放、门静脉血流速率降低甚至门静脉血液逆流等改变。对门静脉血栓形成和肝癌等肝硬化的并发症也有较高的诊断价值。超声造影检查对鉴别肝硬化结节和肝癌有较高的诊断价值。CT肝硬化CT影像学表现与超声检查所见相似，表现为肝叶比例失调、肝裂增宽和肝门区扩大,肝脏密度高低不均。此外，还可见脾大、门静脉扩张和腹水等门静脉高压症表现(图15-8-1-2)。对于肝硬化和原发性肝癌的鉴别十分有用。图15-8-1-2肝硬化CT表现A.肝;B.脾;C.腹水;D.门静脉;肝硬化表现肝脏表面高低不平,肝实质密度不均，门静脉扩张,脾大和腹水形成。MRIMRI的影像学表现除与CT相似外，对鉴别肝硬化结节、肝瘤结节更优于CT检查。MRA可代替血管造影显示门静脉血管变化和门静脉血栓，用于门静脉高压病因的鉴别及肝移植前对门静脉血管的评估。放射性核素显像经放射性核素处Tc-扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度,对诊断有一定意义,正常值0.26,肝硬化患者一般在0.6以上,伴门静脉高压者常>1。上消化道®!餐摄片可发现食管及胃底静脉曲张征象，食管静脉曲张呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样缺损。但诊断敏感性不如胃镜。特殊检查内镜肝硬化诊断一旦成立，应常规行胃镜检查以评估是否存在食管胃底静脉曲张及其严重程度和范围,并确定有无门静脉高压性胃病。出现曲张静脉即可诊断门静脉高压。无曲张者2~3年复查1次，轻度曲张者1~2年复查1次。食管静脉曲张根据内镜下曲张静脉直径的大小分为轻、中、重度。胃静脉曲张根据内镜下的部位,可以分为四型(Sarin分型，详见扩展阅读15-8-1-2)，曲张静脉表面存在红色征或糜烂是近期容易出血的危险因素。结肠镜可在结肠发现异位静脉曲张;胶囊内镜和小肠镜可发现小肠异位静脉曲张。

胃静脉曲肝穿刺1秒快速穿刺、超声指引下或腹腔镜直视下肝穿刺,取肝组织做病理检查，对肝硬化，特别是早期肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。凝血酶原时间延长及有腹水者可经颈静脉、肝静脉做活检，安全、并发症少。肝硬度检测瞬时弹性成像技术(transientelastogra-phy,TE)又称Fibroscan,通过量化肝硬度值(kPa)诊断慢性肝病肝纤维化。是目前最常用的基于图像的纤维化评估方法,广泛用于各种肝病的肝纤维化无创诊断。不同原因的肝病诊断进展性肝纤维化或者肝硬化时TE的阈值不同，一般来说，无或1级纤维化<7.3kPa；显著肝纤维化(3~4级)>12.4kPa；>17.5kPa时,诊断肝硬化的特异度>90%0>20kPa时，提示合并临床显著门静脉咼压(clinicalsignificantportalhypertension,CSPH)。急性肝炎、嗜酒、检查前的2~3小时内进食、充血性心力衰竭及肝外胆汁淤积等情况影响TE检查的准确性。腹腔镜可见肝脏表面高低不平，有大小不等的结节和纤维间隔，边缘锐利不规则，包膜增厚，脾大，圆韧带血管充血和腹膜血管曲张。腹水原因诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值。肝静脉压力梯度的测定经颈静脉测定肝静脉楔入压和肝静脉游离压，两者差为肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)，代表肝窦的压力，可间接反映门静脉压力。正常值为3~5mmHg；HVPGMlOmmHg，为CSPH,更容易出现门静脉高压的并发症(如静脉曲张)及肝硬化失代偿期的表现(包括腹水、曲张静脉出血及肝性脑病)；HVPG>12mmHg,食管胃底静脉曲张有更高的出血风险，通过药物治疗使HVPGW12mmHg将明显降低曲张静脉出血的风险。腹水检查所有新出现的腹水者、进展性肝硬化或上消化道出血伴腹水者及腹水稳定的患者病情突然恶化,都应做诊断性腹腔穿刺，目的在于明确腹水是否由肝硬化引起。如果血清腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)>Hg/L,提示腹水由肝硬化门静脉高压所致。此时则应寻找是否存在导致腹水增加的原因，如自发性细菌性腹膜炎等。检查内容包括:腹水的性质(如颜色、比重)，白蛋白和总蛋白含量，细胞分类及腺昔脱氨酶(ADA),血与腹水乳酸脱氢酶(LDH)比值,细菌培养和内毒素测定。腹水培养应在床旁进行，使用血培养瓶，包括需氧、厌氧两种。每个培养瓶接种的腹水至少10ml。【诊断与鉴别诊断】(-)肝硬化的诊断与鉴别诊断1-肝硬化的诊断主要依据①病史：以了解肝硬化病因。应详细询问肝炎史、饮酒史、药物史、输血史、社交史及家族遗传性疾病史。②症状体征:根据上述临床表现逐条对患者进行检查，确定是否存在门静脉高压和肝功能障碍表现。③肝功能试验:血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原延长提示肝功能失代偿，定量肝功能试验也有助于诊断。④影像学检查:B超、CT等有助于本病诊断。完整的诊断应包括病因、病理、功能和并发症四个部分。病因诊断:明确肝硬化的病因对于评估患者预后及进行治疗密切相关。根据上述各种病因做相关检查以排除及确定病因诊断,如应做病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化,怀疑Wilson病时应由眼科检查K-F环,测定血清铜蓝蛋白、尿铜、血铜等。病理诊断:肝活体组织检查(简称肝活检)可明确诊断，特别在有引起肝硬化的病因暴露史,又有肝脾大但无其他临床表现、肝功能试验正常的代偿期患者。肝脏储备功能诊断:可用Child-Pugh分级(Child-Pughclassification,CPC)来评定(表15-8-1-2)o表15-8-1-2肝硬化患者Child-Pugh分级标准临床和生化指标评分1分2分3分肝性脑病分级无1~23~4腹腔积液无轻度中重度-血清胆红素(SB)/(|xmol-L-1)<3434-51>51白蛋白/(g-L-1)>3528-35<28国际标准化比值(INR)<1.31.3-1.5>1.5或凝血酶原时间较正常延长/s1~34~6>6注:在原发性胆汁性肝硬化(PBC)评分是按照此标准:SB(p,mol/L)为17~68：1分；69~170：2分;>170：3分。总分:A级W6分;B级7~9分;C级210分。鉴别诊断肝脾大:与血液病、代谢性疾病的肝脾大鉴别。必要时做肝活检。腹水的鉴别诊断:应确定腹水的程度和性质,与其他原因引起的腹水鉴别。肝硬化腹水为漏出液,SAAG>llg/L；合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主，但SAAG仍大于llg/Lo结核性和肿瘤性腹水SAAG<llg/Lo结核性腹膜炎为渗出液伴ADA增高。肿瘤性腹水比重介于渗出液和漏出液之间，腹水LDH/血LDH>1,可找到肿瘤细胞。腹水检查不能明确诊断时，可做腹腔镜检查，常可明确诊断。并发症的诊断与鉴别诊断食管胃底静脉曲张破裂出血表现为呕血、黑便，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急诊胃镜检查(一般在入院后12~48小时)可以明确岀血部位和原因，鉴别是胃食管静脉曲张出血(gastricesophagealvaricealbleeding)还是门静脉高压性胃病(portalhypertensivegastrophathy)或溃疡病引起。如由静脉曲张引起，需进一步检查明确静脉曲张由单纯肝硬化所致门静脉高压引起还是由门静脉血栓或癌栓引起。感染发热的肝硬化患者需要确定有无感染及感染的部位和病原。应摄胸片，做痰培养、中段尿培养、血培养，有腹水者进行腹水检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染。患者在短期内腹水迅速增加,伴腹痛、腹胀、发热，腹水检查白细胞＞500x106/L并且中性粒细胞＞250x10'/］,如能排除继发性感染者，即可诊断SBP。腹水和血鲨试验及血细菌培养可阳性，常为革兰氏阴性菌。少数患者可无腹痛，患者可出现低血压或休克(革兰氏阴性菌败血症)。鉴别诊断应除外继发性腹膜炎、内脏破裂或脓肿。继发性腹膜炎的特点是腹水中性粒细胞〉10000x106/L，糖＜0.5g/L,蛋白＞10g/L,腹水可分离出2种以上病原体，以及不常见病原体如厌氧菌及真菌。肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现HRS。国际腹水协会诊断标准:①肝硬化腹水;②血清肌軒＞133»mol/L(1.5m#dl)；③^止使用利尿剂和使用白蛋白［lg/(kg•d),最多100g/d］扩容治疗后2天,血清肌酹水平无改善(降低到5m/dl或以下);④未出现休克，或近期使用过肾毒性或血管扩张药物;⑤无肾实质病变(蛋白尿〉500m附d),无微小血尿(红细胞＞50个/HPF)和/或无超声波肾脏异常发现。应与非笛体抗炎药、环抱素A和氨基糖昔类药物的应用引起的医源性肾衰竭区分开来。其中I型HRS以快速进展的肾功能减退为特征，在2周内血清肌酹升高至原水平的2倍或升至＞226(xmol/L(2.5mg/dl),或24小时内生肌酹清除率下降低于20nJ/min,平均生存期少于2周；II型HRS肾功能损害相对较轻，进展较慢,血清肌酹＞133|xmol/L或肌酹清除率＜40ml/min,平均生存期3~6个月。肝细胞性肝癌患者出现肝大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症。血清甲胎蛋白持续升高而转氨酶正常或B超提示肝占位病变时应高度怀疑本病,CT或MRI可确诊。肝性脑病(HE)主要诊断依据为:①有严重肝病史和/或广泛门体侧支循环分流;②出现精神错乱、昏睡或昏迷;③有常见的诱因;④存在明显肝功能损害或血氨增高。以精神症状为唯一突出表现的HE易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者,应警惕HE的可能性。HE还应与可引起昏迷的其他疾病，如代谢性疾病(糖尿病、低血糖、糖尿病酸中毒、Wilson病)、缺氧、高(低)钠血症、尿毒症、颅内损伤/创伤、脑血管意外(颅内出血、硬膜下和硬膜外血肿)、脑部肿瘤或感染、癫痫、中毒、酒精相关性、某些药物(镇静剂、催眠药、麻醉剂等)、特殊的营养缺乏(维生素BJ等相鉴别。诊断CHE前提是除外症状性HE。对于“高危人群”，我国专家推荐采用数字连接试验-A(numberconnecttest-A,NCT-A)、数字-符号试验(number-digittest.DST)，两者均阳性可作出MHE的诊断。有条件者可进行磁共振波谱(MRspectroscopy,MRS)、fMRI和临界闪烁频率(criticalflickerfrequency,CFF)等检查。肝肺综合征(HPS)有HPS临床表现,立位呼吸室内空气时动脉氧分压＜80mmHg或肺泡-动脉氧梯度＞15mmHg。下述试验提示肺血管扩张有助于作出诊断:①超声心动图气泡造影左心房有延迟出现的微气泡(心搏4~6次后)；②肺扫描阳性。前者敏感度高，后者特异度高。HPS应与肺动脉高压相鉴别,后者右心导管平均肺动脉压＞25mmHg,肺动脉楔压(又称肺毛细血管楔压)＜15mmHg。肝硬化性心肌病诊断标准为患者有隐匿性收缩功能不全，表现在运动、血容量变化、药物刺激时，心排血量的增加受阻，休息时射血分数(ejectionfraction,EF)＜55%；舒张功能不全,表现为二尖瓣舒张早期血流峰值速度及舒张晚期血流峰值速度比值(E/A)＜1.0、减速时间延长(＞200毫秒)、等容舒张时间延长(＞80毫秒)；QT间期延长、左心房扩大等。【治疗】(-)治疗原则肝硬化疾病的发展是一个动态的过程，治疗主要是预防和治疗肝硬化的并发症。针对病因进行治疗常可以改善肝脏结构和功能，进而逆转或减慢肝硬化的进程，如酒精性肝硬化患者必须戒酒，乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化者须行抗病毒治疗,忌用对肝脏有损害的药物。(-)一般治疗休息代偿期患者可参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症患者应卧床休息。由于直立体位激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及交感神经系统引起肾小球滤过减少和钠•潴留。因此，肝硬化腹水的住院患者卧床休息有一定益处。饮食肝硬化是一种慢性消耗性疾病，目前已证实营养疗法对于肝硬化患者特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。肝硬化患者的饮食热量为35~40kcal/(kg•d)，其中碳水化合物占45%~65%,蛋白质1~1.5g/(kg-d)o应给予高维生素、易消化的食物,增加一次夜宵，严禁饮酒。可食瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水果。盐和水的摄入应根据患者水及电解质情况进行调整,食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。(三)病因治疗抗病毒治疗乙肝肝硬化患者只要HBVDNA阳性，不管ALT是否升高，均需要长期甚至终生口服抗病毒效力强、不易耐药的核昔类似物，如恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓降低肝功能失代偿和肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的发生，减少肝移植的需求。服药期间须随访。代偿期患者在严密监测下也可选择干扰素，疗程1年。新一代口服直接抗丙肝病毒药物(direct-actingantiviraldrugs,DAAs)的问世，使丙肝病毒感染的治愈率达到90%以上。所有HCVRNA阳性的患者均应接受抗病毒治疗，对进展性肝纤维化和失代偿期肝硬化应选用不含蛋白酶抑制剂的安全性较高的DAAs。患者服药后，如能达到持续病毒学应答（sustainedvirologicresponse,SVR），则可以改善终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease,MELD评分）和Child-Pugh评分，逆转失代偿症状，改善生存。但是其SVR明显低于代偿期肝硬化患者,特别是严重失代偿和门静脉高压患者。抗纤维化药物针对病因的治疗例如抗病毒治疗能够逆转和减轻肝纤维化。《肝纤维化中西医结合诊疗指南（2019年版）》推荐扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等药物,有抗纤维化作用。其他酒精性肝病患者需戒酒、肝豆状核变性驱铜治疗、非酒精性脂肪性肝病针对代谢综合征的治疗等。（四）腹水的治疗目的是减轻由于腹水或下肢水肿给患者带来的不适并防止腹水引起的并发症，如SBP、脐疝的破裂及进一步发展为肝肾综合征。应测定体重、血清电解质、肾功能及24小时尿钠、尿钾排出量,以指导治疗。腹水的一般治疗（1） 控制水和钠盐的摄入:对有轻度钠潴留者，钠的摄入量限制在88mmol/d（每天2.0g钠/5.0g食盐）可达到钠的负平衡。应用利尿剂时，可适度放开钠摄入，以尿钠排出量为给药指导。轻、中度腹水在限钠饮食和卧床休息后可自行消退。稀释性低钠血症（＜130mmol/L），应限制水的摄入（800-1000ml/d）。（2） 利尿剂的应用:经限钠饮食和卧床休息腹水仍不消退者须应用利尿剂，建议同时口服螺内酯和咲塞米，通常最初给予螺内酯100mg和咲塞米40mg,每日早晨给药1次。对于腹水量少的瘦小的患者，可采用更低剂量（例如，螺内酯50mg和咲塞米20mg）。若应用3~5天后临床效果不明显或体重减轻程度不理想，则药物剂量可分别增加100mg和40mg。若有需要,可以重复进行增量。推荐的最大剂量为螺内酯400mg/d和咲塞米160mg/do服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g,有下肢水肿者体重减轻1000g/d）o体重下降过多时，利尿剂需要减量。对于肾实质疾病患者，应用低于100mg/40mg比例的螺内酯与咲塞米（如100mg/80mg或100m附120mg）o需要反复尝试来确定剂量，以达到不伴高钾血症的尿钠排泄。某些情况如肾小球滤过率极低或患者出现高钾血症时不能使用螺内酯。避免采用静脉给予咲塞米,因为静脉给予咲塞米可能导致急性肾功能减退并可以导致逐渐加重的氮质血症,随后可能造成肝肾综合征假象。如出现肝性脑病、低钠血症（血钠＜120mmol/L）、肌ff＞120mmol/L应停用利尿剂，可用胶体或盐水扩容或用选择性的血管加压素V2体拮抗剂托伐普坦，但须避免24小时血钠上升＞12mmol/L。临床指南不推荐托伐普坦用于肝硬化患者低钠血症的常规治疗。（3） 提高血浆胶体渗透压:对于低蛋白血症患者,每周定期输注白蛋白、血浆可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。对于血压逐渐下降的进行性肝硬化患者,停用或避免开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素n受体拮抗剂（ARB）及B受体阻滞剂,对于顽固性腹水患者不使用p受体阻滞剂。应避免使用前列腺素抑制剂，如非笛体抗炎药（NSAIDs）,因为这些药物可以降低尿钠排泄并诱发氮质血症。顽固性腹水的治疗对大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d,咲塞米160m前d）缺少反应（无体重下降）或在小剂量利尿剂时就发生肝性脑病、低钠、高钾等并发症，均属于顽固性或难治性腹水（refractoryascites），其在失代偿期肝硬化患者中的发生率为10%„治疗首先应针对导致顽固性腹水发生的一些可逆性原因，如不适当的限钠、利尿;使用肾毒性药物；自发性细菌性腹膜炎;门静脉、肝静脉血栓形成及未经治疗的活动性肝病。还可以用下列方法治疗：（1） 排放腹水、输注白蛋白:对于顽固性大量腹水患者，如无其他并发症（肝性脑病、上消化道出血、感染）、肝储备功能为Child-PughA、B级，无出血倾向（INR＜1.6,血小板计数＞50x109/L）,可于1~2小时内抽排腹水4~6L,同时补充白蛋白6-8g/L腹水，以维持有效血容量，阻断RAAS系统激活。一次排放后仍有腹水者可重复进行，该方法腹水消除率达96.5%,排放腹水后应用螺内酯维持治疗。（2） 经颈静脉肝内门体分流术:经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）是目前治疗顽固性腹水患者最有效的措施。术后门静脉压力下降，阻断钠潴留，改善肾脏对利尿剂反应，可预防腹水复发。适应证是肝功能损害轻度而门静脉高压显著者。MELD评分215的患者不宜行TIPS,应该考虑肝移植[MELD评分=9.61og（肌酹mg/dl）+3.8（胆红素mg/dl）+11.21og（INR）+6.4]o（五）并发症的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症和死亡主要原因，应予以积极抢救。（1） 预防首次出血:肝硬化患者中静脉曲张出血高危人群（伴有中/重度的静脉曲张、轻度的静脉曲张伴有红色征及失代偿期肝硬化患者伴有静脉曲张）应选择非选择性3受体阻滞剂防止首次出血，对于存在P受体阻滞剂使用禁忌证或者不能耐受的患者可以考虑内镜治疗。不推荐TIPS作为预防静脉曲张首次出血的措施。（2） 控制急性出血1） 重症监护:卧床、禁食、保持气道通畅、补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定,密切监测生命体征及出血情况。必要时输血。短期应用抗生素，不仅可以预防出血后感染,特别如SBP,还可提高止血率、降低死亡率。可先予静脉用头抱曲松lg/d,能进食时□服环丙沙星0.4g,2次/d,共7天。2） 血管活性药物治疗:一旦怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血，应立即静脉给予下列血管活性药物,收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，用2~5天。常用药物有14肽生长抑素，首剂250憾静脉推注，继以250fig/h持续静脉滴注;8肽奥曲肽，首剂100|xg静脉推注，继以25~50|ig/h持续静脉滴注,必要时剂量加倍;三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）静脉注射,1~2mg,每6~8小时1次。3） 气囊压迫术:对没有条件立即进行内镜治疗或者出血量大,在内镜治疗前需要稳定生命体征者可使用三腔二囊管对胃底和食管下段行气囊填塞压迫止血,压迫总时间不宜超过24小时，否则易导致黏膜糜烂。4）内镜治疗:经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应尽早行急诊内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。如果是食管静脉曲张破裂出血，应予以内镜下皮圈套扎（en-doscopicvarixligation,EVL）或者注射硬化剂止血；若是胃曲张静脉破裂出血，宜注射组织黏合剂止血。5） 介入治疗:食管胃底静脉曲张破裂出血患者如经药物治疗和内镜治疗仍有活动性出血或短期内再次出血,尤其是HVPG＞20mmHg者，可考虑行TIPS。证据显示Child-PughC级（10-13分）患者或者在内镜治疗时有活动性出血的Child-PughB级患者进行早期TIPS（A院24~48小时），止血效果好,延长生存。对胃静脉曲张活动性出血药物和内镜治疗无效时可紧急行经皮经肝胃冠状静脉栓塞术。6） 急诊手术:上述急诊治疗后仍出血不止,患者肝脏储备功能为Child-PughA级者,可行断流术。（3）预防再出血:在第一次出血后,一年内再出血的发生率约70%,死亡率30%-50%,因此在急性出血控制后,应采用以下措施预防再出血。1） 内镜治疗:单纯食管静脉曲张，可用EVL或硬化剂治疗,推荐与B受体阻滞剂联合应用;而对于胃静脉曲张,GOV1型的治疗可参照食管静脉曲张的治疗,采用内镜治疗（EVL或注射组织黏合剂）联合P受体阻滞剂，而G0V2型、IGV1型或2型的治疗可予注射组织黏合剂。2） 药物治疗:非选择性B受体阻滞剂（普荼洛尔、纳多洛尔、替莫洛尔）通过其B受体阻滞作用，收缩内脏血管,降低门静脉血流量而降低门静脉压力。用法:普蔡洛尔从10mg/d开始，每天增加10mg,直至静息时心率下降到50-55次/min,血压M90mmHg作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。15%的患者有禁忌证（窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病）；另外有15%的患者不能耐受，出现乏力、头晕、低血压等不适。P受体阻滞剂的使用还可影响肝硬化患者的系统血流动力学代偿能力，尤其是合并严重肝硬化并发症（如顽固性腹水、SBP、肝肾综合征等）的患者，可增加死亡率。因此如果病程中患者出现SBP、顽固性腹水、肾损害、低钠血症（＜130mmol/L）或低血压（＜90mmHg）时需停用普荼洛尔，经治疗上述并发症缓解后为了预防食管胃曲张静脉再出血可重新小剂量开始使用。卡维地洛（carvedilol）通过非选择性受体阻滞和5肾上腺素能阻滞作用，同时降低门静脉血流量和肝血管张力，其降低门静脉压力的作用大于普蔡洛尔。起始剂量6.25m附d,1周后增加到维持量12.5mg/