护理文件书写规范

康定市第二人民医院护理文件书写规范遵照卫生部《病历书写基本规范》(2010)、《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(2010)及《四川省护理文件书写规范（试行）》，特修订我院护理文件书写规范：一、护理书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单。护理文件书写基本要求是：㈠护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范。㈡护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。㈢护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。㈣护理文件书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。㈤在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，保留原记录清楚、可辨，就近写上正确字（句），修改人在修改文字右上角签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。㈥护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。㈦护理文件应当按照㈠规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。㈧上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过带习护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。㈨对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者授权的负责人签字。㈩因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、护理文件书写细则㈠体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均为电脑自动录入信息。新入、转科病人应确保首次录入信息的准确性。转科转床时病人科室、床号应作修改（例：xx科→xx科、x床→x床）。2、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。⑴日期及住院天数：电脑自动录入。⑵手术（分娩）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，连续录入14天。若在14天内进行第2次手术，则将第2次手术的次日用1/2表示第二次手术后第1天，再填写至14天。三次以上手术以此类推,3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。在使用医院护士站管理系统的情况下，将测得值输入电脑，满页打印。⑴体温:1)在体温单40℃～42℃之间录入病人入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间。注意准确选择录入时间段。2)体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示。注意录入信息的准确性。3)病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在相应信息栏录入“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出做检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测者，因在相应信息栏录入“外出”。如病人拒测体温，则在相应信息栏录入“拒测”，拒测体温者应在相应信息栏录入脉搏、呼吸。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。4)测量体温规则：①常规测定体温：每日二次Bid测量，具体时间为上下午各一次，录在体温单8：00及16：00处。②新入、转入、术后病人每日至少4次测量，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。③危重病人每日至少4次测量，根据病情变化，随时测量。④发热病人：37.5℃≤体温＜39℃每日至少4次qid测量，体温正常后连续测量三天。体温≥39℃每日至少6次q4h测量，体温正常后连续测量三天。体温≥39℃者在采取降温措施半小时后，需重测体温，降温后的体温应录入相应信息栏，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。若降温后体温仍未降，应记录于护理记录单上。若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。即使体温未达≥39℃，但遵医嘱采取过降温措施，也要在30分钟后复测体温并记录。⑤择期手术病人在术前晚及术日晨均需测T、P、R、BP。⑥体温上升或下降幅度较大者，应重复测试；无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。⑦病人有不适主诉或有测体温需求时，护士不得拒绝。⑧体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连，电脑自动录入。⑨人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”，电脑自动录入。⑵脉搏:1）心率、脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3）脉搏短绌时，心率以“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线之间用红笔斜行画线填满。注意准确选择录入信息栏。4）使用心脏起搏器的病人，心率应以“H”表示，相邻的心率用红线相连。⑶呼吸:1）直接在相应信息栏内准确录入呼吸值。2）使用呼吸机者（包括Bipap），呼吸以“R”表示。3）呼吸与脉搏相重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。4）呼吸少于10次者，在呼吸线10次处录入实际次数，并与相邻呼吸相连。4、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。⑴血压：1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，入院后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。高血压病人每日测量并录入体温单相应表格内。2）记录要求：qd、Bid测血压者直接录入体温单，tid及以上测血压者记录于护理记录单并将首次血压录入体温单。3）记录方式及单位：收缩压/舒张压（130/80mmHg）。⑵出入量：1）记录频次：应当将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。2）24小时出入量（ml）：出入量小于24小时者精确到小时，如XXml(XXh)，未标注者默认为24小时；如为入院第一天0：00以后记出入量的，第一天的格子内记录2天的出入量，2天之间用加号连接，如病人2-294：00入院，在2-29出入量一栏相应的格子内写500（4h）+2500，加号前面是2-298：00以前的，加号后面是2-298：00以后的。（统计时间以各科自行规定为准）3）单位：毫升（ml）。⑶大便：1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示灌肠前自行排便1次，灌肠后又大便1次；“﹡”表示大便失禁或人工肛门。3）单位：次/日。⑷体重：1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。如因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示。无特殊要求的患者，每周至少测量一次并记录（间隔日期≤7天）。2）特殊情况：住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。3）单位：公斤（kg）。⑸身高：1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。如因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示。2）单位：厘米（cm）。⑹其他：1）所有药物皮试结果阳性均写在体温单下方其他栏内（对应相应日期），具体记录为XX（+），“+”用红色标记。2）所有药物过敏史应在其他栏内（第一栏内）填入“XXX过敏史”，如患者有多种药物过敏，在此栏无法记录可以连续记录在当日“空格栏”⑺空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、特殊用药、人工冬眠等。㈡医嘱单1、医嘱单分为长期医嘱单及临时医嘱单两种。2、长期医嘱单、临时医嘱单各按顺序编号，转科者接着编号；用蓝黑水笔记录与签名。3、长期非当日医嘱不允许取消，只能签停；临时医嘱使用过程中遇医师当日书写错误或取消医嘱时，由医师用红色水笔在原记录上注明“取消”、日期、时间，并签全名。4、长期医嘱单记录要求：⑴长期医嘱单分医嘱内容、执行医嘱及停止医嘱三类，由医师记录医嘱内容和执行起止时间并签名，护士整理医嘱并确认执行后签名。长期医嘱由办公室／当班护士及时分别打印或转抄于长期医嘱执行单上（长期输液执行单、口服药执行单、其他治疗单等）。每项医嘱执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。在使用电脑医嘱时，首次医嘱录入后，执行审核打印医嘱内容，由医生及护士分别在审核医生、审核护士一栏手工签名，执行时间采用8位日期书写：如2012-01-0122:30，由医生执行手工签名的电子医嘱单及手写医嘱单纳入病历保管。⑵长期医嘱单重整时，应在当前页医嘱单最后一行用红色钢笔或签字笔划单线，重整医嘱执行单由两名护士核对后，整理医嘱者在转抄栏中签名。⑶术后医嘱、转科医嘱，应在当前页医嘱单最后一行用红色钢笔或签字笔划单线。如为术后医嘱在单红线后注明“术后医嘱”，如为重整医嘱在单红线后注明“重整医嘱”。⑷长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。5、临时医嘱单记录要求：⑴临时医嘱单分医嘱内容、执行医嘱者两类，由医师记录医嘱执行时间、内容并签名，执行医嘱栏内以“谁执行或确认执行，谁签名”为原则。⑵临时治疗医嘱有效时间为24h，护士应在限定时间内执行；如st的医嘱应在医嘱下达半小时内执行，执行后由执行人在临时医嘱单上注明执行日期、时间并自己签名（若发生任何意外事件，责任认定依签名为准）。⑶整理抽血化验等医嘱时，执行者在实施操作后记录时间与签名。⑷对各项检查、会诊等医嘱，由办公班/当班护士负责落实并签字。⑸由医师执行的临时医嘱，如换药、腰穿、骨穿等，由医师自行签字，办公班/当班护士负责监督执行。⑹医生开出临时医嘱因故即刻取消时，医生可用红水笔在原医嘱上注明“取消”并签全名及时间，护士不需要在执行栏内签名。⑺临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在签时间栏内标注“未用”并用红笔在签名栏签名。6、医嘱执行单：是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单不归入病历，用后从出院日起规范保存2年。㈢护理记录单：1、护理记录书写要求：⑴书写各类护理记录单时，“日期”栏内，需填写月、日，如：10-0214:30；如遇跨年度，需写年、月、日，如：2011-10-0214:30。每页的开头必须要有日期。⑵记录护理记录单时，若病人病情有变化时，需及时记录（时间具体到分钟）。⑶转床（科）：当前页（包括体温单、医嘱单、病史记录单、化验单、检查粘贴单及各类护理记录单）原床号右边画→写上新床号（病区）。如内六科→内三科，25床→20床。⑷书写各类护理记录单时，在相应的信息栏内填写，切忌不要留空行或空格。⑸记录者需是持有注册单位为康定市第二人民医院的护士执照的护士。如实习进修护士、无证护士书写的护理文件，应当经过在本院合法执业的护士审阅、修改并签名。记录方式为：实习进修护士、无证护士签名为分母，审阅修改护士签名为分子，例：老师/同学。⑹特级护理、病重、病危白班和夜班要有出入水量总结，并且每班用红色钢笔或签字笔在数字下划双横线。夜班交班7:00总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。⑺护理记录单1与2页数编码需连续。1、护理记录书写频次规定：病人类别频次特级护理书面告病重、病危病人白班至少1次/2小时记录，夜班至少1次/4小时或病情变化及时记录，时间具体到分钟Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病情变化或特殊检查、诊疗均需作护理记录床边心电监护患者每2小时记录生命体征，每班记录一次病情，病情变化应及时记录输血病人应记录血型、血袋号、查对人，输入速度等。按开始输血—输血15分钟—输血完毕记录有无输血反应，有变化及时记录记出入量夜班24小时总结手术病人⑴根据医嘱落实记录；⑵择期手术术前一天及术晨要有记录；⑶术后1次/半小时（生命体征）X4次→1次/小时（生命体征）X4次→术日1次/每班记录病情；术后第1天和第2天，至少1次/日记录病情；⑸局麻者，术后当日至少记录一次生命体征和病情。3、护理记录单填写说明：⑴护理记录单㈠（入院评估及首次记录）填写说明：1）应在入院后4小时内完成，入院时间应与体温单、交接单一致，入院原因填写病人主诉。2）压疮评估：凡评分≤18分者，有压疮危险或带入压疮者应按照《压疮管理制度》执行相关措施并填写相应表格，做好追踪记录，评分15-18分（低危）者每周一评估，13-14分（中危）者每周一、周四评估，评分≤12分（高危）者每日评估3）跌倒、坠床评估：凡跌倒、坠床评估得分≥1分者，应填写《住院病人跌倒坠床评估及护理措施计划》，落实相关护理措施，做好追踪记录。评分1分者每周一评估，2分者每周一、周四评估，评分≥3分者每天评估。⑵护理记录单填写说明：1）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。2）体温单位为℃，脉搏、呼吸单位为次/分，血压单位为毫米汞柱（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血氧饱和度根据实际填写数值。3）切口/创面情况：根据患者实际渗出选择填写无（无渗出）、有（有渗出），如有渗出在"病情观察及措施"栏内记录详细情况。第一次记录要描述切口/创面部位。4）吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻（鼻导管）面（面罩）等。5）皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。具体情况在“病情观察及措施”栏内记录。6）体位:根据患者体位改变正确记录，如平（平卧位）、左（左侧卧位）、右（右侧卧位）、半（半卧位）、制动、自（自由体位）等。同时此栏目也可以书写各类翻身记录，预报压疮患者不得记录自由体位。7）压疮:以“√”在相应栏目内记录，表示压疮未发生或已发生。如评分为高危或已发生/带入压疮应做相应记录。措施落实：以“√”表示已落实相关措施。8）约束：“√/√”表示使用约束/末梢循环良好（约束处皮肤色泽、温度及完整性均正常），有异常在"病情观察及措施"栏内记录。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻身。准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。9）导管：以“√/√”表示导管正常/落实导管相关护理措施，根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。正常表示导管长度未变、引流通畅、穿刺点/置管点正常、敷料干燥、固定稳固，异常则需在病情观察及措施中写明异常的内容及处理。10）出入量：单位为毫升（ml），不足40ml不计入总量。入量项目包括：使用静脉输注、肌注等各种药物、口服的食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色及性状。在记录首次特护时需记录特护之前当天8：00到下特护时出入液量（不记录药名），标明“特护前”，例患者上午8：00入院，下午14：00下特护，要在14：00补记录8；00-14：00的出入量。11）病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施、效果评估等。患者出现病情变化，需要通知医生的应记录通知时间，并具体到分钟。⑶专科护理记录单：按病人类型或专科要求记录相关专科护理记录单，记录单由各科制定模板及书写标准，并送护理部备案，如：手术室。⑷手术护理记录单：1）手术护理记录是指洗手护士与巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。2）记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。3）记录要求：①手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。②手术中追加的器械、敷料应及时记录。③根据实际手术操作过程，与手术者统一手术名称④手术中如因特殊原因需要交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。⑤体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。⑥器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。⑦术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。⑧手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背上。附件1：青霉素主诉及皮试结果记录方法附件2：其他药物（食物）主诉及皮试结构记录方法护理部2017年3月1日附件1：青霉素主诉及皮试结果记录方法一、青霉素过敏史或阳性者1、患者有青霉素过敏史的主诉：⑴应在护理记录单㈠安全评估栏内记录；⑵应在体温单