ICU患者心、肺、脑复苏治疗技术要点

ICU患者心、肺、脑复苏治疗技术要点一、概念心、肺、脑复苏是指无论何种原因引起的呼吸和心搏骤停时，所实施的基本急救操作和措施。其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。二、临床意义大脑是高度分化和耗氧最多的组织，对缺氧最为敏感。脑组织的重量虽然只占身体重量的2%,其血流量却占心排血量的15%,而耗氧量则占全身耗氧量的20%,儿童和婴儿的脑耗氧量竟占50%o为了挽救生命，避免脑细胞死亡，必须要求在心搏骤停的4〜5min内立即实施现场心肺脑复苏术。复苏的成功不仅在于使心跳、呼吸恢复，更重要的是恢复大脑的正常功能，开始心肺脑复苏术越早，复苏的成功率越高。三、适应证心肺脑复苏术适用于抢救各种原因引起的猝死，即突然发生的呼吸和（或）心搏骤停。、“三步九法”心、肺、脑复苏抢救程序【第一步】.疏通气道去枕平卧f清除呼吸道分泌物。.人工呼吸口对口一气管插管一手捏简易呼吸囊一呼吸机辅助呼吸。在肾功能良好，血压稳定在10.7/6.67kPa(80/50mmHg)时，甘露醇是脑脱水的首选药物。常用20%甘露醇250ml快速静脉滴入，每6hl次，可迅速提高血浆渗透压，使间质及脑细胞中的水分进入血管，并经肾脏排出。此药仅吸收水而不吸收钠，在甘露醇排出后，脑细胞可将水回吸收，形成反跳。因此，应与50%葡萄糖液60〜100ml交替应用，每6hl次；还可同时用地塞米松5〜10mg莫菲滴管注入，每6hl次；吠塞米(速尿)20〜40mg静脉注射，增强利尿效果。脱水治疗时须防止心功能和电解质紊乱。9.重症监护记录，严密观察病情变化一旦复苏成功，应迅速建立重症监护记录，严密监测病情变化。(1)心电监测：复苏后的心律是不稳定的，须严密监测和处理心律失常。(2)生命体征监测：每15min监测和记录心率、呼吸、血压1次，直至平稳。发现异常情况及时报告医师处理，防止有呼吸、心跳再次停止而造成死亡的危险。(3)保持呼吸道通畅：加强呼吸道管理，有气管插管和上呼吸机治疗的患者，应注意呼吸道湿化并及时清除呼吸道分泌物。(4)末梢循环的观察：如发现患者肢体湿冷，指(趾)甲苍白、发细，提示末梢循环灌注不良；如果患者肢体温暖,指(趾)甲色泽红润，提示循环功能良好。（5）观察神志变化：若患者瞳孔变小，对光反应恢复，角膜、吞咽、咳嗽反射也逐渐恢复，说明复苏好转。（6）尿液监测：如血尿、少尿、尿比重＞1.025,或尿素氮和肌酎水平升高，应警惕肾功能衰竭。（7）加强基础护理，预防并发症。.胸外心脏按压。【第二步】.迅速建立静脉通路复苏用药。.持续心电监护。.电除颤。【第三步】.计算出入量。.降温保护大脑。.建立监护记录。五、实施方法.疏通气道是抢救成功的关键，因为心搏骤停时，下颌肌突然松弛，使舌根后坠，压迫会厌或吹气时舌裳产生负压,使气道堵塞。开放气道的方法有：（1）抬颌仰头法：一手示指、中指将颌部托起，另一手置患者额部加压使头后仰。（2）抬颈仰头法：一手置额部使头后仰，另一手将后颈部抬举。（3）托举下颌法：一手仅将颌部托起，头不后仰（适用于颈部受伤患者）。（4）若采取以上方法人工呼吸无效时，提示异物阻塞气道，如义齿、口腔分泌物等，应立即采取以下措施：①推腹法：术者双手放患者脐与肋之间，向后向上推4次。②用缠纱布的手指在患者口腔探查异物并取出。③若为分泌物阻塞气道，应立即用吸引器吸出。④用喉镜探测取异物。⑤情况紧急者可在甲状软骨上方穿刺，并置入直径6nlm的通气管。.人工呼吸（1）人工呼吸的概念：人工呼吸是指用人工方法借助外力来推动肺、膈肌或胸廓的运动，使气体被动进入和排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出。（2）判断有无自主呼吸：开放气道后，抢救者用耳贴近患者的口鼻，采取看、听和感觉的方法，判断患者有无自主呼吸。①看：看患者胸部或上腹部有无起伏（呼吸运动）。②听：听患者口鼻有无呼吸的气流声。③感觉：抢救者用面颊感觉有无气流的吹拂感。（3）人工呼吸的方法口对口吹气法：术者用一手的前臂压在患者的前额，该手的拇指与示指夹紧患者的鼻翼，另一手翻开患者口唇,深呼气后再深吸一口气，用双唇包严患者的口唇，然后缓慢而持续地将气体吹入，连续进行两次充分吹气。第一次吹气完毕，应抬起口，放松鼻孔，并侧转头吸入新鲜空气，同时观察患者的胸廓，如吹气有效，患者胸廓会膨胀，并随着气体的排出而下降，然后再做下一次吹气。注意事项：①吹气频率：成人14〜16/min；儿童18〜20/min；婴幼儿30〜40/min。②吹气量：每次吹气量成人800ml,充分吹气量不＞1200nil。若吹气量少则通气不足，但吹气量过大，流速过快，会使空气进入胃部引起胃膨胀，导致呕吐、误吸。口对鼻人工呼吸法：术者一手压住患者前额，使头后仰，另一手托起下颌，使口完全闭合。深吸气后，用双唇包绕患者鼻部，使之呈密闭状态，再向鼻孔内吹气。如此反复进行，吹气量、速度、频率同口对口吹气法。此方法一般用于不适宜口对口吹气情况下，如牙关紧闭,口不能张开，口对口密封困难，口腔周围严重外伤等情况。但若有鼻出血或鼻阻塞时禁用口对鼻吹气。口对口、鼻人工呼吸法：术者用嘴将婴儿的口鼻同时包住，盖严后吹气。开始应连续吹气4次，而不必等患者呼气完全。单人抢救时心脏按压30次，人工呼吸2次。双人复苏时，心脏按压与人工呼吸次数为5：1。此方法用于对婴幼儿进行人工呼吸。(4)人工呼吸有效标准①吹气时胸廓隆起；②呼气时听到气体溢出声；③吹气时可听到肺泡呼吸音。.胸外心脏按压(1)心前区叩击法：心脏停搏在Imin内，应立即握拳头以手的尺面，从20〜25cm高度，猛击胸骨中、下段1/3交界处2〜3次，有可能使患者心脏恢复搏动。(2)胸外心脏按压法：患者仰卧在地上或硬板床上，头部不应高于心脏水平，下肢抬高15°,术者将左手掌根置于患者胸骨中、下1/3交界处，并与胸骨长轴平行，右手根压在左手根背上，肘关节伸直，借助身体重量有节奏地按压,每次按压使胸骨下陷4〜5cm,然后突然放松，胸骨自然弹起,但掌根不离按压处。频率为100/min,按压与松弛时间为1：1。小儿用单手按压,80-100/min,婴儿用拇指按压100〜120/mino(3)心脏按压有效指标①心音及大动脉搏动恢复。②上肢收缩压260mg。③口唇、皮肤色泽转红润。④瞳孔缩小，光反应恢复。⑤自主呼吸恢复。(4)心脏按压注意事项①按压部位要准确。若部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位过高，可伤及大血管；若部位不在中线，则可引起肋骨骨折。②按压姿势要正确。注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，垂直向下按压，不可偏向一侧或前后摇摆。手指不应加压于患者胸部，放松时掌根不离开胸壁。③按压应平稳、规律，用力均匀、适度。过轻则达不到效果，过重易造成损伤。按压与放松时间相等。心脏按压必须同时配合人工呼吸。一人单独操作时，可先行□对口人工呼吸2次，再做心脏按压30次，连续做5个循环后，对患者进行评估；如两人操作，则一人先做□对□人工呼吸1次，另一人做胸外心脏按压5次，如此反复进行。⑤操作过程中，救护人员替换可在完成一组按压、通气后的间隙中进行，复苏抢救中断时间不得＞5〜7s。但胸外心脏按压最好1人坚持10〜15min,不要换人过勤。⑥按压期间，密切观察病情，判断效果。（5）并发症①肋骨、胸骨骨折。②心包积血或压塞。③血胸、气胸、肺出血、脾破裂等。.迅速开放静脉在不中断胸外心脏按压操作的情况下,迅速开放静脉，是心、肺、脑复苏的基本急救技术。应首选肘前静脉或颈静脉。（1）静脉输液：常用液体有5%葡萄糖、5%葡萄糖盐水；全血、代血浆和冻干血浆等（2）常用药物①肾上腺素：准备Img、3mg、5mg肾上腺素针剂（这三种剂量可组成10mg以内的任何剂量，使用时方便迅速）。心脏停搏，首先使用肾上腺素1哨静脉注射，每间隔3〜5minl次，可适量递增至5-10mgo若药物进入周围静脉，应在注药后再注入生理盐水20ml,有利于药物尽快进入右心房。若开放静脉前已开放气道，可用生理盐水稀释肾上腺素注入气道，也可达到良好的药物吸收目的。②多巴胺：具有兴奋a和B肾上腺素受体的作用，能扩张肠系膜和肾血管，增加肾血流量。心跳恢复后，低血压可静脉滴注多巴胺，能兴奋心脏B受体，增加心排血量。③碳酸氢钠：一般在心跳恢复前不用，心跳恢复后，首次用100ml,而后根据病情每10〜15min用半量。④利多卡因：此药是室性心动过速的首选药物，也是心搏骤停、心室颤动的首选药物。首剂lmg/kg,静脉注射，若复苏未成功，2min后可重复此剂量，随后用1〜4mg/inin静脉滴注维持。⑤阿托品：是胆碱能阻滞药，能缓解迷走神经对心脏的抑制。适用于迷走神经反射所致心搏停止及病态窦房结综合征所致缓慢心律失常、房室传导阻滞。常用剂量0.5mg静脉注射，5min后可重复此剂量，总量不＞2mg。⑥氨茶碱：有扩张血管和支气管的作用，增加肾血流量和肾小球滤过率。成人用量为250〜500mg,稀释后缓慢静脉注射。⑦普蔡洛尔：对利多卡因或其他药物不能控制的反复发作的室性心动过速或复发性室颤有效。但对心肌收缩有抑制作用，应慎用。宜从小剂量开始，稀释后缓慢静脉注射，速度不＞0.3mg/min。用药时密切监测心率和血压，有心率减慢现象即应停药。.持续心电监护心搏骤停后，应尽快描记心电图，以确定心搏骤停的心电图表现。可使用心电监测仪或除颤心电示波器做持续心电监测，以了解迅速变化的心律及对复苏的反应，以利于指导抢救。.电除颤一旦证实心室颤动，应早期电击除颤，电除颤的能量选择：2005《心肺复苏指南》建议成人使用单相波首次和系列电击的能量为360J/s；双相波为200J/s；双相直线波120J/s。如为细颤波，可静脉注射肾上腺素Img,使细颤转为粗颤后再进行电除颤。已开胸手术或开胸心脏按压者可行胸内电击除颤，其能量较胸壁放电时低，一般为50〜100J/so若经3次电除颤仍不成功，应继续进行有效的心肺复苏、气管插管、吸入100%纯氧，给予肾上腺药物治疗等,然后再进行电击除颤。.计算出入量在无菌技术操作下行导尿术并保留尿管,观察记录尿量、出血量及各种引流量，同时准确计算复苏过程中所进液体量及用药量。.低温和脱水疗法(1)低温疗法：低温可降低脑代谢率，延缓ATP的消耗，减轻代谢反应，保护酶的活性，降低颅内压和减轻脑水肿。据报道，体温每下降1℃,脑代谢率下降6.7%,颅内压下降5.5%。体温32。。时，脑耗氧量降至正常的55%。因此,在心、肺、脑复苏中，一旦心搏恢复，应立即在头部放置冰帽，颈动脉或股动脉处放置冰袋，以达到迅速降低体温的目的。原则是降温时间要“早”、降温速度要“快”、降温程度要“够”、持续时间要“足头部温度降至282(