脊柱关节炎诊疗规范2023版

脊柱关节炎诊疗规范2023版表现为肢体单关节肿痛时，需与类风湿关节炎、细菌性关节炎、痛风性关节炎相鉴别。表22-6-0-6强直性脊柱炎与类风湿关节炎的鉴别鉴别点强直性脊柱炎类风湿关节炎种族差异白种人发病率高无明显种族差异阳性家族史明显不明显遗传学特点HLA-B27阳性者多HLA-DR4阳性者多年龄高峰20〜30岁30~50岁性别男性多见女性多见受累关节少关节、非对称、大多关节，对称性，小关关节多见，下肢多于节、大关节均可，上肢上肢多于下肢紙骼关节大多受累很少受累脊柱受累全部（自下而上）仅累及颈椎类风湿结节无有主动脉瓣关闭不全可有无类风湿因子阴性多为阳性病理改变肌腱、韧带附着端炎对称性、侵蚀性滑膜炎放射学非对称性侵蚀性关节病伴新骨形成、关节强直和紙骼关节炎对称性侵蚀性关节病【治疗】SpA为慢性进行性过程，目前尚无根治方法，不同类型治疗策略各异。治疗目的在于缓解症状、修复和改善病变组织；防止脊柱和髓关节的僵直畸形，最大限度保护关节功能，防止残疾；晚期患者则在于减轻疼痛，最大限度改善功能状态，提高生活质量。以下以AS的治疗方法为例，对于不同合并症的患者治疗选择有所不同。（一）一般治疗1-宣教应对患者进行疾病知识的宣教，使患者认识疾病的慢性过程与长期治疗的必要性及服药过程中可能出现的不良反应，积极配合医师治疗。2.锻炼和休息除在急性发作期或心、肺等重要脏器严重受损时需要休息外，应加强脊柱、关节功能锻炼，主动运动优于被动运动。休息时以睡硬板床为宜。不建议脊柱推拿。（一）非笛体抗炎药（NSAIDs）可抑制炎症，减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。常用的药物有双氯芬酸类、昔布类、奈普生等。在NSAIDs选择上，目前倾向于选择性COX-2抑制剂，以减少该类药物对胃肠道、肾脏的毒副作用，应注意，不能同时使用两种不同的NSAIDs，联合使用NSAIDs不会增加疗效，反而会明显增加不良反应。评估某种NSAIDs是否有效，应持续规则使用至少2周，如疗效不佳可增加到最大有效剂量，仍然无效者可考虑换用其他类别或剂型的NSAIDs。如果应用两种NSAIDs治疗失败，应改用其他治疗方案。对于活动期AS患者规则服用NSAIDs优于按需服用；对于稳定期AS患者，若具有进展为脊柱融合的高危因素，如男性、吸烟、韧带骨赘、C反应蛋白持续升高，建议长期规则服用；除此之外的稳定期AS患者可按需服用，需权衡长期使用NSAIDs带来的胃肠道、心血管和肝、肾毒性等不良反应。（三） 生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。越来越多的证据显示TNFi对SpA具有很好的疗效，可改善患者症状、复合评估指数和磁共振中的紙骼关节及脊柱炎症。该类药物对关节炎诱导缓解和维持治疗有效，在其他SpA中，如银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、反应性关节炎和未分化SpA中也取得了一定的疗效。对于合并炎性肠病、反复虹膜炎和髓关节受累的患者，TNF单克隆抗体的疗效优于融合蛋白依那西普。但该类药物可能导致的结核感染或者潜伏结核复发应该引起高度关注，在用药前应该进行严格的结核筛检（见本篇第一章“概论”）。非TNFi生物制剂：大型安慰剂对照试验结果显示白介素-17单克隆抗体司库奇尤单抗（secukinumab）和依克珠单抗（ix-ekizumab）同样对AS有效，或可考虑托法替布，对于nr-axSpA而言，以上药物的有效性还需要更多数据来支持。如患者合并溃疡性结肠炎，除TNF单克隆抗体外，还可考虑托法替布。其他生物制剂如利妥昔单抗、CTLA-4融合蛋白阿巴西普（abata-cept）、抗IL-12/IL-23单克隆抗体乌司奴单抗（ustekinumab），或IL-6受体单克隆抗体（托珠单抗）目前证据显示对AS疗效有限，仍需要进一步验证。（四） 合成类抗风湿药常用传统制剂为柳氮磺毗睫（SASP），对于周围关节炎和附着点炎效果较好，但对中轴病变疗效不肯定，主要用于因禁忌证等无法使用TNFi等生物制剂的患者。研究证实SASP及其衍生物5-ASA在溃疡性结肠炎中有效，但在克罗恩病中无效。甲氨蝶吟主要应用于周围关节病变，尤其是兼有皮肤病变的银屑病关节炎患者，对中轴型病变无充分证据支持，长期使用需监测药物不良反应。一项II期临床试验结果提示靶向合成类抗风湿药托法替布应用12周对中轴型患者临床和影像学终点均有改善，提示托法替布可作为治疗选择之一。（五） 糖皮质激素不推荐全身使用糖皮质激素。使用NSAIDs治疗后仍有孤立紙骼关节炎的患者，局部注射可缓解症状，以附着端炎或外周关节炎为突出表现的患者，可考虑局部激素治疗，跟腱、膝关节肌腱、股四头肌肌腱应避免注射。重复注射应该间隔3~4周，一般不超过2~3次。（六） 抗生素抗生素的治疗仍有争议。获得性反应性关节炎患者可采用抗生素治疗并发的尿路感染，有助于减少复发。但是一旦出现关节炎，抗生素的使用并不能改变病程，另外也不推荐长期使用抗生素治疗慢性反应性关节炎。对于肠道型反应性关节炎，抗生素治疗常常无效，并不推荐在反应性关节炎发生之后使用抗生素。关节外表现的治疗对于急性虹膜炎患者，建议同时眼科就诊，使用糖皮质激素及睫状体麻痹剂滴眼治疗，反复发作的虹膜炎，推荐使用TNFi单克隆抗体。对于合并炎性肠病的患者，不推荐NSAIDs作为首选，可考虑使用TNFi单克隆抗体。对于合并溃疡性结肠炎的患者，除使用TNFi单克隆抗体外，或可考虑使用托法替布。对于银屑病关节炎患者，轻症或有使用生物制剂禁忌的患者，可考虑使用其他DMARDs，如甲氨蝶吟、柳氮磺毗呢、来氟米特、环抱素等，支持这些药物使用的证据主要来自观察性研究或临床实践。務氯座因可能加重皮疹，一般不用于治疗银屑病关节炎。阿普斯特是磷酸二酯酶IV选择性抑制剂，目前已被美国FDA批准用于治疗银屑病关节炎。对于初治活动性的银屑病关节炎患者，排除禁忌后，建议使用TNFi单克隆抗体，其次可考虑使用IL-17单克隆抗体JL-12/23单克隆抗体、阿巴西普或托法替布。(A)外科手术治疗当疾病晚期出现关节畸形、强直、功能障碍，如脊柱侧凸、驼背、颈椎严重受压，髓关节畸形、固定、坏死等，可行外科矫形手术，如髓关节成形，全毓、全膝关节置换，脊柱矫形等，可减轻关节疼痛，增加关节活动度，明显提高患者生活质量。推荐阅读GARYSF，RALPHCB.SHERINEEG，etal.KELLEY'Stextbookofrheumatology[M].9thed.Philadelphia：SaundersElsevier，2012.WARDMM，DE0DHARA，GENSLERLS，etal.2019UpdateoftheAmericancollegeofrheumatology/spondylitisassociationofAmerica/spondyloarthritisresearchandtreatmentnetworkrecommendationsforthetreatmentofankylosingspondylitisandnonradiographicaxialspondyloar-thritis[J].ArthritisRheumatol，2019，71(10)：1599-1613.SINGHJA，GUYATTG，OGDIEA，etal.