继发性血小板减少症诊疗规范2023版

继发性血小板减少症诊疗规范2023版继发性血小板减少症(secondarythrombocytopenia)是指有明确病因或在一些原发病基础上发生的血小板减少症。【病因与发病机制】(-)血小板生成障碍或无效生成巨核细胞生成减少物理、化学因素:如电离辐射、肿瘤化疗药物、抗生素类(氯霉素、磺胺药)、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药(氯磺丙麻)、抗癫痫药、苯及无机碑等,可干扰DNA合成，抑制细胞丝状分裂，表现为骨髓增生低下和巨核细胞极度减少，常伴有全血细胞减少。另有一些药物如阿那格雷、利奈哩胺、乙醇、雌激素、替硝哩胺等选择性抑制巨核细胞生成,仅使血小板生成减少。靶向药物(伊马替尼、硼替佐米等)及去甲基化药物(地西他滨等)可影响信号传导通路或表观遗传学而抑制巨核细胞生成血小板。造血系统疾病:再生障碍性贫血、获得性单纯无巨核细胞性血小板减少性紫瘢、白血病、骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征，骨髓纤维化等,除血小板减少外,常伴有其他血细胞质和量的异常。实体肿瘤骨髓浸润:如骨髓转移癌、异常细胞浸润骨髓等造血功能受抑,血小板减少。感染性疾病:风疹、麻疹、腮腺炎、登革热、肝炎病毒、艾滋病及某些病原菌引起的败血症等。可能是病原体直接损害巨核细胞,使血小板生成减少。血小板生成调控紊乱:少见，包括血小板生成素缺乏和周期性血小板减少症。遗传性疾病:如血小板减少伴梯骨缺失(TAR)综合征、范可尼贫血、Chediak-Higashi综合征、Shwachman-Diamond综合征和先天性无巨核细胞性血小板减少性紫瘢等。血小板无效生成维生素Bq、叶酸缺乏及骨髓增生异常综合征等，特征为骨髓巨核细胞数量正常或增多，但血小板产率降低，循环中血小板寿命不同程度地缩短。(-)血小板破坏增加或消耗过多血小板寿命缩短或破坏过多，导致周围血中血小板减少。骨髓中巨核细胞数正常或代偿增生，伴有成熟障碍。常见的病因如下：免疫性除ITP外，继发性常见病因还有：药物相关抗体:药物作为半抗原与血浆蛋白或血小板蛋白质结合成全抗原，产生相应抗体。药物抗体复合物激活补体，损伤血小板，被单核巨噬细胞系统吞噬。如奎宁、奎尼丁、锤剂、金盐、洋地黄毒昔、异烟脐、甲基多巴、镇静、安眠、抗惊厥药物等。肝素诱导的血小板减少(heparininducedthrombocytopenia,HIT)既可由于免疫性破坏(II型)也可由于非免疫性因素(I型)导致。某些免疫反应异常疾病:包括风湿性疾病如SLE、淋巴增殖性疾病如CLL、淋巴瘤等，均可引起免疫性血小板破坏。噬血细胞综合征可为家族性或继发于感染、恶性肿瘤特别是淋巴瘤、自身免疫性疾病，巨噬细胞活化吞噬血细胞而导致包括血小板减少在内的全血细胞下降。感染相关血小板减少:常见于病毒及细菌感染，如流感、麻疹、水痘、出血热、肝炎、艾滋病、伤寒及败血症等。这与病毒抗原-抗体复合物致敏血小板或血中抗血小板抗体水平升高引起血小板破坏过多有关。同种免疫性血小板减少:包括新生儿同种免疫性血小板减少性紫瘢和输血后紫瘢。前者是由于母亲对胎儿不相容的血小板抗原产生同种血小板抗体，通过胎盘进入胎儿体内引起血小板减少。近半数发生在首次妊娠，常见于患儿母亲是PLA!阴性而父亲是阳性者。新生儿出生时可见全身散在性紫瘢、瘀斑，病程有自限性，一般持续1~2周,很少超过2~4周，约10%的患儿并发颅内出血死亡。输血后紫瘢参见本篇第十二章“输血”中的相关内容。非免疫性血管炎、人工心脏瓣膜、动脉插管、体外循环、血液透析等，血管内异物或血液流经体外管道时可引起血小板机械破坏，血小板黏附在内膜或异物表面,亦可导致血小板减少。抗磷脂综合征则由于抗磷脂抗体损伤及激活血管内皮细胞诱发高凝状态，常伴有血小板减少。血栓性微血管病因微血管内弥散性血栓形成使血小板消耗过多，导致血小板减少。血小板分布异常各种原因的脾大，包括脾肿瘤、淤血性脾大、脾浸润(戈谢病、尼曼-皮克病)等，肿大的脾脏可以扣留全血85%的血小板。骨髓巨核细胞正常或增多。巨大海绵状血管瘤由于血小板在血管瘤内滞留而大量破坏,致血小板减少。假性血小板减少症检测血常规常用的抗凝剂如乙二胺四乙酸(EDTA)，可致部分受检者血小板在体外聚集,出现血小板计数减少的假象，称为EDTA依赖性假性血小板减少症。患者无出血表现，血涂片可发现血小板明显聚集,更换抗凝剂后血小板恢复正常。继发性血小板减少往往是综合因素，如感染、药物、肿瘤不仅抑制骨髓造血,同时还有免疫性血小板破坏或分布异常。大量输注库血不仅引起稀释性血小板减少，同时库血中含有促凝因子或小血栓阻塞微循环,使血小板消耗增加。【临床表现与实验室检查】临床表现包括血小板减少导致的岀血表现及原发病的临床表现。出血严重程度与血小板数值有关，轻者无出血表现，重度血小板减少临床表现可从轻度皮肤黏膜瘀点、瘀斑至重度消化道、泌尿道、呼吸道出血甚至颅内出血而死亡。实验室检查除血小板减少外可有束臂试验阳性，出血时间延长,血块退缩不佳。在针对病因的相关检查中应重视血涂片检查,其对于发现血小板聚集及其他血细胞异常如红细胞碎片、白细胞异常形态等意义重大。骨髓涂片检查可发现造血系统疾病及骨髓浸润性疾病,且巨核细胞增生程度有助于判断血小板减少是否为生成不足。血小板生成素(TPO)检测和网织血小板计数,对鉴别血小板生成减少还是破坏加速有重要价值。【诊断】血小板减少患者应明确是否存在继发性因素。详细询问患者的用药、电离辐射、妊娠、输血史、家族史、伴随症状，体格检查尤其是肝、脾、淋巴结体征，结合患者的血液、骨髓涂片、影像学、病理组织等相关检查，明确血小板减少的病因。【治疗】主要针对原发病。出血严重时肾上腺糖皮质激素可以改善症状,IL-11、TPO以及艾曲波帕等均促进巨核细胞生成血小板,必要时输注血小板悬液。免疫性血小板减少皮质激素