糖尿病急性并发症的护理

糖尿病急性并发症

的护理内分泌科急性并发症 低血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病相关性低血糖的管理什么是低血糖?当血糖水平低于

mmol/L

或出现低血糖症状，便称为低血糖2.8糖尿病相关性低血糖的管理低血糖

—症状发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊5低血糖处理流程血糖大于3.9mmol/L,但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml低血糖纠正了解发生低血糖的原因，调整用药，可动态监测血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救本，儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖加用糖皮质激素注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断，无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖20ml静推每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服血糖控制对于强化治疗的患者，要随时监测血糖，4次/日，即空腹+三餐后。如空腹血糖高应加测凌晨2点或4点的血糖。空腹控制在4.4～6.1mmol/L(80～110mg/dL)为宜，餐后血糖<8mmol/L(144mg/dL)，睡前血糖为5.6～7.8mmol/L（100～140mg/dL），凌晨时血糖不低于4mmol/L（70mg/d.老年患者血糖控制不宜太严。空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L（200mg/dL）。低血糖立即食用下列一种可快速升高血糖的食品饮一杯糖水，含食糖15-20g饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g饮一杯果汁或可乐吃1-2汤匙蜂蜜吃6颗糖块或2块饼干（约重30g）8夜间低血糖

夜间低血糖可能维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死如果睡前血糖水平低于6-7mmol/L，表明患者可能需在睡前加餐预防措施：睡前适当加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜间对血糖的监测。低血糖有何危害糖尿病相关性低血糖的管理1、低血糖后导致反应性高血糖（苏木杰效应），造成血糖波动，病情加重。2、长期反复严重的低血糖（低于2.1mmol/L)的发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。3、低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。4、低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。急性并发症 低血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA)定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。DKA

—发病率和死亡率

每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%大于64岁患者，死亡率达20%年轻人死亡率约2-4%13DKA

—严重程度酮症酸中毒（轻、中、重度）昏迷14DKA

—诱因急性感染治疗不当饮食失调及胃肠道疾病其它应激状态：包括外伤、手术、妊娠、分娩及心肌梗死或脑血管意外等情况DKA

—临床症状糖尿病症状加重呼吸改变：呼出气体有类似烂苹果气味的酮臭味脱水和休克症状：心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等神志改变：头痛、头晕、烦躁、嗜睡、昏迷诱发疾病的表现DKA

—实验室检查血糖：多高于300mg/dL，一般在300-500mg/dL尿糖及尿酮：尿糖多为（＋＋）～（＋＋＋）血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高血酸碱度：轻度（PH<7.35)；中度（pH<7.20);重度（PH<7.05)。正常人血PH范围（7.35-7.45)其它：血常规尿常规血脂可升高胸透心电图DKA的治疗原则1.监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化并作肝肾功能、心电图等检查，2.小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4－6U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30％，胰岛素剂量可加倍。3.补液，立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5％葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。DKA的治疗原则4.补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾。24小时补氯化钾总量6－10克。如患者有肾功能不全、血钾过高(≥6.0mmol/L)或无尿时暂缓补钾。5.补碱：一般不补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血pH<7.0时可用小剂量酸氢钠，补碱后监测动脉血气。6.其他：积极对伴发病及诱因进行治疗，消除诱因补液要求护理措施：保持静脉通道通畅，使用静脉留置针，输液用的三通管置于一侧肢体，另一则肢体用于监测血压、血糖。----选择20G及以下规格型号的留置针根据心肺功能及脱水程度按先快后慢的方法前4h补入l000—2000ml，24h共补液4000—5000ml鼓励饮水及进食，以减少输液量，减少脂肪及肝糖原的分解，减少酮体的生成，促进酮体的排泄。补液要求补液过程中密切观察临床变化，及时测定CVP、红细胞比容，随时调整输液速度，以防液体过量，特别是对老年人和并发心肺疾病者，注意肺水肿和脑水肿的发生。维持水、电解质及酸碱平衡，按要求进行血气分析，监测生化指标，了解疾病的发展，并根据监测结果不断地调整治疗方案。第一小时补液因素对1型糖尿病酮症酸

中毒青年患者酮体含量及预后的影响观察组在抢救开始的第一个小时内给予口服或胃管内注入液体1000ml，同时补充快递静脉补液1000ml，并给予微泵控制胰岛素注射速度；对照组仅给予常规静脉补液1500ml。比较抢救前及补液1小时后的血糖、血酮及血气分析结果结论：在第一个小时内口服温开水结合静脉补液，有助于降低T1DM并发DKA的青年患者的血糖及血酮，更加有效地纠正酸中毒。------钟敏华，国际医药卫生导报，2013年第19卷第8期IMHGN，April2013，Vo1．19No．临床中，可以让患者饮水200ml/小时，后过渡到100ml/小时。不能饮水者需予胃管。关于补液所用的液体，多数主张先输等渗液(0．9％氯化钠溶液)，如血钠>150mol／L，血浆渗透压>330mOsm／L，则先输低渗溶液(0．6％氧化钠溶液)，并适当增加胰岛素用量，以免因血糖下降缓慢致输注氯化钠时间过长，增加钠和氯的入量，同时避免血浆渗透压下降过快，血管内水分进入使仍处于高渗状态的细胞水肿，故输注低渗液时尤应注意速度不宜过快------张文艳．胃管补液在糖尿病酮症酸中毒治疗中的作用观察【J】．中国现代医药杂志，2009，1l(5)：108．相当一部分患者在疾病过程中，会出现多尿期，为多尿前期、多尿上升期、多尿高峰期、多尿恢复期。重视观察多尿期出入液量平衡的变化规律．予以合理的补液治疗，对降低本病的死亡率有一定意义。----刘薇，中国糖尿病杂志，糖尿病酮症酸中毒患者液体平衡紊乱的观察2000年第8卷第1期，29-30胰岛素降糖护理措施：首先立即开放两路静脉，一路快速输注液体，一路输注胰岛素。用微泵输注胰岛素，剂量按4—6IU／h，床边快速血糖1次/h，根据血糖下降情况进行调整。若血糖下降幅度超过胰岛素泵前水平30％，或平均每小时下降3．9～5．6mmo~L，则按原剂量使用。若血糖下降过快或出现低血糖反应(每小时血糖下降5．5mmo~L)则报告医生，减少胰岛素的泵入。血糖低于13．9mmo~L时，胰岛素用量按葡萄糖与胰岛素的比例加入输液瓶内，一般根据患者血糖下降情况按2～4g葡萄糖给予lIu的胰岛素维持静注（一般5%GS+6--12Iu）按此浓度持续点滴使患者血糖维持在11mmo~L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖(+)时过渡到常规治疗，改为皮下注射，在停静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射1次，一般注射量为8Iu，以防血糖回跳。每日检查尿糖和尿酮体1次，每日测床边快速血糖5次(空腹、三餐后2h、睡前各1次)，注意低血糖反应，定期监测血糖。胰岛素泵的效果1、效果等同，可减少静脉输注量，最大限度地减少发生心力衰竭的可能性。2、缩短达标时间，更易获得稳定的血糖控制。3、血糖变异性小、低血糖发生频率低，减少酮症复发几率。----刘应兰，姜孝新，胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床探讨，中国现代医学杂志第l7卷第6期，2O07年3月，761-762护理措施观察要点（1）生命体征：有无神志、体温、血压等变化，特别是注意呼吸形态改变，及呼出的气体气味（2）皮肤粘膜：有无潮湿或干燥，有无眼球凹陷。（3）出入量：单位时间内出量和入量是否平衡（4）实验室检查：血糖，尿糖，尿酮，电解质，血气等的变化护理措施（1）昏迷者按昏迷护理常规。（2）监测病人心率、血压、呼吸、脉氧并记录。（3）评估意识状态及瞳孔变化，警惕脑水肿的发生。（4）建立两条静脉通路，快速滴注，第一个24小时总入量达3000-4000ml。（5）给予保留导尿，使用精密接尿袋，观察单位时间内尿量的变化。（6）测指尖血糖Q1H，定时监测静脉血糖、尿糖、尿酮、电解质、血气分析的变化。（7）备好各种抢救仪器和药品，随时准备抢救。（8）加强基础护理。（9）使用胰岛素泵者，见胰岛素泵的护理。并发症的观察休克

如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因。严重感染

是本症常见诱因，也可激发于本症后。因DKA引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。脑水肿

如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。胃肠道表现

因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎心力衰竭

心律失常年老过合并冠状动脉病变，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。肾衰竭

是本病主要死亡原因之一，与有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗有关。DKA

—防治原则坚持防重于治治疗方面：轻度DKA患者应鼓励进食水，用足胰岛素以降血糖和消酮中重度患者应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水电解质及酸碱平衡；治疗过程中始终注意去除诱因33急性并发症 低血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONK)定义：是一种少见的、严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。35HONK

—发生率和死亡率发生率：远低于DKA（约后者1/10~1/6），多见于60岁以上的老年患者，仅有轻度的2型糖尿病病史或无糖尿病史死亡率：很高，美国为31%，多数文献报告约50%36HONK

—诱因应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温摄水不足失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤高糖的摄入药物：许多药物均有可能，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现HONKHONK—临床表现病史：多为老年，半数有糖尿病，90%有肾脏病变发病情况：症状包括多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振及呕吐脱水及周围循环衰竭神经精神症状：半数患者意识模糊，1/3处于昏迷状态；常被误诊为脑血管意外伴发疾病的症状和体症：患者可有原有疾病、诱发疾病，以及并发症的症状和体症HONK—实验室检查血糖和尿糖：高血糖严重，血糖多超过600mg/dL；尿糖多强阳性血酮与尿酮：血酮多正常或轻度升高（≤50mg/dL)电解质：总体钾、钠、氯都是丢失的血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)：常显著升高HONK

—诊断标准血糖≥33mmol（600mg/dL)有效渗透压≥320mmol/L血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血气示PH≥7.30（与DKA区别)HONK可能合并DKA或乳酸性酸中毒，但有效渗透压均≥320mmol/LHONK—治疗原则治疗原则与DKA相似积极补液至关重要，往往对预后起决定作用；以利于纠正高渗引起的脑脱水胰岛素用量较DKA偏小，因为相对于DKA而言，HONK对胰岛素更敏感纠正电解质紊乱纠正酸中毒其它：去除诱因、导尿、置胃管、吸氧、使用肝素(治疗血栓栓塞）等护理措施（1）生命体征、意识。（2）皮肤黏膜：有无潮湿或干燥，眼球凹陷。（3）出入量：单位时间内出量和入量是否平衡。（4）实验室指标：血钾、血钠、血糖、尿糖、电解质、二氧化碳结合力变化。护理措施（1）昏迷者按昏迷护理常规。（2）监测病人心率、血压、呼吸，脉氧并记录。（3）评估意识状态及瞳孔变化，警惕脑水肿的发生。（4）建立两条静脉通路，快速滴注，第一个24小时总入量达5000-6000ml。（5）给予保留导尿，记24小时出入量，使用精密接尿袋，观察单位时间内尿量的变化。（6）测指尖血糖Q1H，定时监测静脉血糖、尿糖、尿酮、电解质、血气分析的变化。（7）备好各种抢救仪器和药品，随时准备抢救。（8）加强基础护理。（9）使用胰岛素泵者，见胰岛素泵的护理。DKA与HONK的鉴别DKAHONK病史DM及DKA诱因史，年轻人居多，常是1型糖尿病首次发生有DM史，多为老年人，常有感染、呕吐、腹泻史尿酮+---+++-~+血糖16.7—33.3＞33.3血PH