常见风湿病诊疗指南

目录第一章类风湿关节炎------------------------------1#第二章骨性关节炎---------------------------------2#第三章强直性脊柱炎------------------------------3#第四章反应性关节炎------------------------------4#第一节赖特综合征-------------------------------4#第二节肠道感染后反应性关节炎------------4#第五章痛风性关节炎-----------------------------5#第六章干燥综合征--------------------------------6#第七章系统性红斑狼疮--------------------------7#第八章炎性肌病-----------------------------------8#第九章系统性硬化症-----------------------------9#第十章混合结缔组织病-------------------------10#第十一章贝赫切特综合症----------------------11#第十二章成人Still病------------------------------12#第十三章结节性多动脉炎----------------------13#第十四章大动脉炎-------------------------------14#第十五章结节性脂膜炎-------------------------15#第十六章风湿性多肌痛-------------------------16#第十七章老年性骨质疏松症-------------------17#第一章类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是以慢性、对称性多滑膜关节及其关节外病变(发热、贫血、皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等)为主要临床表现的、病因未明的系统性自身免疫性疾病。血清中可查到多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。近年来，对自身抗原、HLA-DRβ1、T细胞受体（TCR）以及细胞凋亡的研究，为认识类风湿关节炎的病因、病理及发病机制提供了重要依据，并对类风湿关节炎的治疗产生了深远影响。[诊断]一、临床表现1.关节表现：发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、纳差，体重减轻、低热、手足麻木、晨僵等前驱症状，随后出现单个或多个关节肿痛，以近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、腕关节及足趾关节肿痛为主，肘、肩、踝、膝、颈、颞颌、髋等滑膜关节亦可累及。远端指间关节(DIP)及腰骶关节极少受累。累及的关节肿痛、压痛及僵硬不适，遇冷尤剧。急性发作期关节局部普遍性肿胀，滑膜关节隆突呈梭形肿胀。如未给予有效治疗，病情常迁延不愈或反复发作、时轻时重。关节滑膜炎症逐渐侵及关节软骨，软骨下骨及周围组织，引致关节畸形及功能障碍。常见的关节畸形如梭形肿胀、掌指关节脱位、尺侧偏斜、鹅颈样指畸形、钮孔花样畸形、峰谷畸形、关节外翻、强直等。2.关节外表现：关节外表现是病情活动的指征。(1)皮下结节：约15～20%RA可出现类风湿皮下结节，单个或多个，数毫米至数厘米不等，硬韧而无触痛或有轻压痛，常对称地出现于肘关节鹰嘴突附近皮下、四肢腱部和膝关节上、下部等。(2)肺部表现：30～50%RA可有肺部表现，常表现为胸膜炎、胸腔积液、慢性间质性肺炎、肺纤维化、肺类风湿结节等(3)心脏表现：约40%RA有粘连性心包炎，或轻度甚至大量心包积液。心肌、心瓣膜及冠状动脉受累少见。(4)神经系统表现：神经系统损害常因血管炎引致，出现单个或多个部位感觉缺失、垂足、垂腕、腕管综合征。（5）血液系统改变：主要表现为轻度贫血、血小板增多、嗜酸性粒细胞增高、冷球蛋白血症。(6)其他：RA可有浅表淋巴结肿大等关节外表现。二、辅助检查：1.类风湿因子(RF)：约70～80%RA的IgM型RF阳性。RF不是RA标记抗体，随病情发展滴度逐渐升高，但与病情及预后不一定完全一致。2.C-反应蛋白(CRP)：C-反应蛋白是炎性反应蛋白之一，与RA病情密切相关。3.血沉(ESR)：血沉也是RA炎性反应指标之一，是病情活动的指标。4．血常规：RBC计数、HGB轻度下降，WBC计数正常，但病变期淋巴细胞分类增高，血小板一般在活动期升高。5．高球蛋白血症：特别是病变活动期，病程长，或合并干燥综合征者更明显，表现血沉增快，γ-球蛋白，IgG、IgA、IgM升高，少数患者有冷球蛋白血症。6.自身抗体：除RF外，部分RA患者存在抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗SA抗体、抗RA33/36抗体等。这些抗体对RA早期诊断及RF（-）的RA患者的诊断具有重要意义。7.X线检查：RA的手部X线表现常作为RA病情分期的重要指标。I期：X线表现正常或有关节端骨质疏松。II期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵浊改变。III期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节间隙变窄，关节半脱位等畸形。IV期：除III期表现外，并出现关节纤维性或骨性强直的X线征象。[诊断标准]目前通用1987年美国风湿病协会(ARA)提出的修订标准：1.晨僵至少1小时（持续6周）2.有3个或3个以上关节肿（持续6周）3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6周）4.对称性关节肿（持续6周）5.皮下类风湿结节6.有手部X线表现7.类风湿因子滴度1:32这个标准对美国人敏感性93%，特异性90%，且需在排除SLE、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、皮肌炎、硬皮病、骨关节炎、Reiter综合征和痛风性关节炎的基础上才成立诊断。[治疗]1.治疗方案：RA是可治的，约5%RA病人发作一次后缓解；25%间歇发作；50%持续发作；迅速发展成重症者占10%，其预后与治疗是否适当、病人是否配合治疗关系密切。故需纠正悲观的观念，解除病员思想顾虑，争取积极的配合。2.药物治疗：目前常采用所谓递减式治疗方案(stepwisemultidrugapproach)。此方案主导思想是在RA发作期，集中使用不同作用机制的药物以求尽快控制病情。即同时给予一种非甾体抗炎药；再加一至两种改变病情药（DMARDs）和细胞毒药。如抗疟药（氯化喹啉250mg/d，5次/周，休2日，口服），柳氮磺胺吡啶片(2g/d，口服)，金制剂(金诺芬3mg，2次/日口服)；甲氨喋呤片(5～15mg/w口服)及小剂量糖皮质激素(强的松5～10mg/d口服)。当病情基本控制(晨僵15分钟，关节痛数2，关节肿胀消失，血沉及C-反应蛋白基本正常)后，先减糖皮质激素，根据反应情况逐渐地减去其他药物。一般疗程不少于6个月。达到完全缓解后停药随访。对严重或顽固病例可考虑大剂量短疗程糖皮质激素(甲基强的松龙500mg/d×3,VD)冲击治疗,或考虑使用青霉胺或环磷酰胺等药物治疗,但要严格掌握适应证并警惕其毒副反应。应特别指出，治疗RA的有效方案，需在实践中个别化，逐渐调整完善。3.153Sm-Citrate-HA滑膜切除术：对递减式治疗方案反应不敏感，或遗留少数难治性关节肿者，可考虑放射性核素滑膜切除术治疗。4.外科治疗：对关节慢性肿胀，关节囊增厚，关节畸形等关节，内科治疗已不能完全解决者，应及早提请骨科考虑滑膜切除、关节囊松解术、骨矫正术、关节成形术或人工关节置换术。5.对经内科系统治疗6个月后，上述治疗无效，病情不能控制者，仍有个别关节炎症呈慢性表现者可考虑局部关节放射治疗(直线加速器治疗)。第二章骨性关节炎骨性关节炎(osteoarthritis,OA)又名骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、增生性骨关节炎等。是临床最常见的风湿病。经初步调查，我国人群患病率高达9.55%，尤以中年后增多。其病理特点以多关节如颈、脊柱、膝、髋、指、趾等关节软骨退变或破裂，关节边缘骨赘形成和软骨下骨反应性增生硬化为特征。主要临床表现为慢性迁延性关节肿痛、僵硬、功能障碍及关节畸形等。临床上可将本病分为原发性和继发性两种类型，但X线片上二者并无差别。[诊断]一、临床表现1.关节症状：最显著的症状是受累关节的深部痛觉，常以活动后或夜间为重。最常受累的关节为远端或近端指间关节、第一腕掌关节、膝、髋、颈、腰关节等。晨僵一般较类风湿性关节炎轻，持续时间一般不超过30分钟。2.体征：不同关节受累出现某些特征性体征，如手OA时，远端指间关节骨肥大出现Heberden结节，近端指间关节表现出Bouchard结节，严重的指间关节畸形形成“蛇形手”，第一腕掌关节增生表现为方形手。颈椎OA时局部及颈肩部疼痛麻木感，神经根或动脉受压可引致放射痛、眩晕、复视、视野缺失、共济失调等。膝关节OA常出现运动时骨摩擦感或弹响，侵及滑膜时可有关节腔积液，骨质增生严重时可引致膝内翻畸形等。二、特殊检查1.X线检查：早期OA的X线平片可无明显表现，OA的放射线特征有关节间隙变窄，边缘骨赘形成，软骨下囊肿及软骨下骨硬化等,X线可分为5度（见表）OA的X线分度 分度 表现0 正常 无OA表现1 可疑 可疑骨赘2 轻度 有肯定骨赘，无关节间隙变窄3 中度 有肯定骨赘，有关节间隙变窄4 重度 有肯定骨赘，明显关节间隙变窄伴骨硬化2.膝关节B型超声检查：可显示骨、软骨面、积液、滑膜、关节囊及韧带变化，可作为常规检查。3.对难于诊断的OA或需进一步判断病情时可行CT或MRI检查。4.滑液检查：滑液粘性高，蛋白浓度可轻度增高，白细胞计数亦可稍有增高。[诊断标准]OA分原发性与继发性两类：1.原发性OA(ACR分类标准)：(1)手OA：有手指间关节僵硬疼痛、并有下述4条中至少3条者，即¬双手第2、3指的PIP和DIP和第一腕掌关节，此10个指关节中至少有2个或2个以上呈硬化性组织肥大；至少2个远端指间关节硬化肿大；®掌指关节受累至少3个；¯上述关节中至少有一个出现畸形。(2)膝OA：有膝痛及X线表现，同时伴有如下任一项者：¬年龄>50岁；晨僵<30分钟;®有骨摩擦感。2.继发性OA：由外伤、其它关节疼痛、代谢或内分泌腺疾病、神经性疾病或先天性骨发育不良等引致的骨关节炎，统称为继发性OA。[治疗]原发性OA的真正病因未明，但关节过度使用、增龄是二大重要因素，除此之外，外伤、肥胖、炎症、代谢、遗传、内分泌异常及不良的生物力学等因素都与本病的发生和发展有关。因此年龄超过40岁以后即应警惕OA的可能。已出现OA体征及症状者应避免继续损伤关节的活动，增加保护措施，如调换工种、适度的活动及肌张力训练、避免受凉和浸冷、枕头软硬高矮适中等。应及时进行医疗咨询，获取医疗指导。1.物理治疗：包括水疗，蒸气浴，针灸，按摩，热敷及超短波等。2.止痛药：疼痛难以忍受或影响睡眠时，可根据病人的顺应性个别选用双氯芬酸钠(25-50mg,3/d口服)，伴有肾功能不全者可选用舒林酸(200～400mg/d口服)，有胃肠道病史者可选用澳湿克(1-2粒，2/d口服)，瑞力芬（1.0/d口服）。OA的疼痛与病变轻重并不一致，缓解疼痛只是一种对症措施，故不宜常服。亦不宜使用糖皮质激素类药。3.关节灌洗术：有滑膜腔积液者可行关节灌洗治疗，主要适用于膝OA。4.软骨保护剂：如透明质酸（hyaluronicacid），关节腔内注射治疗OA有良好疗效，目前国内透明质酸产品有玻璃酸钠注射液（商品名施沛特），2ml关节腔内注射，每周1次，5次为一疗程，疗效可持续半年左右。进口产品有欣维可（Synvisc，HylanG-FNahyaluronate），2ml关节腔内注射，每周1次，3次为一疗程，疗效可维持一年左右。另如聚氨基葡萄糖类(硫酸葡萄糖胺,商品名为维骨力Viartril-s)，用法为314mg—628mg/次，每日3次，与饭同服，持续8周，间隔半年可重复一疗程。因此药发挥疗效较慢，建议在开始服用的头2周内，同时服用一种非甾类抗炎药。其他的如超氧化酶抑制剂(SOD)等，尚处于初试阶段。5.外科治疗：对严重颈OA、膝OA、髋OA，内科治疗无效，且有明显关节功能障碍或发生严重并发症（如颈脱位或神经根压迫症）者，可及早请骨科会诊，确定手术治疗。

第三章强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一种病因不明的疾病，其发病与遗传及免疫因素有关。其特征性病理变化为肌腱、韧带符着点炎症。常见症状为腰背僵硬或疼痛，活动后可以缓解；晚期可发生脊柱强直、畸形以至严重功能受损。病程中可有不同程度的眼、肺、心血管及肾等器官受累。本病多见于青壮年，有明显家族聚集性，和HLA-B27强相关。[诊断]一、临床表现1.起病缓慢，大都发生于40岁以下的男性，以青少年居多。男女发病比例大约为3:1。2.下腰痛与腰部僵硬，并从骶髂部缓慢地向上延伸，最终出现颈椎僵硬，或从颈椎开始向下延及骶髂关节。3.以外周关节为首发部位者易造成诊断延迟或误诊，外周关节受累以非对称性分布、少关节或单关节及下肢大关节受累居多为特征。4.大关节发病部位以髋关节多见，出现疼痛及跛行，很快引致强直状态。膝及其它关节的炎症往往只是暂时的,很少或几乎不引起关节破坏和功能丧失。5.病程后期出现重度脊柱畸形，从发病至强直畸形大约需10年之久。伴发大关节强直者，预后较差，常需手术矫正。6.肌腱/韧带骨附着点炎症引起的疼痛症状为本病特征之一，称为腱端炎。7.关节外病变主要有：虹膜睫状体炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化和空洞形成、马尾综合症以及前列腺炎等。二、体格检查1.腰部活动受限，Schober试验阳性。2.胸廓扩张度受限，吸气时肋骨不能抬起，或伴发疼痛。3.髋关节有病变者“4”4.肌腱与骨附着部位压痛。5.病变后期有脊柱后凸和脊柱关节强直。三、实验室和放射学检查1.活动期血沉增快、C-反应蛋白增高及轻度低色素性贫血。类风湿因子一般为阴性。2.90～95%以上患者的HLA-B27阳性。3.免疫球蛋白：血清IgA可轻至中度升高，IgA水平与AS病情活动有关，伴外周关节受累者可有IgG、IgM升高。4.血清补体：C3和C4升高多见于伴外周关节受累者。5.抗93D抗体：有助于早期诊断，尚处于研究中。6.X线表现100%应有骶髂关节炎症，表现为关节间隙变窄、小囊性变或骨腐蚀、骨硬化与骨性强直、脊柱韧带与纤维环钙化，晚期整个脊柱呈竹节状，并有脊柱后凸畸形；髋关节则有间隙变窄、骨腐蚀、囊性变与骨性强直等改变。[治疗]采用非甾体类抗炎药(NSAIDs)与改变病情药(DMARDs)两类药物联合治疗。一、非甾体类抗炎药酌情采用以下一种药物。1.双氯酚酸钠(扶他林):每片25mg，针剂75mg/支。初5天每日肌肉注射一次，每次75mg；第2个5天内，每日口服片剂3次，每次25～50mg。2.瑞力芬片:1.0g每日1次，口服。3.舒林酸(奇诺力)：0.2克，每日2次，口服。4.奥湿克：每片含双氯芬酸钠50mg和米索前列醇800g，每次口服1片，每日2-3次。用上述药物4周无效，可适当增加剂量或另换品种。如有胃肠道反应,根据情况可每日口服硫糖铝片,每日3-4次,每次400mg；或雷尼替丁,每次150mg，每日二次。二、改变病情药物1.柳氮磺胺吡啶(SSZ)：0.5g,每日二次；每周增加0.25g/d至2g/d,口服。2.甲氨喋呤(MTX)：7.5mg，每周1-2次,口服。注意可能的毒副反应。3.口服金制剂(瑞得)：每片3mg,每日2片,至少6个月。4.青藤碱(正清风痛宁片)：20-80mg，每日三次，口服。5.雷公藤多甙片：每片10mg,开始剂量每次1片(10mg),每日3次,必要时增加至每日60mg,3个月为一疗程。一般仅用于上述治疗无效者，一般不超过2个疗程。三、其它治疗1.理疗、热敷等以改善症状。2.用矫形支架或牵引装置防止或矫正畸形。3.坚持保健锻炼,以减缓脊柱强直。4.重度畸形需手术治疗：①人工关节置换术；②脊柱截骨矫形术。5.蝮蛇抗栓酶：0.5单位加入5%GNS500mlVD，1次/日，每14日为一疗程，使用前需作皮肤过敏试验。6.初发的髋关节炎可考虑关节腔内注射153Sm-Citrate-HA。

第四章反应性关节炎反应性关节炎(reactivearthritis,ReA)是一大类与关节外感染相关的关节炎性疾病。包括A簇溶血性链球菌感染(风湿热)，胃肠道沙门氏菌、福氏痢疾杆菌、小肠耶尔森菌、空肠弯曲菌、结核杆菌等感染，生殖泌尿道淋球等感染，病毒感染(乙型肝炎病毒、风疹病毒、柯莎奇病毒)，以及皮肤化脓性感染等。反应性关节炎可能是由于感染病原体的某些致关节炎因子、致病组分或其代谢产物引致的一种反应性炎症，在关节腔内并无病原体，故称反应性关节炎。最常见的ReA有风湿性关节炎、赖特综合征(Reiter’ssyndrome)及肠道感染后反应性关节炎(reactivearthritisafterinfectiousenteritis)。第一节赖特综合征(Reiter’ssymdrome)1916年，德国医生HansReiter报告1例急性痢疾患者在发病后8天出现结膜炎、尿道炎和关节炎三联症，命名Reiter综合症，现在，风湿病学家认为，有上述三联症的为完全型Reiter综合症；只具备二联症，甚至在初始感染（尿道炎、宫颈炎和痢疾）后发生的关节炎病例称为不完全型Reiter综合症。事实上，不完全型比完全型更常见。[诊断]一、临床表现：以无菌性尿道炎、眼结膜炎和多发性关节炎为主要临床特征。多见于青年男性，女性也可发病。首发症状为尿道炎，表现为尿痛、排尿困难，尿道有脓性分泌物或尿道口红斑及水肿，阴道分泌物也可增多。可伴发前列腺炎、宫颈炎等。此后可发生眼结膜炎，约5%～10%并有虹膜炎，少数发生色素膜炎等，甚至导致失明。关节炎常为本病的第二或第三特征，出现在尿道炎或结膜炎之后1～2周。好发于膝、踝、趾等下肢关节，骶髂关节亦易受累，为非对称性，趾关节常呈香肠状肿胀，足跟骨刺及足底筋膜炎。常伴有发热、体重减轻及乏力不适等全身症状。

二、实验室检查1.关节滑液培养或涂片淋球菌为阴性，但尿道及阴道分泌物淋球菌可呈阳性。2.轻度正细胞正色素性贫血，白细胞计数增高。3.急性期血沉增快（86%的患者可达50-114mm/h），血清C-反应蛋白、丙种球蛋白增高。4.RF(-)，ANA(+),HLA-B2775%～90%阳性。5.X线表现：初发者X线关节征象可无特殊异常，随病程延长可出现关节间隙变窄及关节面骨侵蚀、跟骨骨刺或骶髂关节炎征象。[诊断标准]1.尿道炎、结膜炎、关节炎三联征同时或短期内先后出现，及有不洁性交史者即可诊断。2.不典型病例需加作HLA-B27检查，并排除其他ReA及RA、AS、银屑病性关节炎、白塞病等后确定诊断。[治疗]1.对初发尿道炎者应给予足量抗生素治疗1～2个疗程。2.眼疾及前列腺炎、宫颈炎等请专科治疗。3.对性传播者，不可忽视性伴侣的治疗。4.轻症关节炎可给予非甾体类抗炎药，卧床休息，关节制动、肌肉等张训练等。5.病程迁延者，其治疗可参考强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的治疗方案。第二节肠道感染后反应性关节炎[诊断]一、临床表现：关节炎通常出现于肠道感染后1～4周，可持续数月至数年，受累关节以膝、踝、髋关节为多，其次有骶髂、脊柱、腕、肩、趾(指)等。多为非对称性、游走性多关节炎。关节局部红肿热痛，并常有关节周围炎、腱端炎、腱鞘炎或筋膜炎，尤为跖筋膜炎具有特征性。关节炎常呈自限性，但随肠道感染而加重或复发。二、化验检查1.应作粪便或血清学检测以明确肠道感染的病原菌，如福氏痢疾杆菌、沙门氏菌、空肠幽门螺杆菌、小肠耶尔森菌、衣原体及其他肠道致病菌。2.HLA-B27阳性(50%～80%)有助于诊断。RF(-)、ANA(-)。[治疗]1.控制肠道感染：针对病原体选药，疗程要充分。2.对肠道病变控制后的关节炎，可参照RA治疗方案进行。

第五章痛风性关节炎痛风(gout)是由遗传和/或获得性病因引致的嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高并引致组织炎症损伤的一组疾病。痛风性关节炎是单钠尿酸盐结晶在关节、肌腱及其周围沉积所致的外周关节的反复急性发作的关节炎,并可累及肾脏。其中95%为中老年男性患者，初次发作的平均年龄位40岁。本病分为原发性和继发性两大类。原发性痛风的病因约1%-2%是由酶缺陷引起的，而大多数尚未阐明；继发性痛风可有肾脏病、血液病及药物等多种原因引起。并非所有的高尿酸血症均发生痛风性关节炎(只有5%～12%的高尿酸血症者最终发展成痛风性关节炎)。[诊断]一、临床表现：１．多见于中年以上男性，可有阳性家族史。２．急性痛风性关节炎：起病急骤，常无先兆，可因情绪波动，疲劳，饮食过多，酗酒，药物（噻嗪类、阿斯匹林、胰岛素、青霉素、维生素B1和维生素B12等），手术，感染等诱发。夜间发作急性单关节炎通常是首发症状。第一跖趾关节最常累及（70%患者首发于此，病程中该部位受累者达90%），足弓、踝关节、膝关节、腕关节和肘关节等也是好发部位。病损关节红、肿、热、剧痛，并有发热。数天或数周症状消退。长期反复发作，可转为慢性，关节肿大、僵硬、畸型。急性痛风性关节炎，对秋水仙碱有特效。３．痛风石：为白色尿酸盐结晶，多发生于关节周围及耳壳，可破溃形成瘘管，但不易感染。４．尿路结石：尿酸结晶形成结石，可致肾绞痛。常并发肾盂肾炎加重肾脏损害。５．痛风性肾病：为慢性间质性肾炎，可出现肾小管酸中毒等症状，晚期可进入尿毒症，部分患者晚期常伴有肾小球动脉硬化、高血压。二、实验室检查：１．血尿酸：男性大于0.42mmol/L，女性大于0.36mmol/L,可早于临床症状数年。但痛风性关节炎发作间期，血尿酸可在正常范围。２．24小时尿尿酸测定：增高(800mg)提示体内尿酸产生增加；减少(600mg)提示肾脏排泄尿酸有障碍。３．急性发作期血沉增快，白细胞增高。关节液内可查见单钠尿酸盐结晶，有诊断价值。４．Ｘ线检查：慢性严重受累关节面附近骨骺部可见圆形或虫蚀状不规则缺损。５．痛风结节活组织检查阳性，可助确诊。三、诊断标准(Holmes标准，1985)：1．滑液白细胞内吞噬有尿酸盐结晶。2．针吸痛风结节或活检见尿酸盐结晶。3．未查出尿酸盐结晶，但有高尿酸血症，典型急性痛风性关节炎发作，有无症状间隙期，对秋水仙碱有特效。凡具备其中一条即可确诊痛风性关节炎，附：目前仍多采用ARA1977年制定的诊断标准：（1）急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。（2）急性关节炎局限于个别关节。整个关节呈暗红色。第一拇指关节肿胀。（3）单侧跗骨关节炎急性发作。（4）有痛风石。（5）高尿酸血症。（6）非对称性关节肿痛。（7）发作可自行停止。凡具备上述条件三条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊。[治疗]一．急性发作期：1．卧床休息,抬高患肢,疼痛缓解后方可活动。多饮水，维持饮食治疗。2.非甾体类抗炎药(NSAIDs)：目前已成为治疗痛风急性发作的首选药物。常用的药物及剂量：(１)消炎痛：25mg，6-8小时一次，一般于3-5天内即能控制关节炎症状。(２)扶他林：25-50mg，每日三次。(３)奇诺力：200mg，每日二次。对胃、肾影响小,对老年人更为合适。3.肾上腺皮质激素：对NSAIDs无效或有禁忌的患者,可用小剂量强的松7.5-15mg/d，分三次服用，5天内逐步减量。对单关节痛风发作可肌注得宝松1支。4．秋水仙碱：虽然有显著疗效，但由于毒副作用大，目前已很少用于急性痛风性关节炎的治疗。仅在诊断困难时作诊断试验用。二．间歇期及慢性期治疗：痛风性关节炎及高尿酸血症应终生监控。1．饮食：低嘌呤饮食，忌食动物肝、肾等内脏食品。多食碱性食物，如油菜、白菜、胡萝卜，瓜类等。禁酒。2．促进尿酸排泄药：适用于肾功能正常，24小时尿尿酸排泄低于正常，且无肾结石者。否则，易诱发痛风急性发作及加重肾衰。(1)丙磺舒（Probenecid）：始量每次0.25g，每日二次，两周内渐增到每次0.5g，每日四次。注意：服药期需碱化尿液，并大量饮水，使尿量每天在2000ml以上。(2)苯溴马龙(Benzbromarone，痛风利仙)：25-50mg，每日一次。血尿酸6mg/dl，每天25mg;6mg/dl，则50-100mg/d。痛风关节炎急性发作期不宜使用，内生肌肝清除率30ml/min时则无效。(3)苯磺唑酮(Sulfinpyrozone，Anturone)：50-100mg，4/d，以后每周递增0.1g，直至0.3g-0.4g/d，最大剂量0.8g3．抑制尿酸合成药物：对肾功能不良的痛风患者较为适用。别嘌呤醇：始量每次0.1克，每日３次，渐增至0.2克，每日3次。可有发热，皮疹，胃肠反应，影响肝和骨髓，多见于肾功能不全者。因此，对有明显肾功能不全者，剂量应减半。偶尔可引发严重剥脱性皮炎。4．防止急性发作：避免诱发因素，定期监测血尿酸水平，使其维持在正常水平内。5.积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂、高血压、冠心病、糖尿病等，并防止体重超重。

第六章干燥综合征干燥综合征(Sjogren’ssyndrome,SS)是一种侵犯全身外分泌腺，尤以泪腺和唾液腺为主的自身免疫性疾病。除外分泌腺体外也可累及其它器官，肾受累导致肾小管病变甚为多见。常见病理改变为受累腺体和器官中有大量淋巴细胞浸润，导致腺体和器官的非特异性炎症和功能障碍。本病分为原发性和继发性两种类型。本病多见于40-60岁女性，男女比例为1：9。[诊断]一、临床表现(一)腺体症状1.口干燥征(1)口干：因唾液减少所致,见于约80%的患者。(2)猖獗龋齿：指出现多个不易控制的龋齿.首先表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。是口干燥征的特点之一，发生率约50%以上。(3)唾液腺炎：腮腺或颌下腺反复或双侧交替肿大。(4)舌病变：舌面干，有皲裂，舌乳头萎缩，舌面暗红。2.干燥性角结膜炎因泪腺分泌功能下降所致。出现眼干涩、异物感、泪少、分泌物增加、反复结膜炎。其它部位的外分泌腺体，如鼻、硬腭、气管、下呼吸道、消化道、阴道粘膜和皮肤的外分泌腺体均可因分泌减少而出现相应症状。(二)系统性症状1.皮肤粘膜：1/3患者可出现双下肢因高丙球蛋白血症引起的紫癜性皮疹，是SS的重要临床特征之一。2.关节肌肉：70%患者有关节痛或关节炎。本病患者常有肌痛症状，不到10%的患者有肌炎表现。3.肾脏：约半数SS患者有肾脏损害，以肾小管酸中毒(I型RTA)多见，有临床表现者约28%，更多为亚临床型，是SS的临床重要特征之一。4.呼吸系统：鼻腔干燥,无鼻涕、咽部干燥、声音嘶哑、干咳无痰。肺病变中约40%以肺间质病变（X线片显示）为主，肺功能异常占70%，一般无临床表现。5.胃肠道：60-70%的SS有萎缩性胃炎。6.胰腺：有慢性或急性胰腺炎发作,以亚临床型多见。7.肝、脾：有肝损害者约25%,表现为肝大,少数脾大。8.合并淋巴瘤：SS合并恶性淋巴瘤的发生率较正常人群高出44倍，有腮腺肿大者恶变发生率高。9.其它:本病患者可出现贫血、白细胞和/或血小板减少，或自身免疫性甲状腺炎，多数为亚临床型。二、实验室检查1.抗核抗体：SS患者血清中可测到多种抗核抗体，如SS-A、SS-B、ds-DNA、RNP抗体,其中以SS-A、SS-B抗体阳性率最高。SS-B抗体是SS的标记性抗体。2.类风湿因子(RF)：约50%的SS病人血清中IgM型RF阳性。3.免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM均可增高，而以IgG最为明显，是本病的另一个特点。可导致患者乏力，血沉增快，血清絮浊试验异常，易误诊为慢性肝炎。4.血常规：正色素性贫血，白细胞和/或血小板减少。三、诊断标准目前国际上尚无统一的诊断标准,本文采用1992年欧洲诊断标准如下：(1)眼部症状：有3个月以上的眼干涩感，或眼有砂粒感，或每日需用3次以上的人工泪液滴眼。凡有其中任何1项者为阳性。(2)口腔症状：有3个月以上的口干症，或进干食时须用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中任何1项者为阳性。(3)眼部检查：滤纸试验≤5mm/5min或角膜荧光染色计分≥4，2项中至少1项为阳性。(4)组织学特征：小唾液腺活检的单核细胞浸润灶≥1/4mm2为阳性。(5)唾液腺受累：腮腺造影，唾液腺同位素扫描，唾液流率（非刺激≤1.5ml/15min）中有任1项阳性者。(6)血清抗SSA、抗SSB抗体至少1项阳性。凡具备上述6项中的至少4项，并除外其他结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病则可确诊为原发性干燥综合征。已有某一肯定结缔组织病同时有上述(1)或(2)，或有(3)、(4)、(5)中的两项阳性者则诊断为继发性干燥综合征。[治疗]目前还缺乏根治疗法,以对症处理和替代治疗为主。（一）一般处理：适当休息，避免疲劳，室内保持一定湿度，预防上呼吸道感染，定期复查，监视可能发生的病情变化及其它并发症，及时治疗。(二)局部治疗1.干燥性角膜结膜炎：人工泪液替代治疗可改善眼干症状和减轻角膜的损伤，如1%的甲基纤维素滴眼，每2-3小时一次。2.口腔干燥征：改善口干颇困难，以对症处理为主。(1)经常少量饮水，保护牙齿，注意口腔卫生。(2)必嗽平对粘液有溶解作用，可用于减轻口，眼干燥。用法：必嗽平16mg，每日三次。(3)中医中药以养阴生津的中成药为主。如生脉饮2支，每日2-3次；麦冬，石斛等代茶饮。(三)全身治疗1.氯喹0.25，每晚一次口服，每周服5天停2天。2.糖皮质激素：有明显的干燥性角结膜炎或其他系统累及时根据病情严重程度,轻者用强的松5-7.5mg/d，重者则适当加量。3.免疫抑制剂：硫唑嘌呤50mg/d，或50mg，每日两次。4.肾小管酸中毒(RTA)的治疗：除全身性治疗外，需加服枸缘酸钾合剂长期治疗，用法为每次20-30ml,一日三次,经常复查血pH和电解质，待RTA控制后以小剂量长期维持。5.如为继发性干燥综合征则以原发病的治疗为主，辅以局部治疗。附枸缘酸合剂配方:枸缘酸140g枸缘酸钠98g加蒸馏水至1000ml有低钾者加入枸缘酸钾100g。

第七章系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(SLE)系最典型的自身免疫性疾病，是由于遗传、性激素、环境、感染、药物等因素相互作用引起机体免疫调节紊乱所致的一种结缔组织慢性炎症性疾病，以育龄女性多见。临床表现具有二大特征1)血清中有多种自身抗体的存在;(2)病变累及全身多种器官,尤以皮肤、关节和肾脏为多见。[诊断]一、诊断标准美国风湿病学会(ARA)1982年修订SLE分类标准,已被各国广泛采用(表1)。表1.SLE分类标准(ARA1982年修订)————————————————————————————————————————标准定义————————————————————————————————————————1.颊部红斑遍及颊部扁平或高出皮肤的固定性红斑,常不累及鼻唇沟部位2.盘状红斑隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶处有皮肤萎缩性疤痕3.光过敏日光照射引起皮肤过敏4.口腔溃疡口腔或鼻咽部无痛性溃疡5.关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或2个以上的外周关节,有关节肿痛或渗液6.浆膜炎1)胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液2)心包炎：心电图异常,心包摩擦音或心包渗液7.肾脏病变1)蛋白尿：大于0.5g/d或+++2)管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型8.神经系统异常1)抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致2)精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致9.血液学异常1)溶血性贫血伴网织红细胞增多2)白细胞减少,少于4109/L(4000/mm3)，至少2次3)淋巴细胞少于1.5109/L(15000/mm3)，至少2次4)血小板减少,少于100109/L(100000/mm3)(除外药物影响)10.免疫学异常1)LE细胞阳性2)抗dsDNA抗体阳性3)抗Sm抗体阳性4)梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常,排除了药物诱导的“狼疮综合征”————————————————————————————————————————注：上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE。此诊断标准敏感性和特异性均为96%左右。应该强调指出，对每一单项标准的确认，应严格对照定义执行。如掌握过宽，容易把SLE的诊断扩大化。对已有几项典型表现，而还不够分类标准者应加强随访和监护。判断SLE活动指标，按重要性依次排列为：（1）血管炎；（2）高滴度的抗DNA抗体；（3）胸膜炎；（4）肌炎；（5）皮疹；（6）发热；（7）血小板减少；（8）白细胞降低；（9）癫痫；（10））管型尿；（11）蛋白尿；（12）低补体血症；（13）脱发；（14）精神异常；（15）颅神经麻痹；（16）脓尿；（17）视力障碍；（18）器质性脑病；（19）血尿；（20）心包炎；（21）浆膜病变；（22）关节炎；（23）脑血管意外；（24）狼疮性头痛。二、自身抗体的临床意义血清学检测,有助于对本病的诊断(见表2)。表2.系统性红斑狼疮的自身抗体————————————————————————————————————————抗原分子特征阳性率有关疾病————————————————————————————————————————双链DNAds-DNA60%-70%SLE[131I-DNA结合(Farr)试验法>20%为阳性]组蛋白H1,H2a,H2b,H3,H470%药物性狼疮标记抗体(95%-100%),RA(15-20%)Sm蛋白质28KD(B),29KD(B),16KD(D),20%-30%SLE标记性抗体13.5KD(E)核RNP(U1RNP)蛋白质68KD,33KD(A)22KD(C)30%-40%SLE,MCTD(95-100%)SS-A/Ro蛋白质60KD,52KD30%-40%SLE,SS(60-70%)SS-B/La蛋白质46KD,48KD10%-15%SS标记性抗体(50-60%),SLE核糖体(+)RNP蛋白质38KD,16KD(P蛋白)15KD10%SLE————————————————————————————————————————注:RA：类风湿关节炎,MCTD：混合性结缔组织病,SS：干燥综合征[治疗]一、主要药物(见表3)表3.治疗SLE的主要药物————————————————————————————————————非甾体抗炎药物阿司匹林3-6g/日消炎痛25mg/次,每日3次萘普酮500mg/次,每日2次扶他林25mg/次,每日3次芬必得300-600mg/次,每日2次抗疟药羟基氯喹400mg/日氯喹250mg/日糖皮质激素强的松维持量5-7.5mg/日小剂量<20mg/日中剂量20-40mg/日大剂量1-2mg/kg/日甲基强的松龙静脉冲击量1000mg/日免疫抑制剂硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/日环磷酰胺1-2.5mg/kg/日环磷酰胺静脉冲击剂量为0.5-1.0g/m2体表面积，每月1次环孢素A3-5mg/kg/d苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/kg/d长春新碱*2mg/m2体表面积,每周1次,静脉注射————————————————————————————————————*主要治疗SLE伴顽固性血小板减少性紫癜。1.非甾体类抗炎药(NSAIDs):对本病的发热、关节痛及皮疹等有效。有肾炎者忌用。2.抗疟药：氯喹及羟基氯喹对光过敏及各种皮损有良效，是治疗盘状狼疮的主药，并可减少激素用量。剂量为氯喹250mg/d，每周服5天，轻者连服二年可诱导缓解。羟基氯喹400mg/d。此类药易沉积于视网膜色素上皮细胞，可引起视网膜病变。每6个月需作眼底检查一次。3.糖皮质激素：适用于活动期病例、急性中枢性狼疮及狼疮性肾炎、血管炎、溶血性贫血及血小板减少性紫癜等。一般宜采用小剂量，5-10mg/d，必要时强的松0.5-1.0mg/kg/d，约85%病例可获控制，当活动控制后即应逐步减药，以5mg-7.5mg/d维持，以免感染等并发症。4.免疫抑制剂(ISA)：本类药物毒性较大，故非首选。①环磷酰胺冲击治疗(IVCTX)：适用于狼疮性肾炎，弥漫性血管炎及中枢神经狼疮，副作用为胃肠道反应，骨髓抑制及卵巢功能衰竭。30岁以上女性易引起永久性停经。此外能增加恶性肿瘤的发生率。②环孢素A(CysA)：可用于对IVCTX无效的顽固性狼疮性肾炎，剂量为3.5-5mg/kg/d。本药具有肾毒性，如果患者血清肌酐或血压增高者，或原来正常但用药后其中之一较前增高30%，应减量或停用。其它副作用包括震颤、多毛症、齿龈增生及肝功能异常等。二、特殊器官受累的治疗1.狼疮性肾炎(LN)(1)应用IVCTX冲击治疗(剂量见表3),每月一次,并服用小剂量强的松7.5mg-20mg/日,以控制肾外表现。一般经IVCTX6-12次后才得控制。(2)待蛋白尿控制后，改硫唑嘌呤50-100mg/d预防复发。(3)如IVCTX无效，应作肾活检以了解LN的可治性。如肾组织已有广泛纤维化并有肾功能衰竭，为预后不良，应考虑血液透析或为肾移植作准备。(4)如肾活捡示肾小球病变仍属活动性病变,则可考虑应用CysA治疗。2.中枢神经狼疮(1)弥慢性狼疮脑炎(亦称器质性脑综合征)最为危险。主要表现为意识障碍，智能缺损，趋向昏迷。其基本病变为脑血管炎，如不及时控制可引起脑组织坏死，脑细胞液化，病变不可逆转。一旦诊断明确,可用甲基强的松龙每日1-2mg/kg开始，分次静脉注射。如48小时内未见改善,则剂量应加倍，同时并用IVCTX一次直至症状改善，意识恢复正常，逐步减药。应严防继发感染。(2)癫痫发作而无持续意识障碍者，常为局灶性血管性病变，治疗以抗惊厥药(如安定10mg肌注每4小时一次)和/或中、大剂量激素同用。3.狼疮性血小板减少症在SLE中血小板5万/mm3占5%，2万/mm3可致紫癜及出血，以颅内出血最危险。如稳定于5万/mm3左右可不处理，继续观察(要排除药物、感染，如病毒HBV、CMV及各种细菌)。(1)控制病情活动给强的松0.25-1mg/kg/d，多数有效。(2)长春新碱（VCR）静脉注射疗法，2mg/m2体表面积，每周1次，连续4周为一疗程，半数病例有效。(3)如血小板≤2-3万/mm3，可试IVMP(甲基强的松龙)200-1000mg/d。(4)必要时作脾脏切除术治疗。4.妊娠(1)SLE患者一定要在病情无活动达12个月以上，仅应用小量强的松7.5-10mg/d或不用皮质激素的情况下方可以允许妊娠。(2)已怀孕患者一定要风湿免疫科及产科医师共同监护随访。(3)妊娠时仅能应用强的松治疗，地塞米松及倍他米塞松因能进入胎盘影响胎儿发育而不能应用。(4)妊娠时按病情需要酌量应用强的松治疗，其剂量参考表4。(5)在SLE妊娠时，有忌用强的松的情况，或强的松需量过大时，可合并或单独应用小剂量环孢素A，以稳定病情。表4.SLE患者妊娠时强的松应用剂量————————————————————————————————————————妊娠和疾病状态强的松(参考)剂量————————————————————————————————————————妊娠而狼疮处于缓解期和稳定期强的松10mg/d妊娠时发病增加强的松的剂量足以控制病情,具体剂量宜小,但按需要而定分娩分娩时甲基强的松龙60mg(或氢化考的松200mg)静脉注射产后产后第二天甲基泼尼松龙40mg(或氢化考的松160mg)静脉滴注第3天恢复产前剂量，至少10mg/d，维持6周————————————————————————————————————————

第八章炎性肌病（多发性肌炎、皮肌炎）炎性肌病（inflammatorymyopathies）是一组具有横纹肌慢性、非化脓性炎症性病变，有的尚伴有特征性皮肤改变的结缔组织病。它以对称性的近端肌无力，血清肌酶升高，肌电图出现肌原性损害，病理示有肌肉不同程度的炎症和坏死为其临床特征。常见的有多发性肌炎和皮肌炎。多发性肌炎(polymyositis,PM)是一种原因未明的骨骼肌弥漫性炎症性肌病，伴有皮肤特征性皮疹者称皮肌炎(dermatomyositis,DM)。本病以女性为多见，可发生于任何年龄。分为五种临床类型：(１)原发性多发性肌炎；(２)原发性皮肌炎；(３)合并恶性肿瘤的多发性肌炎或皮肌炎；(４)与血管炎有关的儿童型皮肌炎或多肌炎；(５)合并其他结缔组织病(重叠综合征)。[诊断]一、临床表现１．肌肉症状通常以四肢近端肢带肌，颈前屈肌最先受累。表现为对称性肌肉肿胀、疼痛、触痛，进行性肌无力，以致上肢抬举，坐位起立困难。食道、咽、喉及胸肌受累时可产生声嘶，吞咽困难甚至呼吸困难。２．皮肤症状好发于面部，以眼睑为中心的水肿性红斑，上眼睑有淡紫色的红斑(Heliotrope征)，为本病特征性表现。此外颈，胸部Ｖ字区弥漫性红斑以及发生于手指关节、肘、膝关节伸侧的角化性紫红色斑，伴鳞屑或萎缩(Gottron征)亦具诊断价值。３．其它部分患者可表现不规则发热，多关节痛，雷诺氏现象，肺弥漫性纤维化，伴发恶性肿瘤或其它结缔组织病。二、检查１．血清肌酶谱升高肌酸激酶(CK)及其同功酶升高常与病情活动相关，转氨酶(AST)，乳酸脱氢酶(LDH)，醛缩酶等升高有助诊断。２．尿肌酸24小时排出量200mg。３．血清抗核抗体抗PM-1抗体，抗Jo-1抗体部分患者呈阳性。４．肌电图呈自发性纤颤，多相性短时限电位，紊乱高频电位三联异常的肌原性损害。５．肌肉活检是重要依据，但一次活检阴性不能完全排除多发性肌炎。６．50岁以上患者需进行恶性肿瘤的相关检查。三、1.诊断标准（Maddin标准1982年）①肢带肌(肩胛带肌、骨盆带肌以及四肢近端肌肉)和颈前屈肌呈现对称性软弱无力，有时尚伴有吞咽困难或呼吸肌无力；②肌肉活检显示病变的横纹肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生以及单个核细胞的浸润等。③血清肌酶谱增高。④肌电图呈肌原性损害。⑤特征性皮疹。包括上眼睑紫红色斑，眶周水肿性紫红色斑，Gottron征，甲根皱壁毛细血管扩张，肘、膝关节伸侧、上胸“V”字区鳞屑性红斑和面部皮肤异色病样改变。2.判定标准：①肯定的皮肌炎：符合前3项或前４项及第５项。②肯定的多发性肌炎：符合前４项但无第５项。③可能的皮肌炎:符合前４项中的2项并有第５项。④可能的多发性肌炎:符合前４项中的3项但无第５项。[治疗]一、一般处理急性期应卧床休息，可作肢体被动性活动，以防肌肉和关节挛缩。同时予以高蛋白、高热量饮食，并积极防治感染病灶。合并恶性肿瘤患者应及时处理恶性肿瘤。二、药物治疗１．糖皮质激素强的松开始剂量1-2mg/kg/d，分三次口服。待皮疹减退、肌力增加、病情基本控制、肌酶降至正常水平后缓慢减药，一般每隔2-4周减量5mg，避免减量过快导致复发，并以最小剂量维持病情稳定，维持治疗不应少于２年。２．联合治疗如糖皮质激素治疗4-8周无好转，肌酶不下降，或病情严重或激素副作用明显者则可加用以下免疫抑制剂之一：(1)硫唑嘌呤1-2mg/kg/d，分２次口服。(2)甲氨喋呤开始时每周5-10mg/kg，口服或肌肉注射，如无毒副反应可逐渐增加剂量至每周25mg。(３)环磷酰胺0.5-1.0g/m2体表面积，每4周1次，或半量每2周1次静脉滴注。(４)环孢素Ａ3.5-5mg/kg/d，分２次口服。[经(1)-(3)治疗无效者]3.免疫球蛋白:重症肌炎患者用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗可取得明显疗效。免疫球蛋白200-400mg/kg,静脉注射,连续3天,2-3周可重复1次.一般与糖皮质激素合用,在短期内肌酶下降,肌痛缓解。对合并感染的患者尤其适用,可取得双重疗效。联合治疗可减少强的松用量并提高整体疗效。三、随访病情活动治疗期间应密切观察皮损，肌力改变，肌酶水平变化，强调规则用药。病情稳定后，应根据医嘱用药，勿任意减量停药。注意药物毒副作用，定期复查。适量补充钙剂及维生素类以防激素诱发骨质疏松症等。

第九章系统性硬化症系统性硬化症(sytemicscleroderma，SSc)是一种以小动脉或微血管及广泛结缔组织硬化为特点的自身免疫性疾病。病变累及皮肤、滑膜及内脏，特别是胃肠道、肺、心及肾等多种脏器。基本病理变化为结缔组织纤维化、萎缩和血管闭塞性血管炎。本病根据皮肤硬化范围及病情轻重可分为局限型系统性硬化症、弥漫型系统性硬化症、重叠综合症、无皮肤硬化型系统性硬化症四型。本病的发生主要与遗传、环境、免疫异常、感染、血管病变及结缔组织代谢异常等因素有关。[诊断]一、临床表现１．①局限型系统性硬化症皮肤硬化限于四肢远端或面部，内脏受累较轻，进展慢，预后较好，10年存活率大于70%。如同时发生钙质沉着、雷诺氏现象、食道受累、指（趾）硬化症和毛细血管扩张等症状，称为CREST综合征；②弥漫性系统性硬化症皮肤硬化范围广泛，可累及四肢，面部及躯干皮肤，进展快，内脏受累较重，预后差，10年存活率为40%-60%。③重叠综合症是指弥漫型或局限型系统性硬化症合并一种或多种其它结缔组织疾病。④无皮肤硬化型系统型硬化症是指仅有内脏损害而无皮肤硬化的改变，表现为：食管活动障碍，十二指肠扩张，结肠袋形成，雷诺现象，甲皱毛细血管扩张，少尿性肾衰，肺动脉高压或肺间质病变等。２．雷诺氏现象往往是硬皮病最早期表现，发生率达90%以上。３．皮肤损害常先肿胀，继之硬化，最后萎缩。皮肤干燥，毛发稀少，可伴色素沉着和/或减退，毛细血管扩张，皮肤与皮下组织粘连，不易移动。晚期表情固定，鼻变尖、眼裂变小、外耳变簿，张口受限，口周出现放射状沟纹。指（趾）关节不能伸直，因骨质吸收而变短，易发生坏死、溃疡。４．内脏损害，以食道多见，表现为吞咽困难及返流性食道炎。此外，心、肾、胃肠道及肺部均可发生弥漫性纤维化，而出现一系列相应的临床表现。二、检查１．甲周微循环检查对诊断有一定帮助。２．抗核抗体常呈阳性,为斑块或核仁型；抗Scl-70抗体对本病的特异性高，抗着丝点抗体对CREST综合征特异性高。3.血沉一般增快，C-反应蛋白正常或轻度升高，免疫球蛋白和冷球蛋白可升高。血清白蛋白和球蛋白比例可倒置。三、诊断标准（ARA1980）A.主要条件肢端硬化：从指端到掌指关节或跖趾关节的皮肤呈对称性增厚、绷紧，该变化亦可累及整个肢体，面部和躯干（胸部和腹部）B.次要条件(1)指端硬化：以上皮肤改变仅出现在手指末端(2)指端凹陷性瘢痕或指垫（指腹）组织消失：由于缺血所致(3)双侧肺基底部纤维化：标准胸片显示双侧网状的线性或结节状阴影，以肺的基底部最为明显，可呈弥散性斑点或“蜂窝肺”外观，这些改变不能归因于原发性肺部病变。具备以上1项主要条件或至少２项次要条件，可以诊断为系统性硬化症。[治疗]一、一般处置加强营养，防治感染，避免吸烟、过度紧张和精神刺激。注意全身保暖。必要时外用尿素脂，以减轻皮肤干燥、硬化和溃疡。二、药物治疗１．改善血管系统药物本类药物对雷诺氏现象有一定疗效。(1)丹参注射液8-16ml加入10%葡萄糖溶液500ml或低分子右旋糖酐500ml中静脉滴注，每日一次，10-20天为一疗程。(2)硝苯吡啶10mg，每日3次。(3)维生素E:100-400mg,每日3次。２．抗纤维化药物（1）Ｄ-青霉胺（D-penicillamine）初次量为250mg/d，逐渐增量，每隔４周增加125mg/d，直到500-750mg/d，维持1-3年，逐渐减量，维持量为250-500mg/d。主要副作用为皮疹、骨髓抑制、蛋白尿。（2）秋水仙碱（colchicine）：用于雷诺现象、食管病变和皮肤硬化的治疗，0.5-1.0/d。（3）依地酸钙钠（EDTA）：改善皮肤硬化和钙质沉着有近期疗效，本品1.0-2.0g加入5%葡萄糖液500ml缓慢静滴，每日1次，共5天，休息2天，在治疗5天，10次为一疗程。休息一周可酌情进行第二疗程。治疗过程中需注意尿常规和血钙的变化。（4）积雪甙（asiaticoside）：片剂为每次18mg-24mg，每日3次；或注射剂每次20mg，每周2-3次，连续用3个月。能使肿胀硬化皮肤变软，对缓解关节疼痛，愈合溃疡等有效。３．抗炎药和免疫抑制剂(1)强的松7.5-30mg/d，对早期发热、皮肤肿胀、关节疼痛、肌痛、浆膜炎和间质性肺炎有一定疗效。症状控制后即应减药。(2)环磷酰胺(CTX):适用于进展快，皮肤病变广泛，且伴心、肺累及者。剂量及方法:0.5-1.0g/次，静脉滴注，疗程6个月。(3)氯喹0.25ｇ／片，每日一次，每周5天。(4)非甾体类抗炎药：尼美舒力片100mg每日2次；扶他林片25mg，一日三次；舒林酸(奇诺力)：0.2克，每日2次，口服；

第十章混合结缔组织病混合性结缔组织病(mixedconnectivetissuedisease，MCTD)特征为临床上可有系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病(PSS)、皮肌炎(DM)或多肌炎(PM)以及类风湿关节炎(RA)的混合表现;血清内有高滴度的U1-核糖核蛋白(U1-RNP)抗体;以手肿胀、指端硬化、雷诺氏现象、多关节炎、肌炎及肺部病变为其临床表现的一种结缔组织病。基本病理变化为广泛的血管内膜和中等血管内膜增殖性损害。[诊断]一、临床表现典型临床特点：多关节炎，雷诺现象，手指肿胀或硬化，肺部炎性改变，肌痛和肌无力，食管功能障碍，淋巴结肿大，脱发，颧部皮疹，浆膜炎。心脏、肾脏和神经系统较少受累。1.早期常见手指肿胀，呈蜡肠样外观，一般不过腕。手指皮肤胀紧变厚，但不发生挛缩。面部皮肤绷紧，面色萎黄或苍白。后期可有肢端硬化表现，也可有SLE、DM等疾病的皮肤表现。2.雷诺氏现象可频繁发作而且程度严重。3.多发性关节痛(炎),常呈非畸形性。4.肌炎多累及四肢近端肌群,表现为肌无力和肌痛。血清肌酶增高,肌电图及肌肉活检提示炎症性肌病。5.食道钡餐检查常示食道动力减弱,可伴或不伴吞咽障碍。6.肺间质纤维化、胸膜炎、肺动脉高压和肺实质病变为常见的肺部病变。7.心脏受累以肺动脉高压常见,也可有心肌炎、心律不齐及传导阻滞。8.肾脏病变可呈肾炎表现,但不常见。9.其他可有发热，淋巴结和肝脾肿大等。二、实验室检查1.血清免疫学检测具有以下特征：1)高滴度免疫荧光抗核抗体(ANA),呈斑点型;(2)高滴度核糖核酸酶敏感的可抽提性核抗原(ENA)抗体(血凝法1:4000);(3)免疫扩散法显示RNP抗体阳性;(4)免疫印迹法(IBT)示U1RNP抗体70KD/68KD,A(32KD)及C(22KD)阳性。2.丙种球蛋白可高达20g-50g3.50%患者RF((+)4.肺一氧化碳弥散功能(DLco)低于70%。三、诊断标准目前采用1986年Sharp的MCTD诊断标准，确诊需具有以下标准的四项及高滴度抗U1RNP(+),且抗Sm抗体必须阴性。1.主要标准：（1）肌炎(重度)。（2）肺部病变:肺DLco小于70%,肺动脉高压,或肺活捡示增殖性血管损害。（3）雷诺氏现象或食道蠕动功能降低。（4）手肿胀或手指硬化。（5）高滴度抗U1RNP(+)及抗Sm抗体(-)。2.次要标准:（1）脱发(2)白细胞减少（3)贫血、(4)、胸膜炎、(5)心包炎、(6)关节炎、(7)三叉神经病变、(8)颊部红斑、(9)血小板减少、(10)轻度肌炎、(11)手肿胀。四、判断标准：①肯定的MCTD：符合４条主要标准，同时nRNP抗体大于1:4000，抗Sm抗体阴性。②可能的MCTD：符合３条主要标准，或主要标准中（1）、（2）、（3）的任何两条，或具备两条次要标准，并伴有nRNP抗体大于1:1000。③可疑的MCTD：符合３条主要标准，但抗阴性；或２条主要标准，或１条主要标准和３条次要标准，伴有抗u1RNP大于1:100。本病需与SLE、PSS、DM及其它重叠综合征相鉴别。[治疗]一、轻症以关节炎症为主者,可用非甾体抗炎药物,如扶他林25mg，每日3次,或加用雷公藤多甙片10-20mg，每日3次控制。也可用强的松5-20mg/d口服治疗。有侵蚀性类风湿关节炎样病变，可用羟氯喹、青霉胺等治疗。二、累及重要器官,如进行性肺病变或心包炎、重度肌炎等则应用强的松1-2mg/kg/d，分次口服。食管功能障碍可用吗丁啉改善食管括约肌弹性和增进食管蠕动。三、雷诺氏现象及肺动脉高压症通常可用钙离子拮抗剂，如心痛定10mg，每日3-4次。四、肾炎则应予以环磷酰胺静脉冲击治疗,按0.5-1.0g/m2体表面积,每月一次,连用6次后则改为每3月一次,再用数次。同时应合并用强的松20mg每日1次,以控制肾外病变。应注意骨髓抑制及性腺萎缩等副作用。肾性高血压可服用甲氧氯普胺。五、进行性肺动脉高压症和增殖性血管病变,可应用大剂量糖皮质激素或合并用免疫抑制剂(如环磷酰胺)及血管扩张剂。第十一章贝赫切特综合症（白塞病）贝赫切特综合症(Behcetsyndrome,BS)是一种原因不明的以血管炎为病理基础的慢性多系统疾病，以反复发作与缓解交替出现的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼色素层炎为其特殊表现，并可累及全身多个脏器，如关节、消化道、心血管系统、神经系统、肺、肾及附睾等。本病主要侵袭25-35岁的青年，男女比例为0.77：1。本病有多种亚型，如血管型、神经性、胃肠型等。[诊断]一、临床表现1.复发性口腔溃疡：一年内至少观察到三次疼痛性口疮样或疱疹样溃疡。溃疡常呈多发性，可自愈。2.复发性生殖器溃疡：医生或病人观察到阴部溃疡或疤痕。女性患者生殖器溃疡主要发生于外阴和阴道;男性则在阴囊和阴茎处。溃疡也可发生在肛周或子宫颈处。外阴溃疡疼痛较剧，呈自愈性。3.眼部病变：前葡萄膜炎,后葡萄膜炎或裂隙灯检查看到玻璃体炎及眼底造影显示视网膜血管炎。病人可表现为眼部疼痛、畏光流泪、结膜充血、异物感、视物模糊及视力减退等。4.皮肤病变：表现为结节红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、痤疮样皮疹(青春期后、非激素性的)。皮肤病变发生率高，为本病主要表现之一。且皮肤病变几乎总是和口腔病变同时发生。5.针刺试验阳性：以无菌20号或更小针头，斜行刺入皮内，经24-48小时后，阳性者注射部位可出现水泡、红色丘疹、肿胀、结节。二、检查1.急性期外周血白细胞轻度增多,血沉增快;CRP增高，r-球蛋白增高，IgA、IgG增高。约半数以上患者HLA-B5阳性。反复发作者常有轻度贫血。大便潜血试验阳性提示消化道病变。2.免疫学检查:抗核抗体，类风湿因子以及ENA抗体均为阴性，补体正常。有助于与其他风湿病鉴别。少数患者抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。3.怀疑胃肠道累及时可作胃肠钡剂造影和/或内窥镜检查。4.CT及MRI对判断中枢神经系统受累有帮助。三、诊断标准凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项临床表现中的2项,可诊断为白塞病。但除了上述特殊的临床表现外，还可出现其它表现，如关节肿痛、血栓性静脉炎、消化系统溃疡或出血、中枢神经系统病变、附睾炎等，这些表现亦有助于白塞病的诊断。[治疗]一、一般治疗1.急性期适当休息，尽可能避免针剂注射，以防止针刺反应发生。有浅表血栓性静脉炎者需抬高患肢。给予高蛋白和富含维生素类食物。2.外阴和肛门溃疡可用生理盐水或1:5000高锰酸钾坐浴，每日1-2次，每次10-15分钟。口腔溃疡可用0.5%硫酸锌10ml，每日3次口服。眼部炎症局部用0.5%可的松液，每日3-4次，连用4-5天；炎症严重时，球结膜下注射地塞米松5mg，1-2次。二、药物治疗1.非甾体类抗炎药：适用于有发热，关节痛者。可选用消炎痛25mg，每日3次；扶他林25mg，每日3次等(参见类风湿性关节炎)。2.糖皮质激素：适用于有严重眼病变、心血管、神经系统累及或发热经一般处理无效者。常用强的松30-50mg/d，病变严重者，可用甲基强的松龙静脉滴注。病情控制后逐渐减量，直到最小有效量(5-7.5mg/d)维持。3.免疫抑制剂：适用于内脏累及,与激素合用可减少激素的用量,减少疾病复发的机会。常用的药物有：(1)环磷酰胺：用于治疗中枢白塞病，眼色素层炎，视网膜血管炎。可采用每月1.0g/m2体表面积静脉滴注冲击疗法，疗程半年左右。主要副作用包括骨髓抑制、消化道反应、停经等。(2)瘤可宁：对眼色素层炎、中枢神经系统病变、口腔溃疡均有较好疗效。剂量每日2-4mg，不良反应主要为骨髓抑制。(3)甲氨喋呤：适用于一般处理后口腔溃疡仍不愈，或发作频繁者。每周剂量5-15mg，顿服，疗程6-12个月。副作用包括消化道反应、舌炎、肝脏损害、骨髓抑制等。4.秋水仙碱：对口腔溃疡、虹膜炎、滑膜炎均有一定疗效。剂量为0.5-1.0mg/d,每周服5天。主要副作用有白细胞减少、腹泻。5.如有结核病或OT试验强阳性者，可用抗痨治疗3个月，如有效至少维持一年。6.抗凝剂：对有血栓形成或大、中动静脉血管炎者，可予以阿斯匹林、双嘧达莫等抗凝剂或予尿激酶、链激酶等溶拴治疗。7.雷公藤多甙片（10-20mg，3/d）亦可试用。[预后]大部分患者预后良好，日本报道病死率为4%，主要为中枢神经系统损害和大动脉瘤破裂所致。BS眼病常导致失明，未经治疗的患者中失明率可达65%。-第十二章成人Still病成人斯蒂尔病(adultonsetofStill’sdisease,AOSD)是一种病因未明的，以高热、一过性皮疹、关节痛或关节炎为主要临床表现，常伴有白细胞数升高、血沉增快、肝脾淋巴结肿大等系统性症状的临床综合征。发病年龄从16岁至80岁不等，平均29-33岁，男女比例为1：1.1-2。发病到确诊时间从10天至8年不等.本病病因尚不清楚,可能与感染、免疫、遗传等综合因素有关。[诊断]一、临床表现１.高热：一般为弛张热、或稽留热、或双峰热，可高达40℃２.皮疹：常与高热同时出现和消失，一般以散在性红斑充血疹为多见，少数为斑丘疹或结节性红斑。３.关节痛和关节炎：关节炎症状常被发热等症状掩盖，约20%初发者可缺如。一般以膝、腕、肘、踝、髋及肩关节受累为主，也可侵犯指间关节。病程长的病例可出现腕关节强直、跖跗关节或颈椎关节僵硬。４.其他：50%-70%病人发热伴咽痛；40%-70%伴浅表淋巴结肿大；30%-60%伴肝脾肿大等。二、实验室检查1.白细胞数增高：是本病的一个突出表现，白细胞总数一般在10-20´109/L，故以前称“类白血病反应”、“亚急性败血症”或“变应性亚急性败血症”等。2.轻度或中度低色素性贫血：一般在90-100g/L。3.血沉明显增快：常>30mm/h。4.CRP增高。5.免疫球蛋白增高。6.血培养阴性。7.RF、ASO、ANA均阴性。8.有肌炎、肝损害患者SGPT、SGOT、LDH、CPK、γ-GT可升高。三、诊断标准1982年日本成人斯蒂尔病研究会提出的诊断标准如下：————————————————————————————————————主要指标：(1)发热³39℃(2)关节痛持续2周以上(3)典型皮疹(4)血白细胞数³10´109/L，N³80%次要指标：(1)咽痛(2)淋巴结和/或脾肿大(3)肝功能异常(4)RF(-)，ANA(-)————————————————————————————————————以上指标中符合5项或更多，且其中有2项以上为主要指标者可成立诊断。但需排除感染性疾病(包括败血症及传染性单核细胞增多症)、恶性肿瘤(如淋巴瘤、白血病)、风湿热及多发性动脉炎等。[治疗]1.在积极排除感染及肿瘤等疾病的同时，使用足量抗生素是必要的。抗生素无效又未发现感染性疾病证据时，应及时停用抗生素，以免引致药物热。2.对轻症病人可试用非甾体抗炎药，如阿斯匹林(2-4g/d，口服)或消炎痛(12.5-25mg/d，口服)，但应注意其急性毒副反应。3.糖皮质激素：一旦明确诊断，且抗生素及非甾体抗炎药无效时，应即给予糖皮质激素(如强的松1mg/kg/d)，可在数日内使发热控制、关节痛减轻、皮疹消失。待血沉及CRP接近正常时，开始糖皮质素减量治疗。4.免疫抑制剂：强的松减至30mg/d时，可加用甲氨蝶呤(7.5mg，2/w口服)或雷公藤多甙片(20mg,3/d口服)，这对顺利撤减糖皮质激素、防止反复、改善预后均有一定效果。整个疗程不少于3个月。[预后]早期即出现多关节炎者，或累及肩、髋关节者，幼年即有SD且需激素治疗超过2年者，皆预示病程慢性。远期功能受损多。持续RF和ANA阳性者预后差。HLA-DR6阳性且近端大关节炎（肩、髋关节）者预后差，而无皮疹者，HLA-B35阳性者病情轻或自限。-第十三章结节性多动脉炎结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa,PAN)系一种累及中小动脉全层炎症或坏死的进行性多系统疾病