孤独症儿童个人档案表格

孤独症儿童个人档案儿童姓名:性别:出生日期:年月日入学时间：康复机构:年月日广东省残疾人康复中心二○一六年九月使用说明为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了和归档。现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明：一、使用及填写（一《孤独症儿童入学登记表》发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。（二《孤独症儿童入学协议书》为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。（三《孤独症儿童家长访谈表》成访谈。（四）户籍资料：《常住人口登记》、《监护人身份证》《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件。《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人（顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（1A4。（五）医学资料：《孤独症医学诊断书》、《入♘健康体检表》《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。到区以上妇幼保健医院进行入♘健康体检。（六）为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。（七《孤独症儿童家访记录表》为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进行家访，家访结束后须填写家访记录表。（八《孤独症儿童请假条》在训孤独症儿童如因个人原因请假须按要求填写请假条。（九《孤独症儿童离♘申请表》中途及到期离♘的孤独症儿童都须在离♘前填写离♘申请表，同时办理好相关离♘手续。（十《孤独症儿童后续教育跟踪表》孤独症儿童离♘后，可以家访、面谈、电话、问卷等访问形式进行后续教育跟踪，原则上要求每学期1次，连续跟踪2年。二、档案使用的注意事项（一）档案填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（二应注意其保密性和隐私性。个人档案目录序号内容份数是否齐全备注1孤独症儿童入学登记表2孤独症儿童入学协议书3孤独症儿童家长访谈表4常住人口登记5监护人身份证6孤独症儿童医学诊断书7孤独症儿童入♘健康体检表8孤独症儿童入学首次评估报告9孤独症儿童学年评估报告10孤独症儿童学期中评估报告11孤独症儿童学期学习进度报告12孤独症儿童家访记录表13孤独症儿童请假条14孤独症儿童离♘申请表15孤独症儿童后续教育跟踪表整理（任教老师：督导（教研组长）：年 月 日孤独症儿童入学登记表档案编号：姓名性别出生日期年月日儿临床诊断诊断时间年月日童信诊断机构入学时间年月日贴照片户籍所在地现居住地址户籍所在地现居住地址父亲姓名母亲姓名其他成员家庭电话工文 作 联年 化 单 系位龄 程 及 电度 职 话务家家庭模式大家庭（） 核心家庭（） 单亲家庭（） 寄养家庭（）庭情 居住社区花♘、小区（） 独家居住（） 租住房（况教养方式教育型（） 娇惯型（） 放任自流型（）语言环境普通话（） 广州话（） 地方方言（）抚养/带教人

父母（） 爷爷奶奶（） 外公外婆（） 保姆（）妊娠史儿童自分娩史身状况介绍生长发育史

母妊娠年心理状态足 月早产或过母乳喂养会抬头时会笑时间

胎教情况生理状况产程窒 息人工喂养会翻身时会坐时间

先兆流产环境状况分娩方式出生体重高热抽搐会走时间会发音时间既往病史（心脏病、癫痫等）

说单词时间过敏史（含药物、食物等）

说词语时间特殊的饮食习惯室最喜欢 内的活动 室外独处时常做事语言表达能力数 数吃 饭

最爱吃的零食最常玩的玩具认知认字能力穿衣服大小便伤害自己/他人特殊逃 跑行为其 他目前主要障碍情况既往康复教育情况说 本人 是孤独症孩子 之父（母，如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒明愿承担相应责任。填表时间： 填表人： 注册日期： 审核人：孤独症儿童入学协议书甲方：日期：

乙方：手指印：日期：孤独症儿童家长访谈表（ 学年 学期）姓名生婚姻状况辅导时间（小时/天）

儿童基本资料班 级发展年家长基本资料年 龄文化程职 业参与家长培训（次）儿童训练情况1、是否在其他机构训练2、开始训练时间3、在训练机构的训练效果1、家庭经济状况2、家庭成员教育孩子的责任

□是 □否 机构名称年 月 日□进步很大 □有略改善 □没有效家庭情况□很好□一般 □困难 □很困难□积极□一般 □推卸 □抗拒3、家庭成员对孩子的问题行为解决情况 □惩罚为主□了解行为原因 □能够合理处理4、家庭成员觉得你对孩子的付出5、家庭成员对自闭症了解情况6、家庭成员对孩子学习状况的了解7、家庭成员参与孩子训练的情况8、家庭成员互相交流教学状况

□肯定□一般 □不在乎 □否定□很了解 □一般 □不清楚□完全不知道□良好□一般 □欠佳 □不知道□每次都能参与□偶尔参与 □几乎没有□经常□偶尔 □很少 □几乎没有9、家庭成员对孩子的教养方式是否一致 □是 □否10、家庭成员参加培训情况11、家庭成员对孩子的期望值

□经常□偶尔 □很少 □几乎没有□超出实际□高 □一般 □低□没有访谈人： 日期： 年 月 日常住人口登记表户主/监护人户口簿复印件儿童户口簿复印件监护人身份证父亲身份证复印件（正反面）母亲身份证复印件（正反面）固定照顾者（接送人）身份证复印件（正反面）孤独症医学诊断证明医院诊断复印件孤独症儿童入园健康体检表入园健康体检表复印件孤独症儿童入学首次评估报告自闭症儿童心理教育评核（第三版）（含记分册、评估报告）孤独症儿童学年评估报告（ 学年）记分册、评估报告孤独症儿童学期中评估报告（ 学年 学期）记分册、评估报告孤独症儿童学期学习进度报告（ 学年 学期）姓名 年龄 班级教师签名：日期： 年 月 日家长意见反馈（ 学年 学期）学生姓名： 班级/组别：家长签名：日期： 年 月 日孤独症儿童家访记录表家访目的

性别在场家人

家访次数家访日期儿童行为表现教师与家长关注的问题生活习惯及家居环境家居图孤独症儿童请假条孤独症儿童请假条孤独症儿童离园申请表幼儿姓名：幼儿去向：请写明地址、名称年龄：性别：入♘时间：所在班级：邮编： 电话：□（托）幼儿♘：小学：特殊学校：康复机构：家庭申请人：申请时间：教师意见：教师签名：部门审批：