2023年某医院某科室院感管理手册

XXX医院

科室院感管理手册

科室：___________

年度：___________

《院感管理手册》使用说明

根据《医院感染管理办法》的有关规定及等级医院评审标准,

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质

量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，特制

定《院感管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管

理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组

名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例

登记表、各种监测记录、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。

要求各科室做到：

一、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内

容必须如实填写。

二、本手册应由监控小组长（护士长）妥善保管。

三、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行

考核（依据各科考核标准），考核结果与奖金挂钩，对于存在问

题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施

及效果评价。

四、科内知识培训至少每季度一次，重点科室每月一次，培

训形式可多样化，注重对实习生和新职工的培训。

四、如遇医院感染管理特殊情况需记录或各科特色需求，可

自行增减项目及附页。

五、本手册每年、每科室一册，由各科自行保管备查。

第1页共31页

医院感染管理小组职责

一、医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作,

结合本科室医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制

度，并组织实施。

二、根据本科室主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、

主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医

院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。

三、配合医院感染管理部门进行本科室的医院感染监测，及

时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落

实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

四、结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院

抗菌药物管理的相关规定。

五、负责对本科室工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

六、接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指

导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应

记录。

第2页共31页

临床院感质控医师职责

一、在科主任领导及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院

感染监控工作及资料收集与上报工作。针对危险因素采取有效控制措

施，以降低院内感染发生率。

二、执行医院感染监测报告制度，督促本科室医生，发现医院感

染病例，及时采样做细菌培养、药敏试验及必要的检查以明确诊断，

合理用药。

三、发现医院感染病例积极上报（24小时内）院感科，定期分析

科室内医院感染情况，有整改方案，完善记录。科室感染漏报率控制

在20%以下。

四、督促本科室医师掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例,

及时送病原学检验及药敏试验，做到有样必采、正确采样。预防因诊

治不当造成的医院感染，督促检查本病房医师无菌操作技术及医院感

染管理制度等落实情况。

五、发现本科室7天内出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑

似感染暴发病例时，应立即向科主任及医院感染控制科汇报，积极协

助医院感染专职人员进行流行病学调查，查找感染发病原因，采取有

效控制措施。

六、协助科主任做好合理使用抗菌药物的管理工作。配合医院感

染科做好医院感染目标性监测、现患率调查及其他工作。

七、负责对本科室工作人员进行医院感染预防与控制等知识培训I。

八、负责科室医院感染病例、传染病上报的检查督促等管理工作。

第3页共31页

临床院感质控护士职责

一、在护理部、护士长及院感专职人员的指导下，负责本科室医

院感染管理工作，监督指导工作中医院感染管理制度、消毒隔离制度

无菌操作技术及手卫生规范等落实情况，发现问题及时提出改进措施,

保证医院感染预防与控制措施的贯彻落实。

二、监督检查病房日常清洁消毒、终末消毒实施情况及感染病人

（包括多重耐药菌株感染）的消毒隔离管理情况。

三、监督检查本科室医疗废物分类、收集、交接情况，严禁生活

垃圾与医疗废物混放，防止利器刺伤。

四、在护理过程中，发现任何个人征兆或病例具有传染病征象时,

应主动隔离患者，立即报告医生，及时采集培养标本送检。

五、配合院感科做好医院感染目标性监测、现患率调查、环境卫

生学监测及其他工作。监督检查科内消毒药械配置和使用情况，一次

性医疗用品的使用和管理情况。

六、发现医院感染流行趋势或暴发流行时，应立即向科主任及医

院感染控制处汇报，积极开展与协助专职人员进行流行病学调查，查

找感染发病原因，采取有效控制措施。

七、做好本科室保洁员、陪护、病人及家属的预防医院感染教育

宣传工作。

八、在护士长领导下，组织科内工作人员进行医院感染预防与控

制等相关知识的培训。

第4页共31页

本科室医院感染管理小组成员

组长:

副组长:

质控医师:

质控护士:

成员：

第5页共31页

医院感染管理小组年度工作计划

第6页共31页

第季度（月）科室感控会议或培训记录

时间地点

主题主讲人

会议或培

训1内容

参加人员

照片

会议纪要

或

培训记录

第7页共31页

1月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划_______________________________________________

护士长日期

存在问题J__________________________________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况J______________________________________________

护士长日期

第8页共31页

2月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划_______________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：________________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况：_______________________________________

护士长日期

第9页共31页

3月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划____________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：______________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况：______________________________________

护士长日期

第10页共31

第季度（月）科室感控会议或培训记录

时间地点

主题主讲人

会议或培

训内容

参加人员

照片

会议纪要

或

培训记录

第11页共31页

4月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划____________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：______________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况j_________________________________________________________________

护士长日期

第12页共31

5月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划_______________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：________________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况j_________________________________________________________________

护士长日期

第13页共31

6月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划____________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：______________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况j_________________________________________________________________

护士长日期

第14页共31

第季度（月）科室感控会议或培训记录

时间地点

主题主讲人

会议或培

训内容

参加人员

照片

会议纪要

或

培训记录

第15页共31

7月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划____________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：______________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况j_________________________________________________________________

护士长日期

第16页共31

8月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划____________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：______________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况j_________________________________________________________________

护士长日期

第17页共31

9月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划____________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：______________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况j_________________________________________________________________

护士长日期

第18页共31

第季度（月）科室感控会议或培训记录

时间地点

主题主讲人

会议或培

训内容

参加人员

照片

会议纪要

或

培训记录

第19页共31

10月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划_______________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析:________________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况:________________________________________

护士长日期

第20页共31

11月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划_______________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析J___________________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况_________________________________________

护士长日期

第21页共31

12月份医院感染管理质量考核记录

本月工作计划_______________________________________________

护士长日期

存在问题及原因分析：________________________________________

护士长日期

整改措施及落实情况：________________________________________

护士长日期

医院感染病例登记表

第22页共31

编入院感染感染是否

住院号姓名入院诊断病原体

号日期日期部位报告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

医务人员职业暴露登记表

第23页共31

暴露是否

日期姓名锐器名称处理措施

部位报告

备注：如有职业暴露请按照流彳呈处理及上报。

多重耐药菌感染病例登记表

第24页共31

编标本名隔离主治医

日期床号姓名耐药菌名称转归

号称措施师

备注：多重耐药的目标菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球

菌（VRE）、耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青酶烯类肺炎克雷伯（CR-KP）、

耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）、ESBLs介导多重耐药肠杆菌科细菌等。

手卫生调查情况表（第一季度）

第25页共31

项目医生护士其他合计

应实施数

实实施数

实施正确数

依从率

正确率

知晓率

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

第26页共31

手卫生调查情况表（第二季度）

项目医生护士其他合计

应实施数

实实施数

实施正确数

依从率

正确率

知晓率

存在问题

原因分析

整改措施

效果评价

第2