神经病学课件：中枢性脱髓鞘性疾病

多发性硬化

(multiplesclerosisMS)

1PNSCNS髓鞘（myelin)：有髓神经轴索外面的髓鞘细胞膜定义：一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现遗传性和获得性CNS脱髓鞘病获得性CNS脱髓鞘病分类继发性：缺血缺氧性营养缺乏性亚急性联合变性病毒感染SSPEPML免疫介导的原发性炎性脱髓鞘病：急性播散性脑脊髓炎

多发性硬化视神经脊髓炎多发性硬化CNS炎性脱髓鞘疾病(白质)

脑室周围白质、视神经脊髓、脑干、小脑特点:时间上和空间上的多发性病因学与发病机制

地域因素

纬度相关、移民资料遗传因素

一级亲属、种族、HLA-DR关联自身免疫反应

MBP是主要致敏抗原

T细胞介导

抗原抗体介导的免疫反应病因学与发病机制病毒感染

风疹病毒、人类疱疹病毒6、EBV、JCV抗体部位：大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小

脑，最多见于脑室周围和半卵圆区

大体：粉灰色脱髓鞘斑块

急性斑块境界不清，暗灰和深红色

慢性斑块境界清，浅灰色

镜下：早期髓鞘溶解,血管“袖套”。晚期

轴突崩解，神经细胞数量↓，星形

胶质C修补→硬化斑

病理表现临床表现性别：男/女1:2年龄:20～40岁诱因：感冒、外伤、过劳、妊娠和分娩等发病形式：急性、亚急性、慢性临床特征：空间和时间的多发性运动障碍

感觉障碍

反射异常

性功能及大小便功能障碍

视神经：急性视乳头炎、球后视神经炎

脊髓：临床症状和体征11脑干或小脑核间性眼肌麻痹:内侧纵束眼球震颤

一个半综合征:脑桥旁正中网状结构运动障碍:交叉性瘫痪、小脑性共济失调Charcot三主征:眼震、意向性震颤、吟

诗样语言，10％～50％，晚期

14皮层症状

癫癎

精神症状

认知功能障碍

锥体外系症状大脑发作性症状

Lhermittesign

痛性痉挛临床病程分型：与治疗决策有关复发缓解型（RR）继发进展型(SP)原发进展型(PP)进展复发型(PR)良性型脑脊液检查

CSF常规

IgG指数

鞘内IgG合成率

寡克隆带区带(OCBs)辅助检查CSFSCSFSOCBs诱发电位（EP）:亚临床病灶

视觉诱发电位（VEP）脑干听觉诱发电位（BAEP）体感觉诱发电位（SEP）MRI诊断MS的重要手段和指标T1低信号、T2高信号位于白质中、脑室周围及灰质白质交界处、一个病灶位于皮质下，一个位于天幕下垂直于脑室长轴活动性病灶可强化脊髓病灶不超过3个椎体节段总的新老病灶数≧9MRI:T1MRI:T2典型病灶：T2WI典型病灶：Gd-T1WI典型病灶典型病灶典型病灶：脊髓纵向长度<3个锥体高度横断面不完全横贯损害通常偏位1个脊髓病灶相当于1个脑内病灶增强少见脊髓水肿少见MRI:T1增强26Schumacher(1965)诊断标准病程中有两次或以上发作，间隔1月；或呈进展型，病程大于6个月有2个或以上的病变体征病变主要在神经系统白质发病年龄10－50岁排除其他病因

分类

诊断标准（符合其中一条）CDMS2次，2个临床病灶

2次，1个临床病灶＋1个亚临床LSDMS2次，1个临床病灶OCB/IgG(+)1次，2个临床病灶OCB/IgG(+)1次，1个临床病灶＋1个亚临床OCB/IgG(+)CPMS

同LSDMS无OCB/IgG(+)LSPMS2次，累及CNS不同部位，OCB/IgG(+)Poser诊断标准（1983）2次发作的定义排除诊断DiagnosisofMS:

TheMcDonaldcriteria（2005revised）

21Clinicalrelapse1(CIS)

2

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand

2MRIlesions

or

secondrelapse

21

none;clinicalevidencesufficient

1yearofdiseaseprogressionAND2ofthefollowing:(1)positivebrainMRIfindings(2)positivespinalcordMRIfindings(3)positiveCSFfindings

disseminationintimeinMRIorsecondrelapse

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand

2MRIlesionsANDdisseminationintimeinMRIorsecondrelapseAdditionalrequirementsfordiagnosisLesions0(slowprogression)

211CSFfindingisnolongerarequirementforthediagnosisofPPMS鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎（ADEM)

多发生于感染或疫苗接种后更急更凶险高热、意识障碍、精神症状病程短、单相性脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血,SLE、神经白塞鉴别诊断颈椎病:与脊髓型MS鉴别Arnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝）枕骨大孔区检查热带痉挛性截瘫（TSP)又称HTLV-1相关脊髓病（HAM）

HTLV-1抗体（＋）

治疗原则急性期：防止恶化，促进恢复缓解期：减缓病情进展、减少复发对症、支持治疗肾上腺糖皮质激素适用于急性发作和复发（A级推荐）早期、足量、短程（疗程4－6W）中重度患者：静脉注射甲基强的松龙1000mg/d,3-5天，口服强的松1mg/kg/d,12天，减量至停药;或每３天对半减量轻度患者：强的松80mg/d×7d,60mg/d×5d,40mg/d×5d,每5d减10mg缓解－复发型

InterferonBeta

适用于MS复发（A级推荐）减少MS的发作率（A级推荐）减少MS的MRI严重程度，减缓持续性残障的进展（B级推荐）

IFN-β-1a44ugI.h,3/wIFN-β-1b250ugI.h,qod

副作用流感样反应、注射部位反应、肝酶/白细胞异常、中和抗体

醋酸格拉太咪尔（Glatirameracetate,Copaxone)

适用于RRMS复发（A级推荐）减少RRMS的复发率（A级推荐）减少MS的MRI严重程度，减缓持续性残障的进展（C级推荐）

InterferonBeta和Glatirameracetate

为MS复发期的首选治疗免疫球蛋白用法：0.4g/kg/d,3-5天为一疗程减少RRMS的发作率（C级推荐）对减缓疾病进展无显著作用（Ⅲ级证据）硫唑嘌呤减少MS的复发率（C级推荐）用法：2-3mg/kg/d36继发进展型InterferonBeta降低进展速度，对伴急性复发的病患者有效皮质类固醇无效氨甲喋呤CTX（U级推荐）Cyc-A（C级推荐）原发进展型：效果差37一般治疗多种维生素促神经组织功能恢复药物