连续性肾脏替代治疗CRRT的基本原理

连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕的根本原理1整理课件CRRT(连续性肾脏替代治疗)CRRT的历史

CRRT的不同模式CRRT适应症CRRT循环和处方2整理课件CRRT的历史：连续性动静脉血液滤过〔CAVH〕连续性动静脉血液滤过(CAVH)示意图CAVH的临床应用实例。这是第一例应用CAVH治疗的病人〔1979年11月在意大利维琴察市的SanBortolo医院〕BellomoR,RoncoC.NomenclatureforCRRTInCriticalCareNeprology3整理课件一个急性肾衰的新生儿应用CAVH治疗(1987)。需要特殊的小滤器和血液回路。RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

4整理课件CRRT的历史:

CAVH局限性：效率低需要穿刺动脉依赖于病人的血压，不适合于血液动力学不稳定的病人常致血凝RoncoC.etalRenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordtextbookofClinicalNephrology2ndedn.1998

5整理课件1987年提出血泵辅助CRRTIVpumpBloodwarmerAK10BloodpumpHemochronReplacementsol.6整理课件CRRT

的历史 九十年代后期和2000年用于CRRT的综合血泵和液体平衡装置得到开展。Prisma:firstintergratedequipmentspeciallydesignedforCRRT.7整理课件工业-人造CRRT机

CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：

执行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus8整理课件溶质去除的相关概念Diffusionisdefinedasthemovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.Whenasolutionismoving,thesolutesdissolvedinitwillmovealong,aprocessreferredtoasconvention.DiffusionConvectionCVVHD,CVVHDFCVVH,CVVHDF弥散对流9整理课件CRRT术语SCUF 缓慢连续性超滤CVVH 连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD 连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF 连续性静脉-静脉血液透析滤过KellumJA.The1stinternationalconsensusconferenceonCRRTKidneyInt.200210整理课件SCUF缓慢连续性超滤在容积负荷过重的患者超滤不能取代液体清除。入口回收出口11整理课件CVVH

连续性静脉-静脉血液滤过超滤通过前滤过〔前稀释〕或后滤过〔后稀释〕局部或完全取代使用消过毒的置换液。通过对流去除溶质〔小分子和较大分子〕。入口回收出口置换12整理课件CVVHD

连续性静脉-静脉血液透析在透析液室产生的透析液反向流动。通过弥散去除溶质〔小分子〕。S入口返回出口透析液13整理课件CVVHDF

连续性静脉-静脉血液透析滤过CVVH和CVVHD的结合。通过对流和弥散去除溶质。S入口返回出口透析液置换14整理课件技术参数的比较腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝无短长长长滤出量

L/day2.40-424-96024-48置换液L/day0021.6-904.823-44溶质清除机制二者均有弥散对流弥散二者均有尿素清除率

L/day1243-5724-9631.243-86持续时间

(小时)>243-4>24>24>24透析液流量ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD

间歇性血液透析

MehtaRL.CRRTinthecriticallyillpatient.KidneyInt.200515整理课件尿素去除率：CVVH和CVVHD的比较BFR=4mls/kg/min置换液/透析液

=2l/1.73m2/hrMaxvoldetal,CritCareMed,2000尿素去除率(mls/min/1.73m2)p=NS16整理课件CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症爆发性脓毒症患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的去除17整理课件StradinsV.etal.EuropeanPediatricPeritonealDialysisWorkingGroup.RenalreplacementtherapyforARFinchildren:Europeanguidelines.PediatrNephrol2004用于急性肾衰的肾脏替代治疗的各种模式的优缺点CVVH连续性静－静脉血液滤过，CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过类型腹膜透析抗凝剂低血压时使用

容积控制效率

复杂性

间歇性血液透析

18整理课件FlynnJT.ChoiceofdialysismodalityformanagementofpediatricARF.PediatrNephrol2002儿科急性肾衰推荐使用的模式选择透析目的血液动力学状态

模式

19整理课件CRRT适应症

急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗少尿/无尿的患者，需要大量的全胃肠外营养、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症爆发性脓毒症患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的去除20整理课件在枫糖尿病的13次急性呼吸困难发作时应用连续性静脉－静脉体外去除治疗(CECRT)加营养支持治疗过程中血浆亮氨酸水平的变化。a行：新生儿急性呼吸困难发作；b行：儿童急性呼吸困难发作。枫糖尿病21整理课件尿素循环缺陷22整理课件CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症爆发性脓毒症患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的去除23整理课件败血症患者应用CRRT去除细胞因子败血症时，CRRT可通过对前炎症因子如TNF-、IL1和IL6等的非特异去除〔以对流和吸附方式〕，下调过度的炎症反响。AnnaneDetal.SepticShockLancet200524整理课件CRRT适应症急性肾衰(ARF)的肾脏替代治疗少尿/无尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液体时代谢性出生缺陷：纠正难治性代谢性酸中毒、氨基酸血症和高氨血症爆发性脓毒症患者：去除如TNF-、IL-1、IL-6等炎性介质肿瘤溶解综合征可透析毒素的去除25整理课件肿瘤溶解综合征HeneyD.PediatrNephrol.199026整理课件CRRT循环血管通路滤过器CRRT机置换液和透析液抗凝剂27整理课件血管通路CRRT成功的关键双腔静脉导管股静脉

(tipinlowerendofIVC)颈内静脉和锁骨下静脉(tipatSVC/Ratrialjunction)28整理课件患者

导管大小

插入位置

新生儿

3.5-5Fr UAC

5.0-8.5Fr UVC 5Fr单腔

x2 股静脉

/UVC 6.5Fr双腔

股静脉

/UVC5-15kg 8Fr双腔

股静脉/锁骨下/IJ16-30kg 9Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ>30kg 11.5Fr双腔

股静脉/锁骨下

/IJ血管通路29整理课件滤过器30整理课件滤过器AmiconMinifilterGambroFH22GambroFH66M60PresetM100Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面积0.08m20.16m20.4m20.6m20.9m2Primingvol(ml)151143*90*107*总血液循环31整理课件循环体积总体外体积(ECV)应不

>患者血液体积的10%(

即

<8ml/kg)如果

>10%ECV,bloodprime(全血或PRBC+NS)或5%白蛋白prime

32整理课件血流量血流量：4-5ml/kg/min对血浆CRRT机：

最小血流量：

40ml/min最大血流量：

180ml/min33整理课件置换液34整理课件置换液和透析液置换液举例35整理课件置换液采用前滤过〔前稀释法〕或后滤过〔后稀释法〕常用置换率:30-50ml/kg/小时或2,000ml/1.73m2/小时(最小100ml/小时;最大2000ml/小时)36整理课件

CVVH的不同剂量对ARF结果的影响。一项前瞻性随机试验结论：最小UF至少应到达35ml/kg/h(2000ml/1.73m2/h适用于儿童)RoncoetalLancet2000;351:26-3037整理课件透析液

(CVVHD、CVVHDF)任何一种置换液都能用常用率

2,000ml/1.73m2/hr(最小：

500ml/hr；

最大：

2,500ml/hr)38整理课件CRRT机39整理课件CRRT机：

AdaptivemachineryAdapteddevicesusingbloodpumpwithairleakdetectorfromHDmachineandvolumetricIVpumps缺乏超滤控制或热控制当静脉泵用于控制超滤时UF的错误errorad高达30%40整理课件工业-人造CRRT机CRRT

机：精确的

UF控制器、加温系统、静脉压和动脉压监控器和血液漏出探测器：

执行CRRT的所有模式BaxterBM25PrismaHygeriaplus41整理课件D’LntiniVetal.RenalreplacementmethodsinacuterenalfailureInOxfordTextbookofClinicalNephrology3rdedn.200542整理课件抗凝剂肝素低分子量肝素局部枸橼酸盐抗凝剂无抗凝剂

(血小板<50000,anINR>2,和APTT>60秒,activebleeding)43整理课件抗凝剂：

肝素负荷量

10-20U/kg维持量5-20U/kg/小时保持活化凝血时间在

170-220秒Hemochron44整理课件局部枸橼酸盐抗凝剂局部抗凝剂的作用取决于枸橼酸螯合钙的能力。需要含有置换液的无钙的特殊枸橼酸钠通过另一中心管道输入氯化钙Excellentfilterpatencyrates低钙血症和代谢性碱中毒的风险SetupoftheuseofNormocarbasreplacementsolutionforCVVH,alongwithACD-Aascitratesolutionforanticoagulationandcalciumchlorideassolutionfornormalizationofpatientcalciumlevels.Notethatcalciumchloriderequiresinfusionint