中医内外兼治法治疗DPN

introduction立题思路选题依据研究背景通络糖泰研究进展内外兼治法研究意义研究目标糖尿病（DiabetesMellitus,DM）患糖尿病病人数增长快发展中国家更为显著特点20到79岁人群糖尿病患者人数亿亿糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneuropathy,DPN）发病率高（占糖尿病患者的50%~90%）致残率及致死率高居糖尿病慢性并发症前列特点研究背景Introduction亿亿西医治疗DPN研究现状由于发病机制不明确，目前尚无特异治疗方法，只能对因对症治疗西药药物存在的毒副作用明显外科治疗风险较大西医一般疗法研究背景Introduction中医对糖尿病周围神经病变的认识及治疗优势中医药在防治DM及DPN过程中有的特点和优势：整体调节标本兼治可有效延缓慢性并发症的

发生、发展

不适症状改善明显

控制血糖疗效稳定

毒性小、不良反应较少糖尿病在中医当中归属范畴糖尿病周围神经病变对应的中医病名中医对DM及DPN的认识：研究背景Introduction研究背景Introduction中医外治法治疗DPN缺乏特异性;缺乏规范化诊疗流程；临床应用重复性较差；Introduction立题思路选题依据研究背景内外兼治法研究意义通络糖泰研究进展研究目标Introduction通络糖泰研究进展研究进展相关研究基础院内制剂保证相关论文支持临床疗效确切辨证论治基础上，以通络糖泰系列处方内服与外用相结合，对糖尿病周围神经病变具有良好的治疗作用成都中医药大学2013届、2014届硕士学位论文批准号：川药制字Z20130004国家自然科学基金、四川省中医药管理局课题CSZYJ2011005；国家中医药管理局重点学科资助项目；等

Introduction通络糖泰研究进展研究进展Introduction通络糖泰研究进展研究进展选题依据、研究背景通络糖泰研究进展内外兼治法研究意义introduction立题思路研究目标研究意义研究意义Introduction

外洗内服直接作用于病位药力专注治病于本调整阴阳以外引内外通内达内外兼治以外引内外通内达内外兼治研究意义研究意义Introduction

中药内服与外洗联合使用，为临床治疗糖尿病周围神经病变提供最佳治疗方案最佳治疗方案选题依据、研究背景通络糖泰研究进展内外兼治法研究意义introduction立题思路

研究目标研究目标研究目标Introduction系统分析

临床评价构建体系系统评价目前中医外治法治疗DPN的疗效、安全性和经济性。病证结合，以内服通络糖泰外用糖痛外洗液治疗DPN，进行临床疗效评价、安全性及卫生经济学分析。构建中药外洗法为主治疗DPN的临床疗效评价体系和技术操作规范体系。促进中医外治法的规范应用和普及推广临床研究2Study研究方案研究结果讨论结论临床研究病例诊断标准西医诊断标准参考2009年《糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)》进行。具体为：研究方案Study西医诊断标准参考《糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)》进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与DPN的表现相符；4.以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。①

踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)中医辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候辨证规范》、《中药新药临床研究指导原则》等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：①手足趾（指）尖麻木；②肢体疼痛；③感觉障碍；④倦怠乏力；⑤口干喜饮。次症：⑥腰膝酸软；⑦五心烦热。舌脉：⑧舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；⑨脉弦或沉涩或细。凡具备①②③④⑤中三项和⑥⑦⑧⑨中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：②

针刺痛觉异常③

振动觉异常④

压力觉异常病例诊断标准中医辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候辨证规范》、《中药新药临床研究指导原则》等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：研究方案Study西医诊断标准参考《糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)》进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与DPN的表现相符；4.以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。中医辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候辨证规范》、《中药新药临床研究指导原则》等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：①手足趾（指）尖麻木；②肢体疼痛；③感觉障碍；④倦怠乏力；⑤口干喜饮。次症：⑥腰膝酸软；⑦五心烦热。舌脉：⑧舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；⑨脉弦或沉涩或细。凡具备①②③④⑤中三项和⑥⑦⑧⑨中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。主症次症舌脉①手足趾(指)尖麻木②肢体疼痛③感觉障碍④倦怠乏力⑤口干喜饮

⑥腰膝酸软

⑦五心烦热⑧舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲⑨脉弦或沉涩或细凡具备①②③④⑤中三项和⑥⑦⑧⑨中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。研究方法分组方法本次试验114个病人随机均分到观察指标证候积分指标中医评判指标现代检测指标西医评判指标生活质量指标病人自身生活状况指标《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》音叉震动觉空腹及餐后血糖神经反射SF-36生活质量量表治疗组1中药内服组治疗组2中药内服加外用熏洗组对照组西药对照组内服通络糖泰外用糖痛外洗液给予甲钴胺(弥可保)内服通络糖泰研究方案Study排除标准剔除标准脱落标准中止标准待选病例114例108例纳入标准病例纳入流程：震动感觉阈值（VPT）电流感觉神经阈值（

R-CPT）研究方案Study西医诊断标准参考《糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)》进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与DPN的表现相符；4.以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。中医辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候辨证规范》、《中药新药临床研究指导原则》等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：①手足趾（指）尖麻木；②肢体疼痛；③感觉障碍；④倦怠乏力；⑤口干喜饮。次症：⑥腰膝酸软；⑦五心烦热。舌脉：⑧舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；⑨脉弦或沉涩或细。凡具备①②③④⑤中三项和⑥⑦⑧⑨中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。研究方案Study西医诊断标准参考《糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)》进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与DPN的表现相符；4.以下4项检查中如果任1项异常则诊断为DPN：①踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。中医辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候辨证规范》、《中药新药临床研究指导原则》等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：①手足趾（指）尖麻木；②肢体疼痛；③感觉障碍；④倦怠乏力；⑤口干喜饮。次症：⑥腰膝酸软；⑦五心烦热。舌脉：⑧舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；⑨脉弦或沉涩或细。凡具备①②③④⑤中三项和⑥⑦⑧⑨中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。Results研究过程研究结果讨论结论临床研究治疗后三组患者的总有效率：治疗组1为76%，治疗组2为82%，对照组为65%。证候积分指标结果研究结果Results组别n治疗前治疗4周治疗8周治疗组13625.42±6.08917.31±3.45412.86±2.576治疗组23426.03±5.88715.56±2.2989.61±2.811对照组3825.14±5.74820.03±3.94616.17±2.903组别n显效有效无效显效率总有效率治疗组1361513841%76%治疗组2341810653%82%对照组388171320%65%中医证候疗效治疗前后患者症状总积分情况治疗4周及治疗8周，三组患者症状、体征都有改善（），有统计学意义；且治疗组2疗效比治疗组1和对照组更加明显（）。主要症状例数显效有效无效总有效率%肢体麻木33719778.8肢体疼痛361118780.6感觉障碍32917650.0倦怠乏力301012873.3口干喜饮32720584.4腰膝酸软281012678.6五心烦热27913581.5治疗组1(n=36)治疗后主要症状疗效评价情况例数显效有效无效总有效率%33227488.834238391.231216487.129205486.228195485.730207390.027194485.2治疗组2(n=34)治疗后主要症状疗效评价情况例数显效有效无效总有效率%324171165.6343181361.828316967.9282101642.926271734.629291837.925361636.0对照组(n=38)治疗后主要症状疗效评价情况尤其在缓解手足麻木、肢体疼痛、腰膝酸软等症状方面，治疗组2更具优势。对照组主要麻木，四肢疼痛，感觉障碍症状得到改善，对其他症状的改善不明显。空腹血糖及餐后两小时血糖现代检测指标结果研究结果Results组内比较，治疗4周及8周后，三组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖均有所改善，组内比较有显著差异（P＜）。组间比较，两个治疗组的改善程度明显优于对照组（P＜），治疗组2优于治疗组1，但差异不明显（P＞）。组别n治疗前治疗第4周治疗第8周治疗组1369.42±3.418.07±2.017.33±1.83治疗组

2349.41±3.437.85±1.807.05±1.60对照组389.52±3.298.16±2.337.62±2.17组别n治疗前治疗第4周治疗第8周治疗组13613.57±4.3410.75±2.409.05±1.45治疗组23413.60±4.3110.18±1.738.86±1.34对照组3813.54±4.3611.50±2.849.61±1.70神经反射与音叉震动觉现代检测指标结果研究结果Results组内比较，三组治疗后神经反射及音叉震动觉均较前有所改善(P＜），具有统计学意义。组间比较，治疗组效果明显优于对照组(P＜），治疗组2优于治疗组1(P＜）。组别时间左肱右肱左膝右膝治疗组1治疗前2.22±1.041.94±0.752.17±1.202.22±0.79治疗后0.89±1.000.78±0.980.89±1.011.06±1.01治疗组2治疗前2.28±0.702.00±1.052.06±1.122.06±0.58治疗后0.39±0.800.50±0.870.39±0.810.44±0.84对照组治疗前2.22±1.142.00±0.472.06±1.122.11±0.82治疗后1.11±1.101.39±0.931.44±0.911.56±0.84组别时间左手右手左足右足治疗组1治疗前5.03±0.815.14±0.425.00±0.715.06±0.89治疗后6.08±0.556.11±0.465.39±0.645.75±0.60治疗组2治疗前5.06±0.755.17±0.445.06±0.675.11±0.88治疗后7.11±0.747.06±0.796.78±0.727.03±0.73对照组治疗前5.08±0.775.19±0.405.03±0.695.08±0.87治疗后5.78±0.765.81±0.665.11±0.625.14±0.83VPT研究结果Results现代检测指标结果组内比较，治疗8周后，三组患者的VPT均有改善，治疗组2治疗前后差异显著（P＜），治疗组1及对照组改善不明显（P＞）。组间比较，治疗组2明显优于治疗组1及对照组（P＜）。组别时间右足趾左足趾右足背左足背治疗组1治疗前17.43±8.6916.25±7.8125.30±12.5823.24±9.20治疗后15.99±7.2315.80±7.3521.74±9.2621.16±8.33治疗组2治疗前17.39±8.6816.31±7.8224.75±11.8922.98±9.18治疗后13.06±4.1713.08±4.3216.80±5.6516.69±4.68对照组治疗前17.43±8.7016.29±7.8225.32±12.6022.98±9.18治疗后16.79±7.9516.09±7.5023.62±11.0322.48±9.06R-CPT研究结果Results现代检测指标结果三组患者R-CPT检测均有改善，尤以治疗组2最佳，其次为治疗组1。组别时间感觉功能正常（n）感觉功能过敏（n）感觉功能减退（n）感觉功能异常（n）治疗组1治疗前10101626治疗后2051116治疗组2治疗前871926治疗后232911对照组治疗前1191827治疗后13101525治疗前，三组患者躯体健康（PF）比较P＞，无统计学意义，具有可比性;治疗前后组内比较，治疗组1P<0.05,治疗组，对照组；治疗后三组组间比较。治疗前，三组患者精力（VT）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；组内比较，两组治疗组治疗前后比较P＜，对照组治疗前后比较P＞；治疗后组间比较，治疗1与治疗组2组间比较P＜，两组治疗组与对照组组间比较P＜。治疗前，三组患者社会功能（SF）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；组内比较，治疗组1与治疗组2治疗前后比较P＜，对照组治疗前后P＜；治疗后组间比较，治疗组2与治疗组1组间比较P＜，治疗组2与对照组组间比较P＜，治疗组1与对照组组间比较P。治疗前，三组患者情绪角色功能（RE）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；组内比较，三组治疗前后比较均P＜；治疗后组间比较，治疗组2与治疗组1组间比较P＜，治疗组2与对照组组间比较P＜，治疗组1与对照组组间比较P。治疗前，三组患者健康变化（HT）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；组内比较，治疗组1与治疗组2治疗前后比较P＜，对照组治疗前后比较P＜；治疗后组间比较：治疗组2分别与治疗组1及对照组组间比较P＜，治疗组1与对照组组间比较P。治疗前，三组患者躯体疼痛（BP）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；治疗前后组内比较P＜；治疗后组间比较，组1与组2比较，组1与对照组比较，组2与对照组比较。治疗前，三组患者躯体角色功能（RP）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；治疗前后三组组内比较P＜；治疗后三组组间比较P＞。治疗前，三组患者心理健康（MH）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；组内比较，两组治疗组治疗前后比较P＜，对照组治疗前后比较P；治疗后组间比较，治疗组1与治疗组2组间比较P，治疗组2与对照组组间比较P＜，治疗组1与对照组组间比较P。治疗前，三组患者总体健康（GH）比较P＞，无统计学意义，具有可比性；治疗前后组内比较，治疗组1及治疗组2治疗前后比较P＜，对照组治疗前后比较P；治疗后组间比较，治疗组1与治疗组2比较P，两组治疗组与对照组组间比较P＜。项目治疗组1治疗组2对照组

治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后PF72.27±9.9080.44±9.4071.02±9.2386.05±7.8870.64±8.7172.78±9.01RP71.39±8.6781.61±8.3269.89±6.3982.50±7.7269.86±6.3081.44±7.40BP63.50±9.0678.61±9.2962.89±8.8282.33±8.8163.77±9.4675.06±9.35GH61.11±8.8775.81±8.1759.42±9.3677.91±8.1760.94±10.6166.92±11.85VT57.81±11.5473.89±8.5357.86±12.1778.94±8.6760.31±10.4764.89±10.40SF62.75±10.8478.85±11.0763.76±12.9486.35±13.6167.00±14.0178.56±14.21RE69.19±10.5280.78±9.4268.33±9.2387.90±8.1270.47±10.2481.67±8.79MH64.97±9.7576.94±8.1565.42±9.4178.06±8.2867.00±8.7973,47±9.42HT1.75±0.812.64±0.891.75±0.803.06±0.891.75±0.812.25±0.80总分524.75±45.98608.33±42.79520.29±44.35667.35±35.61531.75±41.75597.03±40.58研究结果Results生活质量指标结果组别人数治疗前治疗后治疗组136524.75±45.98608.33±42.79治疗组234520.29±44.35667.53±35.61对照组38531.75±41.75597.03±40.58组别人数治疗前治疗后治疗组13672.27±9.9080.44±9.40治疗组23471.02±9.2386.05±7.88对照组3870.64±8.7172.78±9.01组别人数治疗前治疗后治疗组13657.81±11.5473.89±8.53治疗组23457.86±12.1778.94±8.67对照组3860.31±10.4764.89±10.40组别人数治疗前治疗后治疗组13662.75±10.8478.85±11.07治疗组23463.76±12.9486.35±13.61对照组3867.01±14.0178.56±14.21组别人数治疗前治疗后治疗组13669.19±10.5280.78±9.42治疗组23468.33±9.2387.90±8.12对照组3870.47±10.2481.67±8.79组别人数治疗前治疗后治疗组1361.75±0.812.64±0.89治疗组2341.75±0.803.06±0.89对照组381.75±0.812.25±0.80组别人数治疗前治疗后治疗组13663.50±9.0678.61±9.29治疗组23462.89±8.8282.33±8.81对照组3863.77±9.4675.06±9.35组别人数治疗前治疗后治疗组13661.11±8.8775.81±8.17治疗组23459.42±9.3677.91±8.17对照组3860.94±10.6166.92±11.85组别人数治疗前治疗后治疗组13671.39±8.6781.61±8.32治疗组23469.89±6.3982.50±7.72对照组3869.86±6.3081.44±7.40组别人数治疗前治疗后治疗组13664.97±9.7576.94±8.15治疗组23465.42±9.4178.06±8.28对照组3867.12±8.7973.47±9.42治疗组2在躯体健康、精力、社会功能、情绪角色功能及前后健康变化五方面更具有优势性。治疗组1在躯体疼痛、总体健康、心理健康方面改善明显，与治疗组2无显著差异。对照组仅在躯体角色功能方面改善特别显著治疗8周后，三组患者的生活质量总评分均提高，治疗组2提高程度明显优于治疗组1及对照组（P＜0.01），治疗组1与对照组有显著差异（P＞）综合疗效评价研究结果Results现代检测指标结果经秩和检验，P，说明三组综合疗效上有统计学意义，治疗组2疗效明显优于治疗组1和对照组。组别n显效有效无效显效率总有效率治疗组1361415740%79%治疗组2341712551%86%对照组

387191219%69%Discussion研究方案研究结果讨论结论临床研究DPN病机讨论Discussion阴虚燥热气阴两虚阳虚寒凝痰湿痹阻瘀血阻络基本病机核心病机发展趋势发展趋势病理产物形成并发症的原因+阴虚致瘀瘀滞既成，陈者不去，新者不生气虚致瘀阳虚致瘀痰阻致瘀气滞致瘀久病入络DPN病理讨论DiscussionDPN脾：主四肢肝：主筋肾：主骨累及脏器气虚血虚阴虚阳虚瘀血痰浊湿邪虚实以虚为本，以实为标虚实夹杂DPN病机动态转换过程益气养阴活血化瘀虚瘀虚则补之实则泻之讨论DiscussionDPN治疗原则瘀血阻络是关键气阴两虚是核心谢春光教授治疗糖尿病周围神经病变的经验方，具有益气养阴及活血通络功效“通络糖泰”方组及功效阴虚气虚瘀血气虚不能行血燥热瘀血化热伤阴阴虚使脉道虚滞热则血结使脉道壅滞阴虚耗气气虚运化失常固摄失司血瘀气耗阴虚内热燥热伤阴滋阴清热：生地、黄连、天花粉活血化瘀：丹参、三七、地龙、鸡血藤益气扶正：人参、黄芪讨论Discussion祛风湿，舒筋络，止痹痛化瘀通络止痛温经散寒，通络止痛“糖痛外洗液”方组及功效讨论Discussion苏木、红花、赤芍、川芎川乌、草乌、麻黄、桂枝、川椒、艾叶木瓜、白芷、透骨草温经散寒止痛化瘀舒筋通络Conclusion研究方案研究结果讨论结论临床研究内外兼治法对DPN患者的疗效评价结论Conclusion中医药治疗从传统的病因学角度出发，结合现代医学研究结果，以益气养阴、活血化瘀为基本治疗思路结合温经散寒、通络止痛的外治法，全方位、多层次地治疗糖尿病周围神经病变患者，取得了良好的治疗效果。（1）对中医证候影响：“通络糖泰”活血化瘀之功配合“糖痛外洗液”的散寒通络止痛之效可明显改善患者手足麻木、疼痛等症状，并通过整体调治发挥通络糖泰益气养阴的作用缓解患者腰膝酸软、倦怠乏力、五心烦热、口干喜饮等气阴两虚的症状。（2）对震动觉及神经反射影响：中医内外兼治组通过改善患者整体气阴两虚、瘀血阻滞的病理状态，局部改善循环，改善神经功能。（3）对空腹及餐后血糖影响：中医在控制血糖方面相对西药不具备优势，但也有一定降糖效果。有大量研究报道指出，“通络糖泰中”的人参、黄芪、生地黄、天花粉、丹参、黄连均具有改善胰岛素敏感性、控制血糖的作用。（4）对VPT、R-CPT检测影响：提示治疗组2患者VPT及R-CPT水平明显改善可能与中医内服兼外用法可修复损伤神经、改善神经营养状态有关。其机制有二，一为“通络糖泰”具有调控血糖的作用，从DPN发展的始动环节就得到部分遏制；二为“通络糖泰”及“糖痛外洗液”均具有活血化瘀、通络止痛的功效，使瘀血痰浊得去、气血得通、脉络得养，从而濡养修复受损神经，从而加快神经传导速度。（5）对生活质量的