四川大学华西医院胃癌临床规范

胃癌临床规范V1V1四川大学华西医院胃癌四川大学华西医院胃癌临床规范~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~四川大学华西医院胃肠外科2010DepartmentofGastrointestinalSurgeryWestChinaHospital,SichuanUniversity2010V1

病历书写规范‐字迹清楚，一律用蓝黑墨水书写，无错别字、简化字，无随意涂改，需修改内容用“ABC”方式删去，其中书写手术记录不能有涂改。‐病历封面所有项目填写完整准确。需要详细准确补充记录①患者的身份证号、工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以及②患者联系人工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以备随访联系使用。‐表格病历无空缺，病历续页无空行，住院号、姓名、编页填写完整。‐主诉、现病史（阳性症状、有意义的阴性症状、诊治经过）、既往史（既往重要疾病、腹部外伤或手术史、药物过敏史）、个人史、家族史、婚姻史等必须填写完整。‐现病史中一般情况：如精神、饮食、大小便、睡眠等必须另提行书写。‐体格检查中所有空格填写完整，专科情况包括全身有关情况和局部情况，腹部体征按视触叩听顺序书写，消化道肿瘤患者应有直肠肛门指检结果。专科查体内容：贫血消瘦征，肠梗阻征，腹水征，肿块征，锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，梗阻出血穿孔感染征。‐实验室检查不能写暂缺，必须填写。‐病历摘要包括主诉、现病史、查体及辅助检查的摘要。‐诊断包括主要诊断和次要诊断，待诊或诊断不明应有修正诊断。‐记录者与审阅者须签署全名，易辨认。‐病历必须在入院24小时内完成，入院或转科3天内应有上级医师查房记录，每3日应有上级医师查房记录。急诊病历入院后应有住院总或二线医师查房记录。每月均应记录一次阶段小结。会诊、交接班、转科、大查房应有记录。手术病例必须有术前小结，术后记录，术后第1、2、3天均应有记录，术后3天内应有上级医师查房记录。‐每日均应有病程记录，病程记录应有上级医师对病情的分析，病情发展变化，重要的化验结果和特殊检查报告的记录分析，重要治疗的名称、方法、疗效，重要医嘱的修改及理由，修改诊断及其理由，与家属谈话应有记录，出院当天应有记录。‐手术核准书、手术同意书等填写完整，急诊手术可无手术核准书。‐手术记录应有主刀签字。‐化疗、置胃管尿管、床旁缝合、中心静脉插管等有创性操作均应签署同意书。‐特殊检查申请单上应注明申请目的，尤其是检查重点问题。‐填写胃癌登记表。‐转区书写转区记录。‐死亡病例应征求家属意见，是否行尸检并签字。‐出院时间、出院诊断应一致。出院记录详细记录术中阳性发现、术后病理检查结果。IIIA：T2N3M0，T3N2M0，T4aN1M0IIIB：T3N3M0，T4aN2M0，T4bN0M0，T4bN1M0IIIC：T4aN3M0，T4bN2M0，T4bN3M0IV：任意T，任意N，M1治疗策略作为常规诊疗推荐不同分期对应不同的治疗方法（T/N/M及Stage的定义以胃癌规约第14版为准）N0N1(1-2个)N2(3-6个)N3(7个以上)任何N,M1T1a(M)IAESD/EMR(完整切除)(分化型，2cm以下,UL(-))胃切除D1(上述以外)IB胃切除D!+(2.0cm以下)定型手术(2.1cm以上)IIA定型手术IIB定型手术IVT1b(SM)IA胃切除D1(分化型,1.5cm以下)胃切除D1+(上述以外)T2(MP)IB定型手术IIA定型手术辅助化疗(pStageIIA)IIB定型手术辅助化疗(pStageIIB)IIIA定型手术辅助化疗(pStageIIIA)T3(SS)IIA定型手术IIB定型手术辅助化疗(pStageIIB)IIIA定型手术辅助化疗(pStageIIIA)IIIB定型手术辅助化疗(pStageIIIB)T4a(SE)IIB定型手术辅助化疗(pStageIIB)IIIA定型手术辅助化疗(pStageIIIA)IIIB定型手术辅助化疗(pStageIIIB)IIIC定型手术辅助化疗(pStageIIIC)T4b(SI)IIIB定型手术+联合切除辅助化疗(pStageIIIB)IIIB定型手术+联合切除辅助化疗(pStageIIIB)IIIC定型手术+联合切除辅助化疗(pStageIIIC)IIIC定型手术+联合切除辅助化疗(pStageIIIC)任何T,M1IV化学疗法，姑息手术，放射线治疗，临终关怀N：计数转移个数的引流淋巴结是No.1-12,14v，除此之外的淋巴结转移均为M1。

作为常规诊疗推荐的治疗方法选择流程（T/N/M及Stage的定义以胃癌规约第14版为准）治疗前手术后鼓励患者加入临床研究以下的治疗方法虽然不作为常规诊疗被推荐，但作为有希望的治疗方法而受到期待。希望能作为临床研究，前瞻性地收集相关数据。在采用这些治疗方法之时，希望能够事先要向患者说明理由，得到患者的充分理解同意，鼓励患者加入临床研究。早期胃癌的ESD（相对适应症）腹腔镜辅助下胃癌切除术局部、分段切除术前辅助性化学疗法S-1以外的术后辅助化学疗法术前化学放射疗法术后化学放射疗法非治愈手术（减瘤手术，姑息手术）温热化学疗法鼓励对胃癌患者开展多学科协作诊治（MDT）组织相关科室的组内会议，共同复习患者的资料，制定最佳治疗策略规则的组内会议（一周一次，至少两周一次）每次会议，鼓励所有相关科室人员到会，包括：胃肠外科、肿瘤科、消化内科、放射科、病理科等。鼓励营养科、护士、护理人员等参加。所有的长期治疗应依据最终的病理分期结果鼓励复习原始的病例资料，而并非仅看检查报告，比如自己读片每次会议应有会议记录，每个患者的MDT治疗策略应详细记载复习既往病人的治疗，提高MDT会议讨论的有效性鼓励MDT学组内定期进行读书报告，交换最新治疗进展手术审核常规与医患沟通手术安排待术前准备完善（术前相关检查完成，必要的相关科室会诊完成）后方可考虑安排手术，周二至周五的手术于术前一天安排，周一手术于周五安排。安排手术需科室主任签署同意（包括①手术预核书、②手术通知书、③输血审批书），以及主治医师签署④输血申请单。术前谈话与手术相关同意书签署待术前准备完善无绝对手术禁忌，决定安排手术后，向患者授权委托人（直系亲属）及其它亲属告知病情（包括手术必要性和综合治疗方案、个体术中术后的风险和并发症可能性，以及治疗与预后可能关系）。若患者授权委托人（直系亲属）及其它亲属均表示理解，同意手术治疗，则嘱其签署①专科手术同意书、②胃管尿管置入同意书、③特殊医疗器械使用同意书、④输血同意书，以及⑤化疗同意书。同时检查核对或补充①患者身份证号、工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以及②患者联系人工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以备随访联系使用。手术方案▲以胃大部/全胃切除+D2淋巴结清扫术为标准术式。手术名称记录规范：手术入路(常规开腹手术可默认省略)+治疗程度(根治性/姑息性)+原发灶切除范围+联合切除脏器/组织+淋巴结清扫范围+消化道重建方式举例：根治性全胃切除，脾脏联合切除，D2淋巴结清扫，Roux‐en‐Y式(横结肠前)腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除，D2淋巴结清扫，BillrothII式(横结肠前)胃切除及联合脏器切除范围指征：‐胃局部切除：肿瘤位于胃中部（胃体），病理证实为良性病变。‐全胃切除：肿瘤位于或侵及胃中部（胃体），行胃大部切除则残胃过小，或无法保证切缘距肿瘤足够距离者；胃窦部包块，贲门左右淋巴结转移阳性者；贲门部包块，幽门上下淋巴结转移阳性者；或贲门癌者。‐远端胃大部切除：肿瘤位于胃下部（胃角/胃窦/幽门），十二指球部未受累，或肿瘤侵及十二指肠球部但尚未超过肝十二指肠韧带平面，十二指肠残端尚能封闭包埋者。‐近端胃大部切除：肿瘤位于胃上部（胃底/贲门），肿瘤直径≤4cm，腹段食管未受累，或肿瘤侵及腹段食管但尚可经腹游离切除完成食管‐空肠吻合者。‐胸腹联合食管胸下段近端胃大部切除：肿瘤病理诊断为腺癌，侵及食管胸下段，经腹无法切除或根治者。‐胰十二指肠切除：肿瘤单纯侵及十二指肠球部达到或超过肝十二指肠韧带平面或/和单纯侵及胰头部，无明确远处转移，无肝十二指肠韧带浸润，无肠系膜上血管浸润，可能根治或姑息切除者。‐胰体尾联合切除：肿瘤单纯侵及胰体尾部，无明确远处转移，无肠系膜上血管和脾血管浸润，可能根治或姑息切除者。‐脾脏联合切除：胃上部肿瘤单纯浸润脾脏/或脾门淋巴结转移阳性者，无明确远处转移，可能根治或姑息切除者。‐横结肠部分联合切除：胃大弯侧肿瘤单纯浸润横结肠及其系膜，无明确远处转移，可能根治或姑息切除者。‐其他脏器联合切除：如小肠、阑尾、胆囊、肝脏、子宫附件等，姑息性切除时可对选择性患者行联合切除。淋巴结清扫范围定义及指征：‐D1淋巴结清扫：仅清扫胃周淋巴结（第一站）层面，适宜于急诊胃癌切除术，或者姑息性切除，或者老年，腹部大手术耐受储备差者。‐全胃切除：No1~7；‐近端胃大部切除：No1~4,7；‐远端胃大部切除：No1,3~7。‐D2淋巴结清扫（标准清扫范围）：探查清扫胃周淋巴结（第一站）和胃周血管旁淋巴结（第二站）层面，适宜于根治性切除，腹部大手术耐受储备尚可者。‐全胃切除：No1~6，No7、No8a、No9、No10、No11p、No11d、No12a；‐近端胃大部切除：No1~4，No7、No8a、No9、No10、No11p、No11d；‐腹段食管受累者：+（No19、No20、No110、No111）；‐远端胃大部切除：No1、No3、No4sb、No4d、No5、No6、No7、No8a、No9、No11p、No12a。‐D2+淋巴结清扫：探查清扫层面超过D2，达到部分第三站淋巴结（详见D3淋巴结清扫），其中包括D2+腹主动脉旁淋巴结清扫术，适宜于选择性I‐III期腹部大手术耐受储备佳（A级病例），探及第三站淋巴结（包括单纯腹主动脉旁淋巴结）肿大/或无肿大，无远处转 移证据者，目前已不推荐。‐D3淋巴结清扫（超扩大根治术）：探查清扫第三站淋巴结层面，适宜于选择性I‐III期，第2站淋巴结转移阳性，腹部大手术耐受储备佳（A级病例），探及第三站淋巴结肿大/或无肿大，无远处转移证据者，目前已不推荐。‐全胃切除：D2，+（No8p、No12b、No12p、No13、No16a2、No16b1、No19、No20）；‐近端胃大部切除：D2，+（No5、No6、No8p、No12a、No12b、No12p、No16a2、No16b1）；‐腹段食管受累者：D2，+（No112）；‐远端胃大部切除：D2，+（No8p、No12b、No12p、No13、No16a2、No16b1）。4.3.3 消化道重建方式定义：‐食管下端‐远端残胃后壁端侧吻合：适宜于近端胃大部切除；‐BillrothI式：近端残胃后壁‐十二指肠残端侧端吻合，适宜于远端胃大部切除；‐BillrothII式：近端残胃‐空肠上段距Treitz韧带20~30cm处侧侧顺蠕动吻合，十二指肠残端封闭，建议首选经横结肠前，适宜于远端胃大部切除；‐Roux‐en‐Y式：食管下端/或近端残胃‐远端空肠端侧吻合，空肠近端‐空肠远端距吻合口30~40cm处侧侧/端侧吻合，十二指肠残端封闭，建议首选经横结肠前，适宜于全胃切除，或远端胃大部切除;‐食管下端‐空肠上段端侧吻合：将空肠上段距Treitz韧带20~30cm处经横结肠前上提，食管下段断端与其对系膜缘行端侧吻合，适宜于全胃切除术；‐短路手术：对于幽门梗阻且局部不可切除者，行胃体后壁‐空肠上端距Treitz韧带30cm左右侧侧顺蠕动吻合，吻合口距局部肿瘤至少>5cm，即胃空肠造瘘术；对于贲门梗阻且局部不可切除者，行经胸腹联合食管中下段‐空肠上段距Treitz韧带30~40cm处侧侧/或侧端吻合，空肠近端‐空肠远端距吻合口30~40cm处侧侧/端侧吻合。4.3.4 手术入路定义：‐中上腹正中切口入路（常规手术）：仰卧位，自剑突下至脐‐耻骨联合连线中份，绕脐左侧，约20~30cm；‐上腹正中切口入路（小切口手术）：仰卧位，自剑突下之脐上，约10~15cm；‐腹腔镜辅助小切口入路：仰卧位，双侧锁骨中线上，肋缘下1~2cm和脐平面Trocar切口，约1~2cm；完成胃游离后，上腹剑下至脐之间正中切口，约10~15cm；‐胸腹联合切口：右侧卧位45°，中上腹正中切口于剑下向左上延至第7肋间，切断肋弓，切开肋间至锁骨中线处。4.3.5 根治性切除术标准：‐未发现明确远处转移（M0）；‐R0切除‐T3者，胃/食管/十二指肠切缘距肿瘤距离≥5cm，肉眼无残癌，术中冰冻切片残癌（‐）；‐T4者，联合切除之部分脏器/组织（如部分横结肠、胰尾）切缘距肿瘤足够，肉眼无残癌，术中冰冻切片残癌（‐）；‐至少行标准D2淋巴结清扫，术中探及N2+、N3肿大之淋巴结应一并清扫。无法根治性切除指征‐局部晚期

‐影像学高度怀疑或活检证实的第3站或第4站淋巴结转移

‐侵犯或包裹重要血管结构

‐ 远处转移或腹膜种植（包括脱落细胞学阳性）4.3.7 腹腔镜手术纳入/排除标准：a>纳入标准‐胃癌的术前临床分期（cTNM）：

‐早期胃癌：T1，≤N2，M0为最佳适应症；

‐进展期胃癌：T2N0M0~T3N1M0可纳入；

‐患者的全身情况：

‐年龄≤65岁，

‐P评分≤1分，N评分≤1分，R评分≤1分，

‐ 患者经济条件允许，有行微创手术的愿望。b>排除标准

‐临床cTNM分期>T3N1M0，不推荐应用腹腔镜；

‐患者全身情况：

‐年龄>65岁，

‐P评分>1分，N评分>1分，R评分>1分；

‐患者既往有上腹部手术病史；

‐患者无微创手术意愿者。

4.3.8残胃癌/残胃复发癌手术方式：‐M0，任意T，任意N，残胃或吻合口局部复发者，‐根治性或姑息性手术再切除，‐切除范围：全残胃，吻合口相连续近远端≥5cm肠段/或食管胸下段，及肿瘤直接侵润之邻近脏器/组织，‐淋巴结清扫程度：No14,No15,No10,No11，No7‐9，No12，No16，据术中探查发现决定清扫范围，‐重建方式：Roux‐en‐Y吻合；‐M1，耐受手术探查，可局部切除者，行姑息性切除，不强求淋巴结清扫范围。术后早期处理4.4.1 胃肠减压‐常规拔除：肛门排气，每日胃管引出量<500ml，无腹胀，一般术后3~5天拔除或酌情延长留置时间，适宜于所有胃部手术者。‐早期拔除：每日胃管引出量<500ml，无腹胀，术后3天以内拔除胃管，无论肛门排气与否，适宜于选择性全胃切除者。‐ 再置胃管：拔除胃管后，任何时间出现腹胀、呃逆、呕吐等胃瘫症状者，立即予重新安置胃管行持续胃肠减压，一般保留时间5‐7天，可酌情延长留置时间。预防性抗生素‐种类：（青霉素类、头孢类）任选一类+抗厌氧菌类；‐时间：抗厌氧菌类术后1~3天使用，肠道菌抗生素术后1~5天使用。抑酸剂‐种类：（组胺受体2拮抗剂、质子泵抑制剂）任选一类，无需常规使用；‐时间：一般术后1~3天使用，全胃切除者无需使用。营养支持‐种类：（三升袋、卡文）任选一类+20%人体白蛋白（选择性使用）；‐时间：一般术后1~5天使用，若尚未恢复进入流质/半流质饮食，酌情延长使用时间。止血剂‐种类：（止血敏+止血芳酸、巴曲亭）任选一类或联用，无需常规使用；‐时间：一般术后1~2天使用，据胃管/血浆管引流情况可适当延长使用时间。其他‐呃逆：利他宁、针灸；‐腹胀：艾普米森；‐返流：促动力药（吗丁啉、加斯清）任选一种。化疗辅助化疗方案:‐一线方案：5FU+奥沙利铂+CF‐二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF)，其他（待商定）‐共4~6周期，每周期28天‐术后6周内开始化疗新辅助化疗方案：‐一线方案：5FU+奥沙利铂+CF‐二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF)，其他（待商定）‐共2~3周期，每周期5天‐新辅助化疗结束后2周内手术4.5.3 术中选择性动脉介入化疗‐一线方案：5FU‐二线方案：待定‐选择性动脉：肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉‐ 不常规留置动脉化疗泵术中腹腔化疗‐一线方案：5FU，0.5g‐二线方案：待定‐于关腹时，缝合腹直肌前后鞘余2cm时，向上腹腔和下腹腔注入腹腔内灌注化疗‐一线方案：待定‐二线方案：待定‐于任一侧脐与髂前上棘连线中外三分之一交点处，穿刺安置腹腔化疗管行腹腔化疗姑息化疗‐一线方案：5FU+奥沙利铂+CF‐二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF)，其他（待商定）‐共4‐6周期，每周期28天姑息治疗4.6.1 WHO体力评分<2分者：‐姑息化疗（详见4.5.6）；‐临床试验（III期、IV期临床试验为主）；‐最佳支持治疗：‐梗阻：支架、激光、手术，或放疗（高选择性），‐营养：肠内营养、营养咨询，‐疼痛控制：药物，和/或放疗（高选择性），‐出血：内镜治疗、手术，或放疗（高选择性）；4.6.2 WHO体力评分≥2分者：‐最佳支持治疗（详见46.1）。5患者术后指导与随访教育术后指导术后早期护理和饮食要点胃癌患者术后由于手术和麻醉打击而免疫系统处于抑制状态，加上术后疼痛，患者往往较虚弱，而不愿意主动咳嗽和主动活动。因此可能导致坠积性肺炎、褥疮、胃肠蠕动恢复延迟等问题。以下为术后早期护理要点：1）吹气球，促进肺功能恢复；2）加强拍背，积极配合雾化吸入，促进排痰；3）咳嗽时注意保护腹部切口，一般常规需要腹带束腹；4）多坐少卧，加强翻身，增加床上活动量，争取尽早下床在床旁活动。如果体力允许，建议术后第一天床上或床下坐位，第二天他人保护下步行去卫生间，第三天设定一些步行训练；5）活动时注意保护各类引流管的通畅和稳妥固定，不打折、不受压、不牵拉；6）可以热敷腹部，促进胃肠蠕动恢复；7）在患者肛门排气之前，不能进食进饮，予以静脉营养支持，若口干可以予口腔湿润；8）尿管一般在术后3天之内拔除，但若既往有前列腺增生症的患者需要适当保留更长时间，若拔除尿管后出现排尿困难，需要再次临时性的导尿；9）胃管在肛门排气后方可拔除，拔除胃管当天可试饮水，若无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，次日可进食流质饮食（无渣饮食），如牛奶、米汤、各种汤类，之后逐渐向半流质饮食、软食、普食过渡。对于贲门癌术后患者应在术后三周后适量进食干馒头，预防食管‐残胃吻合口狭窄；10）术后饮食一般以高营养、高蛋白、高维生素食物为主，应尽量精细易消化，并可以添加要素或半要素饮食，如安素营养冲剂、蛋白粉等；11）胃癌术后患者的饮食，进食量和次数按患者要求给与，定食定量，少食多餐，避免过饱，最初可以按7次/日进行，每1周‐2周减少餐次增加食量，直至与术前相仿；12）术后数周内，可由于残胃运动不适或吻合口水肿致食物迟滞（胃瘫），患者感腹胀、恶心、甚至呕吐。重者需要禁食并重置胃管进行持续胃肠减压，让残胃得以休息。轻者或重者胃液引流量已明显减少后，可进行饮水训练，重复上述恢复进食过程，并注意餐后坐位避免卧位。5.1.2术后远期要点1）术后一到三