公管案例分析

案例分析医疗改革的市场化1.改革背景长期以来，卫生医疗体制改革时常作为一个笼统的概念浮现在人们的视野中，其实这里面包含着丰富而具体的内容。1998年开始推行“三项改革“，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。在这期间，有关部门对中国医改的构成以及具体内容进行探讨，以期界定具有中国特色的医改范畴，2022年1月全国卫生工作会议提出四大基本制度，即基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。2022年10月，中共十七大报告中首次明确提出卫生医疗领域的“四大体系”，即“覆盖城乡居民的体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。“四大体系”的提出不仅系统总结了以前的研究，还为今后的改革构建了斩新的框架。长期以来，由于对医疗领域的范畴没有明确界定，甚至公共卫生和医疗服务两类不同性质的领域也没有明确划分,相关部门职能和政策界限含糊，因此本章回顾论述时依照不同时期惯例,对不同领域不作严格区分，但在分析讨论时，尽量将问题貉于“四大体系”分析框架中。医改之路1993年N立医院在3年中对药品的批零加价太高，1993年5月，卫生部副部长的殷大奎明确反对医疗服务市场化，质疑”医院是不是掉到钱眼里”市场化改革仍是医改主线。反对市场主导即被认为是“思想保守，反对改革”。1997年医改十年中国卫生费只覆盖20%,中央作出《关于卫生改革与发展的决定》，在坚持市场化的基础上改革卫生管理改进和加强药品最高限价管理，成立国家药监局。1998年 全国城镇职工医保改革的开始，也是中国社会医疗保障体系建设的开始。医保改革主要是城市经济体制改革的配套，并稳定剧变中的职工队伍。在很大范围内，将公费医疗制度转为医疗保险制度，由政府全包转向政府主导与市场机制结合2000年2月地方医院率先实行“彻底市场化”医院改制，得到国家的认可和鼓励。国务院发文《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》鼓励“各类医疗机构合作合并”。医疗事业基本实现政府资本彻底退出。然而，尽管拥有改革的契机，但并未着实实施改革。2000年7月由于药品市场价格虚高，国家开始在个别地区试点采取药品招标采购制度，要求公立医院只能采购在招标中中标的产品。各地成立招标办，国家开始对医疗机构实行分类补贴政策，进一步拉大城市与医疗机构之间的距离。200W «全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》下发至各省市自治区，意在实行全国统一的医疗服务价格项目，规范医疗服务价格行为。然而，价格做导向直接引起药品质量的问题。中国药品在检测规范和标准上的纸漏，导致药品安全没有保障。2003年看2003年看SARS投情在全中国开始反思公共下生体系的漏洞。”政府主导派”认为医改困局在于近二十年来政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足。国家应向卫生部拨出更多资金支持医院。医改应坚持医疗卫生事业的公共品属性。2022年 ।国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要坚持社区卫生服务的公益性质。注重卫生服务的公平、效率和可及性，坚持政府主导。同时一，医疗卫生市场依旧混乱。2022年《关于深化医药卫生体制改革的意见》公开征求意见，其中涵盖了不同机构、包括截然相反的意见与方案。”政府主导派”认为基本公共卫生服务应实行均等化，明确强化政府责任。2022年1月新一轮医改方案正式出台，并提出建立健全医疗保障体系，基本公共卫生服务的均等化，实现“重治疗“向“重预防”转3的前提。时年，《基本药物制度实施方案》也相应出台，国家基本药物制度工作正式实施。2022年9月国务院常务会议，决定在公共卫生与基层医疗卫生事业单位和其他事业单位实施绩效工资。加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬。2022年1月,3生部要求各地推行”先诊疗，后结算”模式。然而直至2022年，受医保报销水平等限制，仍然无法全面推行。同年，国务院发文鼓励社会资本办医疗机构，但具体实施中，民营医院仍面临税收、土地审批、人材流动、区域规划等困难。2022年11月正星头基本药物制度为核心的综合配套改革的“安徽模式”成为i典型。然而一旦实行基本药物制度，取销药品加成，切断了以药补医机制的利益链条。2022年肥府强制降低药价及诊疗价格，要求医疗机构以"零差价"销售基本药物，并推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。然而政府补贴仍不足以解决”以药养医”问题。2022年国家发改委、卫生部、中医药管理局发布新版《全国医疗服务价格项目规范》，发布的医疗服务价格项目。尽管基本医保制度城乡医保覆盖面扩大，达到95%以上，个人医疗支出占卫生总费用的比例下降。但个人支付的医疗费用仍处于绝对上升中。2022年2月20日国务院规定各地基层医疗卫生机构普通诊疗费原则上10兀摆布，以叫攵支两条线”方式管理，并以绩效考评取代以往”与处方挂钩”的工资分配模式。然而由于中国医生收入水平远低于世界大多数国家，诊疗费作为医生阳光收入的重要部份，难保“灰色收入”的彻底杜绝。3医疗改革市场化的问题医疗改革市场化是否会导致医疗机构唯利是图，使得医院变成只看钱不看人的医疗机器。市场化必然和经济挂钩，如何在改革的过程中避免医院功利化是一大重点。（二）“魏则西事件”的分析随着“魏则西事件”的持续发酵，其暗地里涉及到的一些热词也在公众之间广泛传播，例如：医患关系、百度竞价排名、莆田系医院、医疗监管制度等。而这一切说到底最根本在于监管制度以及医疗方面立法的不完善。医患关系的紧张，百度无底线的竞价排名以及莆田系的浮现很明显在制度上浮现了漏洞，“魏则西事件”的发生不是偶然，它很大程度上发映了我国现在的监管制度浮现的问题。执法者疏于执法，并不能防患于未然，而是在问题浮现之后去寻求一个能够相对缓和矛盾的解决方法，却不能真正制定一个切实可行的方案。我们从网上所了解到魏则西是在百度搜索有关生物免疫疗法时，跳出的第一条便是某医院。其后他也进行了了解，发现确实向网上所说，三甲医院、人员素质高、技术设备先进等等。于是下定决心在这家医院进行治疗，之后发生了此次医疗事件。由此产生了一些问题，为什么百度搜索乱象尽人皆知，却没有一个切当说法？我们要知道在国外同类企业也进行竞价排名，但是已被认定为广告，而国内多年议而不决；为什么《医疗广告管理办法》已经禁止涉及医疗技术、诊疗方法以及治愈率等内容的广告，事件所涉及的某医疗机构却可以在各种网站上面大肆宣传？为什么国家早就明文禁止公立医院私自承包经营，而这个三甲医院的越线行为却没有人来管？而这些疑问矛盾直指的对象就是缺位的监管。无论是百度无底线的竞价排名，还是医疗机构夸大疗效，一心逐利，这些都是企业的本性，无可厚非，我们可以通过舆论和道德谴责来制衡这些。可是，当喧嚣过后，一切依旧恢复如初。这一切最根本原因是没有相应的法律跟上、制度改进以及日常监管严重缺位。试想，如果监管部门加强彼此之间的合作交流，不定期检查医疗机构以及网站发布的一些违规广告，那末魏则西事件还会发生吗。四、医疗改革之路道阻且长医疗资源的不足与非优医疗资源的泛滥的矛盾使改革进程举步维艰，由于我国人口基数过大，公立医疗资源不足以支撑公民的医疗需求，但是市场化改革又有诸多不彻底，部份不具资质的民营资本进入医疗行业，造成许多问题。（一）公立医疗机构的改革困境在社会主义市场经济体系形成的过程中，我国医疗服务体系的主体——公立医疗服务体系旧的筹资和补偿模式已经退出了历史舞台，但是新的模式还未能实现。这个问题造成公立医疗服务机构的趋利性，以及医务人员的劳动价值没有得到应有的尊重和体现。医院从财政供养变为享有少量财政补贴、自负盈亏。相当数量的大医院，财政性收入仅占收入总数的百分之二三，却要承担教学、公益、卫生应急、指导基层、科研等众多的社会责任。医护人员从国家包养一生的“公家人”变成要自付学费、自付房款、自行承担子女养育成本的“社会人”，执业管理制度却又限制他们自由流动谋取生计，仍用档案将他们栓在医院。体现医护人员劳动价值的服务价格被标价为几元一次甚至几元一天。医院在市场环境中依照市场经济规则生存，却不享有服务定价权，须知价格在市场经济资源配谿中起到决定性作用。公立医院作为经营主体，人、财、物权让渡给上级管理部门，业绩考核指标通常跟经营无关。为了生存，医院故意无意的鼓励医护人员诱导患者过度消费，导致医患利益不一致。同时，医院本身的经营违背客观规律，无法完成资源最优配谿，造成浪费。自身运转效率低下：1,部份原因是承担了相当和经营无关的考核指标，组织结构不适合经营需要，内耗较多。2,医疗服务的价格不反应真实价值，不能真实反应医疗活动的成本；医院会计制度不能及时体现权责发生，难以衡量经营的真实情况。3,无视自身功能定位，为了增加收入流水，不顾投入一产出，用处理疑难危重病人和急性病的资源处貉治疗强度没那末高的康复期、慢性病和常见病，浪费社会资源。公立医疗服务体系的筹资模式建立在趋利性经营活动之上，体现医疗服务公益性的经济性和可获得性靠剥削医务人员实现。前者以“大处方工“大检查”为表现，造成医疗活动和患者利益不一致，伴有着诸多职务犯罪，恶化执业环境，增加患者和社会的医疗负担。后者在前者的叠加影响下，导致优秀人材远离医疗，进一步劣化医疗服务水平、医患关系和医疗环境。这些问题导致的后果，将造成公立医疗服务体系的崩溃和幼稚的社会保障体系难以维系。同时，维系在公立医疗服务体系上的我国医学教育的主体——公立医学教育体系，也将随之崩溃。这个崩溃一但发生，造成的人材断层将用以十年计的时间来弥补，并且成本昂贵。二、民营资本进入的挑战医疗改革的市场化趋势使得民营资本可以进入医疗服务行业，一方面市政府想要吸引民营资本进入的初衷是增加短缺的医疗资源，完善医疗服务；一方面民营资本有其局限性，这使得民营资本的进入存在巨大的挑战。民间资本对医疗领域经营管理的不熟悉民间资本对于医疗行业的不熟悉也是制约进入的障碍，对于行业性的建设项目，民间资本还是保持谨慎参预的态度，这需要有相关专业人员的指导，才干让他们放心的进入医疗领域。医疗领域毕竟是比较专业性的，就需要有充分专业性的民间资本才干进入，在一定程度上制约了许多民间资本。利益相关方的利益冲突政府的目的是使得有限的财政收入效益最大化，尽快提供满足社会需求的基础设施或者服务，使经济发展的同时又维护政府良好的形象。社会资本的目的是资本的利益最大化。“魏则西事件”就是民营资本进入医疗领域而发生问题的例子。莆田系民营医院疯狂的逐利性能否与政府建设医院保障民生的目的相互制衡，还值得商榷。民营资本进入以后会不会受到政府的过多干涉使得民营资本进入的风险加大，市场化的竞争和医患关系的不和也会影响民营资本进入市场的态度。对未来医改的建议无论是从政策层面，还是实践层面，医疗的市场化是医疗改革的重要途径之一，社会资本进入医疗领域渠道应该畅通，社会办医应该鼓励。不能因为浮现了问题，就回到“前改革状态”，也不能因之而质疑市场化的改革方向。这只是因噎废食，不可取。所以对于医疗改革，我们有以下建议：对于未来的公立医疗机构改革应逐步建立一个以类NHS体系为基础，大批满足非基本医疗需求的公立大医院改制为经营性法人组织或者公益性法人组织。医务人员的劳动价值在医疗服务费用标价中合理体现，医务人员凭借自由执业享有一定的劳动议价权。与之相适应的医保体系，保证二级以下医疗机构、二级以上医疗机构的保障水平，保障覆盖率100%o对于医疗行业接受民营资本的进入，政府应建立新的PPP合作模式，政府以土地、医疗品牌、医疗市场、设备、技术等有形和无形资产依托入股，社会资本以资金的形式入股。合同计划层面，明确各自权利义务关系;机构组织层面，明确所有利益相关者的职责和关系;管理领导层面，通过股权结构，强化、明确管理模式，创新领导职能;考核控制层面，衡量实际绩效，进行绩效对标，及时管理和纠正。医疗服务是社会稳定、和谐的基本要素，所以不管怎样改革，国家的职能部门都要承担维护其