院内感染及抗生素合理应用

院内感染及抗生素合理应用感染源：外源性内源性条件致病菌：毒力弱，适应性强，多重耐药。铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌阴沟肠杆菌、肠球菌等。院内感染传染途径：接触性传染（侵入性检查、手、水、食物、空气）。

易感染入群：免疫功能低下、抵抗力差的病人。

影响医院感染率的因素：医院规模、医院等级、科室设置、收治对象、管理水平和医院感染监测方法。不同规模医院的医院感染率床位数监测病例数（人）感染病例数（人）医院感染（%）>100034764357710.29500-9996559164069.77<5002967826098.79

小计

1301033125929.68级别调查病例数(人)感染病例数(人)医院感染率(%)省1353412949.56市726516619.10县616215257.93小计2742024809.04各级医院的医院感染率危险人群中影响免疫功能：免疫力低下、抵抗力差。60岁以上、住院>4周、创伤性介入检查、免疫抑制剂、抗生素应用二周以上和联合应用抗生素两种以上。危险因素：常见致病菌：多重耐药菌株

肠道菌群（铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、不动杆菌）对第3代头孢菌素和第2、3代青霉素和氟喹诺酮类呈多重耐药。

金黄色葡萄球菌：MRSA、MRSE和肠球菌对第1、2代青霉素和第l、2代头孢菌素，以及氟喹诺酮和氨基糖甙类抗生素呈多重耐药。泌尿道感染：

大肠杆菌、肠球菌属、铜绿假单孢菌、白色念珠菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌和其他致病菌。肺部感染：

铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯肺炎杆菌、大肠杆菌和其他致病菌。外伤切口感染：

肠球菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠杆菌属和其他致病菌。血液感染：

凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠杆菌、白色念珠菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯肺炎杆菌。宿主的易感因素：

内源性因素：患者自身防御功能、肝肾等重要器官功能、体内微生态环境的平衡等。

外源性因素：细菌的侵袭力和毒力等。

抗菌药物应用与医院感染的相关性

破坏正常的皮肤粘膜防御屏障功能，增加细菌侵袭致病的机会。抗生素的过敏反应四环素、强力霉素、利福平、磺胺类、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、两性霉素B等，可影响吞噬细胞功能。抗生素免疫抑制作用氯霉素、磺胺类、5一氟胞嘧啶、庆大霉素、四环素、强力霉素及少数半合成青霉素和头孢菌素类偶可致粒细胞减少。

四环素类，尤其强力霉素和二甲胺四环素，利福平；

头孢菌素类如头孢噻吩、头孢唑啉、头霉甲氧噻吩等；

抗真菌药加两性霉素B、克霉唑、甲苯咪唑；

氯霉素、氯林可霉素、复方新诺明等均可抑制淋巴细胞转化。氯霉素、复方新诺明、利福平、强力霉素等可抑制抗原抗体反应。抗生素对重要器官毒性：

（1）肝毒性：四环素，红霉素及其脂类，利福平。

（2）肺组织损伤：青霉素；利福平。

（3）肾毒性：氨基糖苷类；多肽类；某些β-内酰胺类如甲氧西林、氨苄西林、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢孟多、头孢唑肟、氨曲南、复方新诺明等。抗生素对器官毒性

新陈代谢防御力下降易感性增加生态系统平衡紊乱菌群失调甚至二重感染耐药严重性G-菌对环丙沙星耐药率90-99%，氧氟沙星82%，甲氧西林耐药阴性凝固酶葡萄球菌对诺氟沙星50%肠球菌对环丙耐药率达82%。耐药严重性MRSA几乎对β-内酰胺类抗生素均耐药，耐药比例高达60%以上。绿脓杆菌耐药状态也很严重，多重耐药菌株占50％以上。铜绿假单孢菌对环丙耐药率为21%,头孢哌酮22.1%，哌拉西林27.0%。嗜麦芽窄食单胞菌对含碳青霉烯类的-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类大多高度耐药。

阴沟肠杆菌耐药主要由可诱导的染色体I型酶（AmpC酶）介导，能水解第三代头孢菌素及氨曲南，且不被ß-内酰胺酶抑制剂抑制。

洋葱假单孢菌、脑膜败血黄杆杆菌对碳青烯酶类耐药大肠杆菌对喹诺酮类耐药率50-70%细菌耐药性ESBLs：除对部分碳青酶烯类不耐药，几乎对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南均耐药，耐药比例达20-40%。铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌对三代头孢氨曲南呈多重耐药。74.2%肺炎链球菌耐大环内酯类。肺炎链球菌对环丙耐药率45%、红霉素40%、头孢呋辛22.5%。CNS对苯唑西林耐药率达71.7%。

内酰胺酶产生菌A型酶:

能分解青霉素类，对头孢菌素差；B型酶:除单环类，能分解所有

内酰胺类；克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦也不能抑制；C型酶:

对三代头孢菌素耐药；D型酶:

能分解其它几乎不能被

内酰胺酶分解的oxacillin等青霉素细菌耐药性：六种喹诺酮类药物对七种G+菌耐药率%阴沟肠杆菌对11种抗菌药物敏感性

抗菌药物的免疫抑制作用、对重要器官的毒性、对机体微生态平衡干扰、诱导细菌耐药性产生均增加院内感染易感性。

抗生素合理应用的临床评价标准

随着广泛应用（尤其不合理），耐药菌株增加使抗菌治疗复杂化，引起抗生素治疗危机。抗菌药物与细菌的关系是“道高一尺，魔高一丈”的关系。

细菌发生变异β-内酰胺类治疗非发酵杆菌（如铜绿假单胞杆菌感染），作用于细胞壁，破坏细胞壁但未杀死细菌，以细胞膜形式繁殖下去，生成一种表型变异类型-L型菌。

L型菌常见于医院内感染（慢性消耗性疾病或免疫力低），包括流感杆菌、大肠杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌、沙雷氏菌、金葡菌、结核杆菌。①L型菌有一定的致病性。（生长繁殖条件、抗生素敏感性、抗原性和致病性）易漏诊。②β-内酰胺类抗生素治疗上述细菌感染，虽培养转阴，但疾延病仍迁不愈或反复发生急性发作。

稳定的L型菌长期潜伏体内

特异抗体，形成慢性病灶、反复发作

检测

③氨基糖苷类抗生素、大环内酯类抗生素、四环素和万古霉素均可杀灭L型菌。菌群失调和二重感染

金葡菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌感染和难辨梭状芽孢杆菌引起的伪膜性肠炎。抗生素使用>90天医院感染发生率

85.71%

抗生素使用>2周医院感染发生率

27.5%

抗生素使用<2周医院感染发生率

4.59%

抗生素使用品种>9种

医院感染发生率

81.25%

抗生素联合用药>3种

医院感染发生率

51.25%抗生素合理应用判断标准给药方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症无适应症

药物对细菌敏感药敏试验中介度细菌对药物耐药预防用药术前<2h

手术当天术前>1d

术后<3d术后<7d术后>8d应用疗程>3d，<7d

>2d，<10d

<1d，>10d配伍两种以内有协同作用三种无禁忌三种以上有禁忌剂量

剂量合适相对合理剂量过高或过低给药途径途径正确相对合理给药途径不起作用药物反应轻中严重

呼吸道感染占首位（30%），泌尿系感染（19%），切口感染（14%），胃肠道感染（12%），其他部位感染（28.9%）。感染性质，各种细菌感染仍占主要地位。

经验疗法

原则：

不同病原菌选相应有效的抗菌药

有效率

感染部位/

88.8%57.4%37.5%

致病菌

//

九十年代以前各国应用的主要青霉素

分布广，不易进细胞内，脑、脑脊液、前列腺、眼。半衰期短，为G+菌、萘瑟菌属感染、梅素钩螺旋体质、鼠咬热首选者。不耐酸，对酸稳定适于中、轻度感染。抗G+球菌、G—球菌、G+杆菌、厌氧菌、螺旋体

同上，抗菌活性稍差同青霉素G青霉素G

青霉素V

1.主要抗G+菌青霉素

注射用

口服用

特点

抗菌谱

代表作用类型青霉素G肠外给药仍是治疗多数感染首选药，青霉素V耐药，可口服，但是无影响吸收，活性较青霉素G差。

九十年代以前各国应用的主要青霉素对产霉金葡菌良好，对青霉素敏感的G+、G—球菌较青霉素差，对酸不稳定毒性较大。对酸稳定，可口服、注射，肌注血浓相当口服同剂量2倍③④口服更易吸收，胃肠反应少双氯西林肝毒小，易出现血栓性静脉炎氟氯西林耐受好，但引起胆汁郁积型黄疸⑤耐酸，口服吸收不规律抗产霉金葡菌等G+菌①抗菌活性比甲氧西林强10倍②较苯唑西林强1.5至2倍④介于二者之间⑤与苯唑西林相仿5种抗菌谱相似，对酸稳定。

甲氧西林

苯唑西林①氯唑西林②双氯西林③氟氯西林④奈夫西林⑤

.2.耐青霉素酶的青霉素仅供注射用注射/口服用（异恶唑青霉素）

九十年代以前各国应用的主要青霉素对酶不稳定，阿莫西林吸收完全，血浓比氨苄西林高2.5倍；环己西林血浓高，活性不如氨苄西林；依匹西林活性同氨苄，但血浓低于氨苄①为氨苄西林的特戊酰氧基甲酯，血浓为口服倍量氨苄西林1.5倍②③④血浓为口服同剂量氨苄西林2~3倍以上⑤为氨苄西林与丙酮反应形成的胺型前药，血浓比氨苄高60%。

G+、G—球菌，嗜血杆菌属，奇异变形杆菌，部分大肠杆菌，沙门菌属，痢疾杆菌等G—菌，对大肠杆菌、流感嗜血杆菌较青G强

氨苄西林阿莫西林环己西林依匹西林

匹氨西林①酞氨西林②巴氨西林③仑氨西林④海他西林⑤

3.广谱青霉素原药型

前药型氨苄、阿莫西林不仅对G+、G-球菌有活性，且对某些阴性菌如大肠杆菌，流感嗜血杆菌有活性，但易被ß内酰胺酶破坏。

九十年代以前各国应用的主要青霉素对大肠杆菌活性比氨苄强10至数10倍用尿路感染

尿路感染软组织感染

抗G—菌

较强抗G—杆菌活性，沙雷菌属与不动杆菌属对之中度敏感

巴美西林（口服）匹美西林（口服）美西林（注射）

替莫西林

4.主要抗G—菌青霉素脒型

甲氧荃型

不稳定易脱羧

②③稳定

④⑤浓度低只用于尿路感染

哌拉西林对肠球菌强G—

厌氧菌较强作用G—厌氧菌较强作用①抗绿脓杆菌，吲哚阳性变形杆菌，部分沙雷菌，肠杆菌，类杆菌，但活性弱②同上作用稍强，血浓较前高③抗绿脓杆菌活性比羧苄强2~4倍④⑤体内水介，同羧苄

抗G—菌（绿），G+菌、厌氧菌

G+菌、G—菌（含绿脓杆菌，吲哚阳性，变形杆菌，肠杆菌，尤G—厌氧菌）

羧苄西林①磺苄西林②替卡西林③

羧茚西林④羧酚西林⑤

呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、阿帕西林

天冬西林

5．对绿脓杆菌有效的广谱青霉素原药型

前药型

酰脲型

肽链型

羧苄西林等5种对绿脓杆菌有效，耐药率高，使用受限，美洛西林萘酰脲型抗菌谱广、活性较好、血浓高、临床应用较好。九十年代以前各国应用的头孢菌素

第一代：注射剂（7种）

口服剂（6种）头孢噻吩（Ceplhalothin）

头孢来星（CePhaloglycin）头孢唑啉（Cefazolin）

头孢沙定（Cefroxadine）头孢噻啶（Cephaloridine）

头孢氨苄（Cephalexin）头孢特唑（Ceftezole）

头孢曲嗪（Cefatrizine）头孢匹林（Cephapirin）

头孢羟氨苄（Cefadroxail）头孢硫脒（Cefathiamidin）

头孢乙睛（Cephacerile）

头孢拉定（CePhradine）第二代：注射剂（7种）

口服剂（2种）头孢孟多（Cefamandole）头孢克洛（Cefaclor）头孢替安（Cefotnide）头孢尼西（Cefonicide）头孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）头孢呋辛（Cefuroxime）头孢西丁（Cefoxitin）

头孢美唑（Cefmetazole）

头孢替坦（Cefatetan）

第三代：

注射剂（13种）

口服剂（2种）头孢噻肟（Cefotaxime）头孢克肟（Cefixime）头孢曲松（Ceftriaxone）头孢甲肟（Cefmenoxime）头孢拉姆酯（Cefterampivoxil）头孢唑肟（Ceftizoxime）头孢他啶（Chftazidirne）头孢咪唑（Cefpirnlzole）头孢哌酮（Cefoperazoe）头孢匹胺（Cefpiramide）头孢唑喃（Cefuzoname）孢米头诺（Chfmnox）头孢拉腙（Cefbuperazon）拉氧头孢（Latamoxef）氟氧头孢（Flomoxef）

九十年代上市的新头孢菌素名称英文名商品名试验编号开发单位首先上市年份头孢丙烯CefprozilCefzilBMY—28100BMS美国1991头孢替安酯CefotiamhexetiPansporinSCE—2174武田日本1991氯碳头孢LoracarbefLorabidKT－3777协和发酵美国1992头孢地尼CefdinirCefzonFK－482藤泽

日本1991头孢布烯CeftibutinCeftem7432—S盐野羲

日本1993头孢帕肟酯CefpodoximproxetiBananCS—807三共

日本1990头孢他美酯CefetametpivoxilGlobocRo15—8075武田

日本1992头孢托仑酯CefditorenpivoxilMeiactME—1207明野治日本1994头孢卡品酯CefcapenepivoxilFlomoxS—1108盐野羲日本1997

九十年代上市的新头孢菌素名称英文名商品名试验编号开发单位首先上市年份注射用头孢匹罗CefopiromeCefromHR－810Hoechst瑞典1992头孢吡肟CefepimeMaxipimeBMY－28142B.M.S瑞典1993头孢唑兰CefozopranFirstcinSCE－2787武田日本1995头孢瑟利CefoselisWincefFK－037藤泽日本1998注射用头孢地秦CefoselisNeucefTHR－221Herehst日本1990九十年代后上市的其它β一内酰胺类名称英文名商品名试验编号开发单位首先上市年份培尼培南PanipenemCarbeninCS—976三共日本1994美洛培南MeropenemMerremSM—7338住友制药意大利1994呋洛培南FaropenenFarronSY—5555Suntiry日本1997

他唑西林TazocillinTazocin

大鹏药品法国1992口服头孢菌素类临床剂量体外抗菌作用

MIC50（ng/l）细菌头孢氨苄

头孢克罗丙头孢烯头孢克肟头孢布烯头孢呋辛头孢他美头孢泊肟头孢托仑

头孢羟氨苄

大肠杆菌8120.250.1240.50.50.2克雷伯氏菌411

≤0.060.032≤0.25.1204.39奇异变形菌1611

≤0.06

≤0.0151≤0.250.060.1沙门氏菌属811

≤0.060.0640.50.120.39痢疾杆菌属411

≤0.06

≤0.062≤0.250.120.78柠檬酸细菌

>32

>32>32228240.78阴沟杆菌沟杆菌

>32

>32

>322116220.2摩根摩氏菌

>32

>32

>3240.25323280.1口服头孢菌素类临床剂量体外抗菌作用

MIC50（ng/l）细菌头孢氨苄

头孢克罗头孢丙烯头孢克肟头孢布烯头孢呋辛头孢他美头孢泊肟头孢托仑头孢羟氨苄普通变形菌>32>32>32

≤0.060.030.5≤0.250.120.2雷氏普罗威登好菌>32>32>32

≤0.06

≤0.0150.5≤0.25≤0.030.78沙雷氏菌属>32>32>320.50.25>3212≤0.025粘膜类布兰汉氏球菌412

≤0.060.250.50.250.25≤0.025流感嗜血菌8~3288

≤0.060.060.50.16≤0.06≤0.06淋球菌211

≤0.060.004≤0.25≤0.06≤0.06≤0.06金葡菌4118>322＞3220.78肺炎链球菌20.50.120.252≤0.060.25≤0.06≤0.025对G-菌，第三代头孢菌素最优、其次为二代、一代头孢菌素。

对G+菌，第一代、第二代头孢菌素为优。头孢菌素类第一代头孢菌素抗菌普同氨苄等；对产酶金葡菌,大肠杆菌、肺炎杆菌比广谱青霉素强；对青霉素酶稳定，易被头孢菌素酶分解；对吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、沙雷氏菌无效。

头孢唑琳、头孢拉啶代表。对产酶金葡菌、大肠杆菌、肺炎杆菌强

对头孢菌素酶不稳定，难透血屏，

头孢噻啶对肾有毒性。

头孢丙烯结构同头孢羟氨苄，但抗G+菌活性提高，口服吸收优于头孢克洛，不受进食影响。

特点：抗菌谱比第一代广，保留抗G+菌作用，对G-菌作用更强。

对酶稳定，几无肾毒性，透过血脑屏障。第二代头孢菌素：

头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对厌氧菌等有作用。

头孢孟多、头孢替安对青霉素酶稳定但被头孢菌素酶分解。

头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对二者都稳定。

头孢呋辛可被头孢呋辛酶分解。

头孢替安酯——头孢替安。氯碳头孢同头孢克洛，抗嗜血杆菌、消化链球菌族优于头孢克洛，血药浓度、尿中排泄率高于头孢克洛。特点：对抗金葡菌等G+菌不如一、二代，对各种G-杆菌作用优于二代，抗菌谱扩展（吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷氏菌、拟杆菌），毒性更低，对β-内酰胺稳定，但可被ESBLs分解。第三代头孢菌素：

头孢他定：对绿脓杆菌，沙雷氏菌属最优，对免疫功能不全者感染有效。头孢噻肟：对肠杆菌科细菌作用优于其他三代，对绿脓杆菌差，在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染需增高剂量，进入脑脊液。头孢曲松：透过血脑屏障比率居首，消除半衰期8h，40%以胆汁排泄，更适用于肝胆，中枢系统细菌感染以及肝肾不全者使用。

缺点：对肠道正常菌群有一定影响。

头孢地嗪:能增强巨噬细胞和粒细胞吞噬功能，有协同杀菌作用，并兼有免疫调节作用。头孢哌酮：对绿脓杆菌，沙雷氏菌次于头孢他定，对其他G-不如其它三代，对β-内酰胺酶不稳定，难通过血脑屏障，易引起菌群失调，有凝血障碍，少数病人—戒酒硫样反应，需补VK

。

头孢甲肟：也需补VK。

头孢地尼对G+菌活性优于头孢克洛。对肠球菌有中度抗菌作用。

头孢布烯对化脓链球菌、肺炎链球菌等G+菌不如头孢克洛。

二者对G-菌与头孢克肟相似，口服吸收率高于头孢克洛,受食物影响。

头孢帕肟酯、头孢他美酯、头孢卡品酯餐后吸收好。

第四代头孢菌素：特点增强了对G+菌的活性，对G+菌与第二代相似，尤链球菌、肺炎链球菌。，对G-菌明显优于第三代。对广谱β-内酰胺酶稳定，对青霉素结合旦白有高的亲和力，对膜穿透力更强。

头孢匹罗对含绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌等G-优于头孢他定。头孢吡肟对G+球菌作用明显增强。头孢匹罗、头孢唑兰对粪链球菌有强活性。头孢瑟利有较强的抗MRSA活性。抗绿脓与头孢他定匹敌。第四代头孢菌素：对可产生染色体介导酶的细菌有效（如头孢菌素酶），但目前应用的四代及三代对产ESBLs的细菌无效，也不适用于厌氧菌。拉氧头孢和氟氧头孢：

抗菌谱同第三代头孢，且对各种厌氧菌有强大抗菌作用，对酶稳定，血药浓度高，持久，可透入脑脊液。

拉氧头孢影响凝血功能，引起出血。氧氟头孢烯类：与青霉素、头孢菌素合用，对酶稳定，扩大抗菌谱，增强抗菌作用。

他唑巴坦抑酶作用最强。

舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。

舒巴坦有较大表观分布容积β-内酰胺酶抑制剂：复合制剂：

阿莫西林-克拉维酸

氨苄西林-舒巴坦

头孢哌酮-舒巴坦

哌拉西林-他唑巴坦

他唑西林:

对β一内酰胺酶均有强力的抑制作用。他唑巴坦与哌拉西林有良好的药代动力学同步性，可使产酶耐药菌由对哌拉西林耐药转变为敏感。

抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对G+、G-需氧菌、厌氧菌，多重耐药或产酶菌皆有效。对G-菌有PAE。

MIC,MBC相似，中枢毒性。碳青霉烯类：

亚胺培南：对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌有效尤葡球菌）有一定肾毒性，对去氢肽酶不稳定，在剂量大、滴速快时可引起中枢毒性反应。半衰期短。

帕尼培南抗金葡菌和MRSA优于亚胺培南，对大肠杆菌.肺炎杆菌等G-菌和沙雷氏菌类杆菌与其相同，抗绿脓稍差。对酶稳定，肾毒小。美洛培南对酶稳定，肾毒性小，中枢毒性低（少癫痫）。抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似，有一定ＰAE。对抗需氧G-菌活性，美洛培南优于亚胺培南和帕尼培南，对G+菌相反。益他培南抗菌作用与亚胺培南相似，对酶稳定，消除半衰期长。（01美）

一日一次给药1g，治疗各种社区重度和混合感染较好。

与碳青霉烯类相似，对超广谱β一内酰胺酶产生菌、枸橼酸杆菌、肠球菌与厌氧菌也有良好作用。化学性质不如碳青霉烯类稳定。青霉烯类：

呋洛培南：抗金葡菌、粪链球菌等G+菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌优于头孢替安酯、头孢特仑酯、头孢克洛和头孢克肟。

抗G-菌活性与其它头孢相似，对头孢耐药的阴沟、费氏枸椽酸杆菌有良好作用，对绿脓无作用。氨曲南：抗菌谱窄，对G-菌有效，如对青霉素、头孢类过敏则可用。（对肠杆菌科、流感杆菌、淋球菌等有效，对不动杆菌、产碱杆菌、各种厌氧菌差）。

单环类：

对酶稳定，透过血脑屏障，毒性低。适用于严重的G-菌感染，对粒细胞减少等免疫缺陷者感染可好，若合并G+菌或厌氧菌感染需与克林霉素联用。对青霉素、头孢霉素过敏者可用。阿米卡星：抗菌谱同庆大霉素，但对钝化酶稳定，耳、肾毒性同庆大霉素。

奈替米星：抗菌谱同庆大霉素，对钝化酶次于阿米卡星，耳、肾毒性稍低于庆大霉素。

异帕米星：对酶优于阿米卡星，耳、肾毒性比阿米卡星稍低。氨基糖苷类：阿贝卡星：地贝卡星衍生物，对更多氨基糖类耐药菌有作用，抗G+菌，G-菌比阿米卡星强，与地贝卡星同，对MRSA有强抗菌力。氨基糖苷类：

抗菌谱广，对各种G-杆菌、G+菌、耐药菌、衣原体、支原体、结核杆菌，均有强大作用，口服生物利用度高，透入脑脊液，组织分布好。氟喹诺酮类：过敏反应少，虽MIC较理想，而血峰浓度不够高，有时临床效果和实验室不一致，某些药毒副作用较重（神经系统、心脏传导），可能有潜在致畸及影响关节发育。萘啶酸：抗菌谱窄（对部分G-菌及部分变形杆菌有效），作用弱，生物利用度极低、疗效差、ADR多，趋向不用。吡哌酸：抗菌谱仍窄（主要对G-杆菌有效），抗菌作用中等，血浓度及组织浓度较低，仅用于尿路、肠道感染。由于疗效差、ADR高，已逐步为第三代所取代。第三代在6位引入氟，抗菌活性较氢原子提高30倍，主要用于G-菌感染和铜绿假单孢菌感染。但对G+菌（如肺炎球菌、化脓性链球菌、肠球菌及厌氧菌中的脆弱拟杆菌和不典型病原体（衣原体、支原体）抗菌活性低。培氟沙星

T1/2长（10h），肌腱损伤多见。依诺沙星

T1/2为6h，中枢神经ADR多见。诺氟沙星 生物利用度较低，仅用于消化 道和泌尿系。氧氟沙星对G+菌作用最强，对G-菌作用稍次于环丙沙星，口服利用度高，ADR发生率低。药动性能最佳。

环丙沙星对G-菌（含绿脓杆菌）较突出。抗菌活性最强。主要用于G-菌感染和铜绿假单孢菌感染，口服对G+菌较差，不宜作葡萄球菌、链球菌感染的经验治疗。抗菌作用或药动性能改善

洛美沙星体内抗菌活性比环丙沙星强，半衰期较长（7h），光敏反应多见。

托氟沙星抗G+菌与厌氧菌活性优于以往品种，半衰期4.17小时，对金葡菌为环丙8倍、诺氟沙星32倍。

罗氟沙星消除半衰期35小时，前列腺中浓度较高

氟罗沙星对G-菌未超过环丙沙星，但半衰期长，血药浓度较高且不影响茶碱代谢，但氟罗沙星ADR发生率更高（>10%）,（消化道和神经系统）。

那氟沙星对G+、G-性菌、厌氧菌都有效，对β内酰胺霉产生菌与MRSA菌同样有效（疮疱丙酸杆菌），（1%软膏治痤疮脓疱）。

性能明显改善莫西沙星保持抗G-菌活性，又增强抗G+菌活性，对葡萄球菌及肺炎球菌活性较高，抗厌氧菌与甲硝唑相似，为头孢西丁和头孢替坦的2倍-128倍。半衰期长（>10小时），光敏反应小。左氧氟沙星比氧氟沙星强一倍，口服吸收率100%ADR更少。

佳替沙星抗G+菌比环丙强4倍，抗G-菌与环丙同，也有抗厌氧菌、支原体、衣原体等作用，光敏反应低。司帕沙星：抗G-菌与环丙相似，抗葡萄球菌、肺炎链球菌、分枝杆菌等G+菌较强，并有抗厌氧菌、支原体作用，T1/216h，光敏反应高。莫昔沙星对肺炎链球菌为司帕沙星

2~8倍，对G+菌、厌氧性球菌、拟杆菌、梭杆菌强活性。

撤出市场或限止使用替马沙星溶血性贫血，低血糖、肾衰与肝毒性。格帕沙星心血管事故曲伐沙星肝毒性阿拉沙星肝毒性西他沙星：超广，对MRSA、MSSA、肠球菌更强对金葡菌，链球菌等G+菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌活性为司帕沙星2-8倍，和抗真菌药有协同作用。喹诺酮类的不良反应胃肠道：反应发生率4%。

格帕沙星中枢神经直接作用：洛美沙星

相互作用：依诺沙星、洛美沙星光敏反应：洛美沙星、司帕沙星、氟罗沙星心电图：Q-T

间期延长，格帕沙星、司帕沙星肌腱损伤：培氟沙星肝功损伤：替马沙星、曲伐沙星、阿拉沙星

大环内酯类二代具和红霉素相似作用和交叉耐药性拓展抗菌谱，胞内杀菌力，提高对酸稳定和肠道吸收性延长半衰期，减少剂量和给药次数具PAE和免疫调节功能。

克拉霉素对G+菌、某些G-菌作用优于红霉素，对厌氧菌、脆弱类杆菌、以及支原体、衣原体等细胞内的病原体作用也优于红霉素，口服吸收好，半衰期长，肝毒性低，有后效应，

耐药性好。

罗红霉素：体内抗菌活性较红霉素高3~6

倍，分布广，尤肺组织浓度较高。

地红霉素：抗菌谱同红霉素，组织浓度高且持久，血浓偏低，半衰期长。

阿奇霉素：对酸稳定，组织药浓＞＞血药，对需氧、厌氧G-菌细胞内病原菌、枝原体、衣原体强抗菌活性。氟红霉素：对酸稳定，血浓度高，分布广，半衰期长，对肝无毒。泰利霉素对青霉素和大环内酯耐药菌尤肺炎链球菌强抗菌作用。用于呼吸道感染（01三代日）临床应用非感染性病：冠心病、肺大泡、闭塞性细支气管炎、老年慢性便秘、腹部术后胃肠功能恢复、新生儿乳糜胸。感染性病：细菌性血管瘤、微小隐孢菌感染、细菌痢疾、幽门螺杆菌、L-型细菌感染、立克次体、分支杆菌感染、非结核分支杆菌感染、淋巴结炎、军团病、生物被膜感染。新探索：降低中性粒细胞的肺泡内聚集；治疗肺间质纤维化；预防术后腹腔粘连。去甲万古霉素、万古霉素，各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）与表葡菌（MRSE）及肠球菌属具强大抗菌活性，几无耐药菌株。本品有确切的耳、肾毒性。糖肽类替考拉宁对大多数金葡菌包括MRSA、链球菌、肠球菌与难辨梭菌的作用优于万古霉素；对溶血性葡萄球菌无效。组织分布好，消除半衰期长达47h，难以透入脑脊液。抗真菌药两性霉素B：抗菌谱广，疗效确切，毒副反应大，脂质体包裹或交织的制剂制霉菌素：用于念珠菌消化道感染MK-0991（Cancidas）：对β-1,3-葡聚糖合成酶的抑制活性较原抗生素强70-100倍，治疗侵入性曲霉菌，念珠菌病（01美）酮康唑：口服治疗念珠菌、球孢子菌、组织胞浆菌等深部真菌病。血浓低咪康唑：需静脉用于真菌感染。血浓低氟康唑：抗菌谱广，较酮康唑强5-10倍，口服吸收迅速完全，血浓高，蛋白结合率低，透血屏，毒性低，ADR有消化道反应，转氨酶一过性升高。对曲霉菌无效。伊曲康唑：对念珠菌、隐球菌、曲霉菌有效。血浆蛋白高亲和（〈0.2%自由），抑菌力低，饭后吸收好，具积累效应，不进脑脊液。氟胞嘧啶：抗菌谱同前，易耐药，常与两性霉素B合用。伏立康唑：抗致病性念珠菌冈氟康唑，对耐氟康唑念珠菌体外有活性，对氟康唑无效的曲霉菌对其有效，对耐二性B的曲霉菌体外有活性。用于念珠菌、曲霉菌感染

阿莫罗芬：抗菌谱广（念珠菌、皮肤真菌、暗色胞菌、接合菌），对曲霉菌无效，用于皮肤真菌与阴道念珠菌病

特比萘芬、布特萘芬：对多种丝状真菌有杀菌作用，肠道吸收好，角质层浓度高，对P450无作用，无严重肝肾反应，用于脚癣、体股癣、孢子丝菌病。利拉萘特：氢化萘芬衍生物，用于发癣病。医院感染常见耐药G+菌药物治疗1、甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类中敏金葡菌（GISA）：万古霉素+其他抗生素(利福平、阿米卡星或四代氟喹)

2、肠球菌(粪链球菌、屎肠球菌)

ß-内酰胺类+氨基糖苷类：

高度耐氨基糖苷肠球菌：万古霉素+利福平

耐万古霉素肠球菌(VRE)：无理想药物：联合用药

3.耐青霉素肺炎链球菌第三代、第四代头孢菌素，万古霉素，大剂量青霉素。抗MRSA、PRSP、VRE的新药喹奴普定/达福普定：链阳菌素结构修饰物，水溶性升高；对MRSA有效率91%，对万古霉素无效的屎肠球菌67%，不宜用于粪肠球菌感染；对肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌无效。对耐苯唑西林、红霉素、万古霉素的G+菌MIC90∠2ug/ml；（99英）利奈唑酮：为恶唑烷酮类。对多重耐药菌活性较高，对MRSA、粪肠球菌与屎肠球菌ED50为5.6、10、12.5mg/kg，单次口服600mgCmax为15.3ug/ml，半衰期为5-7小时，低剂量（375mg,bid)与高剂量（600mg,bid）治疗成人肺炎有效率为87%与100%，细菌清除率达94%。主要用于VRE感染，MRSA感染，ADR胃肠功能紊乱。(200FDA)医院感染常见耐药G-菌药物治疗铜绿假单胞菌：

头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、阿米卡星等。左氧氟沙星+奈替米星

呼吸道铜绿假单胞菌感染有效率达88.6%，细菌清除率89.1%，

ADR低。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（产超广β-内酰胺酶常见菌）

头霉素类（头孢西丁），碳青霉烯类（亚胺培南/西拉司丁）第四代头孢（头孢吡肟）

大剂量β-内酰胺类+酶抑制剂（哌拉西林+他唑巴坦）

阴沟肠杆菌：

碳青霉烯类（亚胺培南）第四代头孢（头孢吡肟）非β-内酰胺类（环丙、阿米卡星、奈替米星）

不动杆菌：

首选氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星等，庆大耐药率高不宜用）

还可选β-内酰胺类与酶抑制剂合剂（如氨苄/舒巴坦）

也可选氟喹诺酮类、碳青霉烯类

产超广谱β内酰胺酶细菌（ESBLs）头孢霉素类（头孢西丁、头孢替坦、），氧头孢烯类（拉氧头孢），四代头孢菌素（头孢吡肟），碳青霉烯类（亚胺培南），β内酰胺酶抑制剂复合体。β-内酰胺酶产生菌A型：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂；B型：无特效药；C型：四代头孢、碳青酶烯类；D型：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂。

产头孢菌素酶细菌（AmPC）碳青霉烯类（亚胺培南），第四代头孢菌素，其它非β内酰胺类。嗜麦芽窄食单胞菌产生的金属β内酰胺酶SMZCo，替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，头孢哌酮/舒巴坦，单环类。泰能无效G-杆菌——

医院感染主要致病菌G+杆菌——上升趋势了解耐药菌特点，药敏试验，合理用抗菌药物抗生素后效应（PAE）概念：细菌与抗生素短暂接触，清除药物后细菌生长仍受到持续抑制的效应。它是近年国内外受到关注的新理论，抗菌药物对致病微生物所特有的反应，可为研究抗菌药物的药效动力学及临床给药方案设计提供新依据。

不同抗生素的PAE特点革兰氏阳性球菌，大环内酯类、氨基糖甙类产生的PAE最长；氟喹诺酮类次之；β－内酰胺类及磺胺类产生PAE最短。

革兰氏阴性杆菌，大环内酯类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类有较长PAE。β－内酰胺类PAE很小，甚至没有。氟喹诺酮类与细菌DNA螺旋酶亚基A结合，使DNA复制受阻，药物清除后，该酶功能恢复需时间。β-内酰胺类与青霉素结合蛋白共价结合，使细菌非致死性损伤，因G-杆菌可迅速再合成PBP，使PAE较短。氨基糖甙类、氟喹诺酮类，该药随着浓度增大而PAE增大，呈剂量依赖性。

大环内酯类，多数情况下只在药物浓度等于或大于MIC时才会出现PAE效应，且在5～10×MIC时PAE最长。

抗生素浓度对PAE的影响

β—内酰胺类，对革兰氏阳性球菌，PAE随浓度增大而增大，对革兰氏阴性杆菌，PAE对浓度增大不明显，呈轻度剂量依赖性。MIC、MBC反映的是药物与细菌最终作用结果，其忽略了作用过程。

PAE则完善了药效学指标，反映了药物、细菌、宿主三者之间的关系。在治疗中允许低于MIC，抑制细菌生长，药物不降低疗效，不良反应减少。PAE与合理用药

影响PAE的因素：品种、细菌类别、药物浓度、接触时间等。

1、设计给药方案的参考依据

抗生素在体内达峰浓度时与细菌短暂接触后产生PAE，不必始终保持高浓度，可延长间隔时间。

给药间隔：药物浓度超过MIC时间，再加上体内PAE时间。氨基糖苷类抗生素，主张一日一次给药。青霉素类和头孢菌素类一般半衰期短，主张快速静滴方法。

大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类药物PAE较长，考虑一日一次的安全有效的给药方案。

单纯性尿路感染：诺氟沙星0.8g单剂量

妇女急性尿路感染：诺氟沙星0.8g

或环丙沙星0.5g

胆道术前预防：诺氟沙星0.8g2、评价联合用药方案

两药联合后PAE值比各药单独的PAE之和延长1h以上协同作用；相近为相加作用；与单药PAE值相近为无关作用。

双氯西林与庆大霉素联合应用作用于金葡菌，PAE显示相加作用；氨基甙类与β－内酰胺类联合作用于肠球菌，PAE可呈协同或相加作用；

氨基甙类与β－内酰胺类联合对G-杆菌如大肠埃希氏、肺炎克雷白杆菌PAE呈无关作用；

亚胺培南与妥布霉素联合应用对绿脓假单胞菌的PAE呈协同效应。

联合用药PAE有协同或相加作用的，提示可提高疗效、减少各药给药剂量、增加给药间隔时间。以金葡菌为例：

IMP/CS

MIC为0.125ug/ml，药物浓度保持在20MIC以上超过2h时，可获最大PAE（4.5h）。

静滴IMP/CS

0.5g（30’），

IMP/CS

药物浓度相当于480MIC，有效浓度可维持8.3h，故应用IMP/CS

抗金葡菌感染时，若单剂量0.5g，则给药时间间隔至少为13h（8.3＋4.5＝12.8）。

药物在体内消除时，从峰浓度→低于MIC过程中，将与受试菌持续接触，在体内产生叠加的PAE。此外在体内还存在接触时间、药物浓度等动力学过程和抗生素后促的细胞效应等，故一般体内PAE更长于体外PAE。手术成功——预防应用合理

抗生素——切口细菌——切口修复——阶段性抗生素的预防应用

关键时机：致病菌侵入伤口后4h内理想的用药时间是手术过程中切口及周围组织中抗菌药浓度保持在治疗水平。时间：

术前半小时或在麻醉诱导时应用抗生素是最好，肛塞甲硝唑1g在术前2小时给药，在动脉移植血管时给抗生素。抗生素的预防应用

用药时间正常是手术所需的1-2小时，若手术时间大于2-3小时，可再用一次。

超过手术时间——多余、浪费、危害、费用高、耐药菌株掩盖术后感染。手术感染致病菌种类及使用的抗生素：

清洁手术：G+球菌、厌氧菌。

青霉素、第一、第二代头孢菌素。

细菌污染大手术（胃肠道手术）：氨基糖甙类或第三代头孢菌素加甲硝唑。腹部手术：革兰氏阴性杆菌和厌氧菌。

头孢呋肟、甲硝唑

胸、头和颈手术：呼吸道常住菌落。

羟氨苄西林、甲硝唑心血管和整形外科手术：

葡萄球菌、大肠杆菌和厌氧菌；

头孢呋肟和甲硝唑

或氟氯西林、庆大霉素和甲硝唑外伤：金黄色葡萄球菌；

泌尿道：大肠杆菌；

妇科：葡萄球菌和厌氧菌；

眼科：葡萄球菌、大肠杆菌、

铜绿假单胞菌。软组织或创伤：葡萄球菌或链球菌；

坏死性筋膜炎、咬伤感染：有厌氧菌参与；

烧伤感染：绿脓杆菌、其次是葡萄球菌和

肠道杆菌。目前最常用的预防性抗菌药物头孢唑林钠：每次1-2g氟氯西林或氯唑西林：每次1g克林霉素：每次600mg阿莫西林/克拉维酸：每次1g必要时可并用甲硝唑，每次500mg。静注：血药浓度高、易进入组织。

局部给药：植皮、眼科手术。

口服：术前1小时应用环丙沙星用于泌尿道手术。

肛塞：甲硝唑栓。应用途径：不需要预防用药手术：

腹腔镜、内窥镜、放置心导管起博器。各种手术刀口感染与抗生素使用手术类型例数药物用药时间（例）切口感染切口感染率（%）开腹胆囊82头孢菌素1次（术前30’）00切除术4211~7天51.18结直肠164头孢菌素1天84.88手术176加甲硝唑>2天105.6107青霉素>3天1110.2

近期调查发现：胆囊切除病例中，一次剂量头孢呋肟预防感染效果不逊于3天用药的方案。

头孢呋肟1.5g远比多次剂量头孢唑林好。

概念：细菌吸附在生物材料或机体腔道表面，分泌多糖基质，将其包绕其中形成膜样物。细菌生物被膜（BBF）相关感染的防治

BBF形态结构、生理生化特性、敏感性：

BF可保护细菌使其逃避宿主的免疫和抗菌药物的杀伤作用。

使游离菌致死的抗菌药剂量往往对BF中细菌无效，同时应用低于致死量又易产生高度耐药，导致感染的难治性，使治疗更辣手。BBF相关感染的类型

BBF相关感染通常是慢性感染，有相互转化的静止期和发作期。致病菌：来自皮肤和周围环境中的细菌，如表葡菌、大肠埃希氏菌，铜绿假单胞菌1、生物医学材料相关感染：导尿管相关泌尿系统感染发生率为92%～93%，人工瓣膜置入术合并感染发生率为33.3%；气管插管（90%）；大静脉导管、伤口引流管、人工关节置入等相关性感染。

2、BF相关慢性感染：铜绿假单胞菌易吸附于粘膜表面形成BBF。肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎；其它如慢性骨髓炎。

BBF感染的难治性抗菌药物难经渗透细菌：浮游生长；生物被膜抗生素：抗生素能迅速杀灭浮游自由生长的细菌和BF表面的细菌，但由于BBF可形成耐药屏蔽，难通过耐药屏障到BF深部，难发挥抗菌作用。局部免疫反应低下

BBF被藻酸盐包围或掩饰，使中性细胞激活下降，吞噬作用减弱。易反复发作

深部细菌分裂迟缓、对抗生素通透性低，加之对它不敏感，难彻底清除，形成感染再发根源。抑制生物被膜形成：无菌操作、控制致病原。

改变材料、材质、防止BF形成或超声、弱电流等物理方式消除生物被膜；防治措施

渗透性强的喹诺酮类、碳青霉烯类、十四、十五大环类和敏感抗菌药物联合用酶的协同作用藻酸盐单克隆抗体，藻酸盐裂解酶、抗藻酸盐血清抗体等生物制剂粘液型铜绿假单胞菌藻酸盐的合成可被米诺霉素、妥布霉素、林可霉素、及大环内酯类药物抑制而哌拉西林、头孢他定、氧氟沙星则不能抑制。

非粘液型多糖物质的合成可被大环内酯类、林可霉素治疗。

氟喹诺酮类可穿透细菌细胞外多糖，对生长缓慢细菌有一定杀菌作用，但疗效差，但大环内酯类与氟喹诺酮类联合可抑制细菌细胞外多糖，有良好抗菌活性。

铜绿假单胞菌：哌拉西林（200ug／ml）和妥布霉素（100ug/ml）以及亚胺培南或环丙沙星。成熟BBF感染可用：

磷霉素，8~10倍MIC（6.25~500ug/ml）

氧氟沙星，3~10倍MIC（18.75~62.5ug/ml）

72小时后BF细菌活性下降1.5~4.5%

新形成的BF对抗生素的敏感性比陈旧性要高。顽固性复杂性尿路感染：叠氮红霉素加氧氟沙星有效率达60%，而单氧氟沙星为有效率为41.2%蛋白酶对BBF影响：锯齿型多肽酶活性大，可提高抗生素渗透感染部位。

血清多肽酶可提高氧氟沙星的活性。

急性坏死性胰腺炎死亡率5％～15％。坏死性胰腺炎病人感染的发生率可高达40％。在急性坏死性胰腺炎死亡的原因中80％是由感染引起的。急性坏死性胰腺炎抗生素的应用

合理用抗生素无疑是防治感染的重复方法，历史上曾一度认为无效，但以前对抗生素在胰腺中分布情况及胰血屏障缺乏了解。

大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粪链球菌（肠球菌）、金葡菌、绿脓杆菌、奇异假单胞菌、链球菌属、产气肠杆菌和脆弱拟杆菌等。

庆大霉素、四环素、拉氧头孢等在血液中可以达到足够的浓度，但其在胰腺内浓度却很低。胰腺中的分布及选择

脂溶性抗生素（氯林霉素、甲硝唑等）较对水溶性抗生素（氨基糖甙类、头孢类）影响为小。

头孢噻肟、头孢他啶、亚胺培南、头孢唑肟、氯林霉素、氧氟沙星、环丙氟哌酸、甲硝唑、复方新诺明、利福平等抗生素可以出现在胰腺组织中并达到治疗浓度。

在急性坏死性胰腺炎时，血胰屏障也可能发生改变，抗生素在正常胰腺、炎症胰腺、坏死性胰腺组织中分布可能是不同的。

急性胰腺炎时，头孢孟多浓度可由非治疗水平升高到治疗水平，头孢噻吩却下降。氨苄青霉素、头孢唑啉在炎症胰腺组织浓度明显高于正常胰腺中浓度，但未达到治疗水平。

氯林霉素、甲硝唑、氯霉素、庆大霉素无明显区别，且均达到治疗水平。

胰腺感染——混合感染

氧氟沙星、环丙沙星、亚安培南可作为防治胰腺感染的首选药物，其中亚胺培南对厌氧菌亦有效，甲硝唑对脆拟杆等厌氧菌有效，而且有较强的向胰腺内弥散能力。

起病时间（天）感染率

1~723.8%

8~1436.4%

15~2171.4%

22~2846.7%

4周后35.7%应覆盖可能发生感染的时程。

在急性坏死性胰腺炎的前4周发生胰腺感染的病人死亡率（19％～40％）明显高于4周后发生胰腺感染的病人的死亡率（0％～8％）。

胰腺感染比率随病程发展而增加，且一周内就有部分病例发生感染且胰腺炎伴发感染比率与其严重程度明显相关，需早期预防。研究表明：多途径应用甘露醇可减少急性重症胰腺炎的死亡率（可清除羟自由基，强利尿脱水，改善微循环，防止肺水肿及衰竭，选