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文档简介

濮阳市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表申请单位：申请时间：濮阳市人力资源和社会保障局制填写说明一、该表一式一份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏填写申请服务意向。三、零售药店提交本申请表时，应附以下材料：1、药品经营企业许可证、营业执照副本原件及复印件；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证原件、复印件，药品经营人员健康证，濮阳市食品药品监督管理部门发放的培训合格证原件及复印件；3、经营人员劳动关系证明（劳动合同)原件及复印件；4、药品经营品种清单及上一年业务收支情况；5、食品药品监督管理部门药品抽样药检报告或相关证明材料；6、物价部门监督检查合格的证明材料；7、药品质量和药品保管制度，财务会计制度等相关的管理制度；8、社会保险登记证明；9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。单位名称单位地址上级主管部门经营面积营业执照号法人代表所有制形式联系电话联系人手机号药品经营许可证号基本情况人员情况药学技术人员(名)：高级职称中级职称初级职称营业人员(名)：其他人员(名)：药品情况经营药品数量(种)：符合医保药品目录数量(种)：其中：甲类乙类申请内容（申请单位印章）

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