消化诊断内镜技术操作规范2023版

消化诊断内镜技术操作规范第一节上消化道内镜检査第二节 胶囊内镜检査.第三节 乙状结肠镜检査 第四节 结肠镜检査.第五节内镜逆行胰胆管造影检査(ERCP) 第六节 超声内镜检查第七节 胆道镜检査.一、经口子母胆道镜检査. 二、胆道镜检査. 第八节经口胰管镜检査第九节诊断性腹腔镜检査. 第十节急诊内镜检査第十一节术中内镜检査.第十二节 色素内镜检查.第十三节 老年人内镜检查第十四节 推进式小肠镜检査.

第一节 上消化道内镜检查上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。【适应证】1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、暧气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。2.上消化道钡餐造影检査不能确定病变或症狀与钡餐检査结果不符者。3.原因不明的急（慢）性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。5.高危人群（食管癌、胃癌高发医）的普査。6.须做内镜治疗者。【禁忌证】1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。3.精神病及意识明显障碍不能合作者.【术前准备】1.器材内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品（备用）以及内镜消毒设备。2.技术准备（1）T解病史、检查目的、特殊要求、其他检査情况、有无内镜检査禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。（2）向患者说明检査目的及配合检査须注意的事项。(3)木前禁食6^8h。已做钡餐检査者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食必要时术前洗胃。最好排空大小便。(4)咽部麻醉：检査前15min用2%〜4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂、有麻醉药过敏史者可不用麻醉。(5)不必常规应用镇静剂、解痙剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15min肌内注射阿托品0.5mg或丁浪东黃蓉碱10mg。或行清醒镇静麻醉&(6)术前常规检查各项器材是否齐备。【操作方法及程序】1.患者体位(1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲.(2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。2.插镜(1)单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽沿壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部&嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。(2)双手法：少数患者不能有效做吞咽动作，或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部，右手持镜端送入口腔(务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行)。在左手示、中二指中间将镜插至咽喉部。如有阻力，应调整插镜方向，切忌强行通过。3.胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠，在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贲门(高位翻转)、食管退出，依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等，如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。4.摄影摄影应在观察完毕、活检前进行，摄影时应保持视野清楚，注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。5.活体组织检查良、恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立即放入4%甲醛液(10%福尔马林)固定，并贴标签避免错误，弥散性病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。6.细胞学取材应在活检巵，检查结束前进行。移开活检钳阀门，换刷子阀门。经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随内镜一同拔出。做2〜4张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检査结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1.检査结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检査是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检査结果。3.1h以后才允许进食。4.活体组织检査一般1周后取报告。【并发症】1.咽部感染咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿。应予休息及抗生素治疗。2.食管穿孔为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。3.胃穿孔不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4.出血因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止；如出血过多，应内镜下止血。5.心血管意外可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。6.颞下颌关节脱位患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可釆用手法复位。第二节胶囊内镜检查小肠是消化道内镜的盲区，应用常规检査手段，小肠疾病的诊断阳性率不高，胶囊内镜的发明和应用填补了全小肠直视下检査的空山。胶囊内镜大小为11mmX26mm，名为M2A，内置微型彩色照相机、电池、光源、影像捕捉系统和发送器。胶囊的外壳极其光滑而利于吞咽，且能防止肠内容在胶囊表面附着，以保证所获图像的清晰度。Given图像诊断系统由M2A胶囊内镜、数据记录仪套件和RAPID工作站组成。M2A胶囊是一种无线的、一次性便用的胶囊，可以借助肠道自身蠕动的动力，平滑地通过消化道，并自然排出体外。在穿行期间，胶囊将其所捕获图像的数字记录传输至贴附在患者身上的接收传感器上，每秒可捕捉2帧图像，摄像视角为140°，与普通内镜的视角相似。图像能放大至8倍，以便于观察小肠绒毛的结构。电池可持续工作6〜8h，整个检査过程可获取约50000帧图像资料。图像被保存在与传感器相连的数据记录仪中.检査时允许患者自由活动，无须住院。检查结束后，医师取下患者身上的传感器和记录仪，从记录仪中下载图像数据至RAPID工作站进行处理并观看。由于胶囊内镜本身无动力装置，在胃轻瘫和其他动力障碍性疾病患者中，胶囊在胃内或小肠近端的滞留时间可能延长；相反，活动性出血则可能导致胶囊通过加快。【适应证】1.不明原因的消化道出血；2.其他检查提示小肠影像学异常；3.慢性腹痛疑为小肠器质性疾病者；4.慢性腹泻；5.了解克罗恩病和乳糜泻累及的范围，观察手术吻合口情况；6.监控小肠息肉病综合征的发展。【禁忌证】1.胃肠梗阻、无手术条件者以及拒绝接受任何外科手术者；2.严重动力障碍者，包括未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫患者（除非先用胃镜将胶囊送入十二指肠）；3.患者体内有心脏起搏器或已置入其他电子医学仪器。【操作方法及程序】1.检査前8h禁食、禁水。因胶囊可能滞留于胃肠道狭窄部而引起梗阻，术前患者应签署知情同意书。2.将阵列传感器粘贴于患者腹部，并与数据记录仪连接，记录仪则挂在包绕、患者腰部的腰带上，然后嘱患者吞下被激活的M2A胶囊内镜。3.吞服胶囊内镜后至少2h内不能进食和饮水，4h后可进少量饮食，检查全部结束后即可正常饮食。4.从服用M2A胶囊内镜到排出前，患者应避免接近任何强力电磁源区域，如M2A或无线电台。检査期间应让患者每15min确认一次记录仪上部的绿灯是否闪烁，以确保系统正常运行。如果绿灯停止闪烁，嘱患者记录下当时的时间并及时与医师联系。5.8h后，首先断开传感器与记录仪间的连接口，然后连同数据记录仪和记录仪电池包一起卸下记录仪腰带和阵列传感器，再断开电池包与记录仪间的接头。6.通过连接线下载储存在数椐记录仪中的图像资料，送工作站观看、诊断并打印报告，下载过程需2.5h。在RAPID工作站视频区能够观看M2A胶蘧内镜在检査期间所摄取的图像，可选择1〜25帧A的播放速度。播放方式有自动、快进和慢进，此外还有后退播放视频、暂停播放、图像捕捉和创建略图等功能。这些图片和短片可在普通电脑的Windows媒体播放器中播放，亦可通过电子邮件发送进行远程会诊。【并发症】主要的并发症是胶囊内镜滞留于消化道的狭窄近侧，有些狭窄可事先预测，有些则是无法估计到的。滞留率约为5%，滞留于狭窄近端的胶囊在该处不断翻滚，多数能自行通过狭窄处，仅不到1%的患者须通过外科手术取出。滞留主要发生于未经诊断的克罗恩病、非甾体抗炎药(NSAIDs)所致的蹼以及缺血性狭窄等。胶囊内镜滞留往往不产生任何症状，只是在回放读片时被发现。这时如出现短暂腹痛往往提示胶囊内镜正通过狭窄段。数天后可经腹部平片了解胶囊内镜是否自行通过，如仍未通过狭窄段，则应考虑外科手术取出胶囊内镜并切除病变肠段。第三节乙状结肠镜检查乙状结肠镜检査是诊断乙状结肠病变的重要检査方法，对原因不明的血便、黏液便、里急后重、粪便变细等，均应考虑做乙状结肠镜检査以明确诊断。由于大肠疾病70%〜80%发生于直肠和乙状结肠，故本镜检査有较大价值，除非患者的情况很差，一般均能耐受检査。目前使用有硬管型乙状结肠镜及软式乙状结肠镜。前者一般检査距肛门30cm以内直肠和远端乙状结肠，后者可检査全部乙状结肠，甚至降结肠远端。【适应证】1.反复大便带血(鲜红或暗红)、黏液便、黏液血便；2.下腹部隐痛，腹胀，里急后重；3.直肠指检触及肿块，指套有血；4.慢性血吸虫病患者；5.癌高危人群普査；6.其他疑有直肠和乙状结肠远端病变者、【禁忌证】1.疑有结肠穿孔者；2.严重心肺功能不全、脑出血、昏迷和严重高血压者；3.肛门狭窄者；4.不能配合检査者。硬管型乙状结肠镜检査时，患者取胸膝位，如患者不能采取该体位，检査又不能合作，检査很难成功，可改用软式乙状结肠镜检查。【术前准备】1.检査前对患者做好解释丁作，说明检査的必要性和可能发生的意外，取得患者配合。2.收集病史，包括大便性质、形态，便血情况，有无家族性直肠癌和息肉病史。3.术前晚服肠道清洗泻剂或检查前清洁灌肠1次。4.检查各类器材，光源是否完好，相配。5.准备好乙状结肠镜、冷光源、活检钳、细胞刷、润滑油、干棉花球等。【操作方法及程序】1.病人取胸膝位，将所有裤子脱至膝关节，完全暴露臀部，头可转向左侧。2.先做肛门指检，检査肛门有无肛裂、皮赘、肛瘘、外痔、直肠脱垂，有无肿块，注意病变范围、大小、部位，有无压痛等。3.肛门口及镜身涂少许润滑油，将带有内芯的乙状结肠镜从肛门口缓慢插入3cm左右，然后拔除内芯，打开光源，改变方位找到肠腔，然后循膣缓慢进镜，直至将镜身全部插入。如有肠痉挛，或肠腔持续闭锁，可向肠腔内注气，使肠腔扩张，再循腔进镜。观察黏膜色泽，有无充血、水肿、肿块和溃疡，注意质地及出血情况。4.见有病变，无论是良恶性均应取2块以上组织，立即放入4%甲醛（10%福尔马林溶液）固定，并贴上标签送活检。5.有息肉者，要看清楚息肉大小，表面光滑情况，有否带蒂，如有蒂可做乙状结脑镜下息肉圈套术或电灼切除，将完整息肉送病理检查，并建议患者做全结肠镜检査，除外结肠其他部位息肉。6.若觅到直肠或乙状结肠远端肿瘤，要看清楚肿瘤大小，至肛门距离和占肠腔的范围，并应进行活组织检査。7.取活检组织后局部少许渗血，不须处理，如活动性出血较多，可用干棉球压迫止血3min以上，大量出血者，加用蘸有去甲肾上腺素凡士林纱布填塞，并适当补液，加用止血剂。8.检査结束后休息15mm左右，即可饮食，一般不影响正常工作。9.慢性血吸虫病患者应取活检并做成印片检査。10.必要时可取肠腔内黏液性分泌物送细菌培养及涂片找阿米巴。【注意事项】1.检查结束后，询问患者有无明显腹痛、腹胀，硬管型乙状结肠镜检査有少数肠穿孔和出血的并发症，最常见又较严重的并发症是肠穿孔，发生率0.1%〜0.2%，主要是操作者对解剖部位不熟悉，暴力插入，未按循腔进镜原则，故操作时禁忌盲目暴力插入，应严格按循腔进镜的原则进行。2.一旦患者出现腹痛、腹胀，并逐渐加重，应即行腹部透视检査，如见膈下游离气体，应谅立即手术修补。3.注意，结肠癌和溃瘙性结肠炎重度活动期患者，会出现自发性肠穿孔。4.给患者解释检査结果，但对于癌症患者要注意保护性医疗制度。5.指导患者检査和治疗后的饮食，有活检者一般1周后取病理报告。第四节结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检査未能明确的病变，而且能取活检做病理检査，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检査，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】1.原因不明的下消化道出血；2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀；3.钡剂灌肠发现有异常；4.不能排除大肠或末端回肠的肿物；5.原因不明的低位肠梗阻；6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度；7.大肠某些良性病变为除外恶性变；8.大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变；9.行结肠镜下治疗；10.大肠某些疾病药物治疗的随访；11.大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访；12.大肠肿瘤的普查。【禁忌证】1.疑有大肠穿孔、腹膜炎；2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病；3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查；4.妊娠期可能会导致流产或早产；5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结腸镜检査；7-不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】1.收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合；2.检査前3d少渣饮食，检査前1d流质饮食，检查日上午禁食，检査前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。3.准备好结肠镜、冷光源、活检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。【操作方法及程序】分非透视下及透视引导下双人操作或单人操作法。1.患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。3.进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插入，一般滑行插入20cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。4.插镜吋应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。5.在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插入仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。6.整个插入过程要尽量少注气多吸气。7.一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。8.必要时可通过回盲瓣插入回肠末端20〜40cm。9.结肠镜观察和治疗应在插入内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应桉先近端后远端的顺序进行。10.见到阳性病变应取活检组织2〜4块，立即放入4%甲醛（10%福尔马林溶液），并贴好标签。【注意事项】1.检査结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常，10min后即可离去。2.若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。3.书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检査结果。【并发症】1.穿孔发生率为0.11%〜0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，1〜2周后穿孔会自行愈合，腹膜后及皮下气肿可自行吸收。2.出血发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。3.浆膜撕裂也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合.4.肠绞痛一般为检査剌激所致，无特殊意义，能自行缓解。5.心血管意外结肠镜检査对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。6.啐吸抑制大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。第五节 内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographyTER-CP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注入造影剂做x线胰胆管造影检査，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。【适应证】1.原因不明的梗阻性黄疸；2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；3.疑为胆源性胰腺炎者；4.病因不明的复发性胰腺炎；5.胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等；6.胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者；7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者；10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者；11.疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者；12. 因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检査者；13.疑为胆道出血者；14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者；15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。【禁忌证】1.非胆源性急性胰腺炎；2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者；3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者；4.其他h消化道内镜检査禁忌者；5.严重碘过敏者。【术前准备】1.患者准备(1)木前应签署有创检査知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检査。(2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做相关药物的过敏试验。(3)术前至少禁食8h以上。(4)患者穿着要适合于X线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。(5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检査相同。(6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解痙灵)20mg，地西泮(安定)5〜10mg及哌替啶(度冷丁)25〜50mg。若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。2.器械准备(1)十二指肠镜，用于一般检査及治疗时，内镜活检孔径为2.8-3.8mm即可；若置入＞11F胆管支架或行母子镜检查，则要眾活检孔道4.2mm以上；若为婴儿行ERCP，则应准备小儿十二指肠镜；若为胃比尔罗特II式吻合术后患者行ERCP，还应准备普通前视胃镜。(2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。(3)常规造影用气囊导管及导丝。(4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。(5)内镜专用高频电装置。(6)生命体征监护设备，(7)X线透视及摄影装置，传统胃腸钡餐检査的X线机也可用于ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式X线设备，并配有高分辨率的监视器，检査床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。(8)造影剂为无菌水溶性腆溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造影剂史为理想。(9)所有配件均应按要求进行严格消毒。【操作方法及程序】1.患者体位通常取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。2.内镜快速进入十二指肠按操作常规插入内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进入胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进入十二指肠壶腹。3.进入十二指肠降段稍许进镜并将镜身顺时针旋转60°〜90°，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙55〜60cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字”形，4.寻找乳头及开口拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱漿，称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部，在乳头肛侧有1〜3条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：①绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；②颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变；③裂口型：开口呈裂口状；④纵口型，开口呈纵线状裂彤开口，有时呈条沟样；⑤单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。5.插管方法插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力艰深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注入造影剂不够或造影剂溢出过多及黏膜内注入造影剂而影响诊断。因此，应根据诊断进行选择性插管造影。(1)胆管造影：导管从乳头开口11〜12点钟处，从下方向上斜行插入，易进入胆管。(2)胰管造影：导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插入，易进入胰管。6.选择性插管造影困难可采取如下措施：①用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功；②导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；③副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰腺分裂症，可用专用导管行副乳头插管；④细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入黏膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；⑤针状刀预切开，若插管十分困难，而又有极强的ERCP适应证，可用针状刀行预切开，是一种进入胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。7.特殊情况下插管①胃切除后：在胃毕洛I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧，一般插管没有困难。但胃毕洛n式吻合术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的2〜5点钟位置寻找输人襻，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头，X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时，内镜与乳头稍有距离便于掌握方向，也可借助导丝插管；②乳头成形术后：胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用带气囊导管造影，避免因开口过大致造影剂外漏、胆管显影不佳的缺点；③乳头部病变：正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血影响插管视野；④乳头旁憩室：乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳头系带寻找开口；若乳头位于憩室内，则插管有一定困难；⑤孕妇及小儿ERCP：原则上没有极强适应证时，孕妇不宜作ERCP<5岁患儿行ERCP时应在全麻下进行，<3岁患儿需用特殊的小儿十二指肠镜操作，操作时要求步骤简化，摄片时用专用的铅皮遮护生殖器官及使用最低限度的X线。8.造影与摄片插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹部平片，以作对照，排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释（15%泛影葡胺）造影剂，推注速度0.2〜0.6ml/s为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变（结石）。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需2〜5ml，胆总管及肝管约需10〜20ml，充盈胆囊则需50〜80ml。若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆管内压力过高，引起败血症。在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常1〜2min排空，故胰管尾部充盈后应立即摄片，摄片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡胰胆管及其病灶，造影剂在胆道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在X线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显影后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚，也应及时摄片。为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊。对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。退出内镜时，应边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽量抽吸干净，退出内镜。按照病灶部位可转动体位使病灶显示淸楚再行摄片。【注意事项】1.严格掌握ERCP适应证与禁忌证。2.ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检査不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插管造影，否则会降低ERCP成功率。3.插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。4.选择性插管造影姻难时，可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影。除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。5.胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。6.为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。7.插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂注入黏膜下，导致乳头水肿，影响进一步检査及治疗。8.整个操作过程中，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。9.术后处理(1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素2d。(2)术后禁食1d。(3)术后3h、24h常规检査血清淀粉酶，有升高者继续复査，直至恢复正常。(4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。(5)禁食期间常规补液。【并发症】诊断性ERCP并发症总发生率为1.01%〜9.2%，手术死亡率为0.13%〜0.5%。1.高淀粉酶血症及胰腺炎是ERCP最常见的并发症之一，高淀粉酶血症可表现为単纯性血清淀粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为20%〜75%。若同时出现上腹痛及上腹部座痛，则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%〜5+2%，多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。2.胆道感染发生率为0.33%〜1.5%，表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症。3.穿孔发生率为0.1%，一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头吋，一旦发生应采取外科手术处理。4.出血发生率＜0.5%，诊断性ERCP发生率较低，见于因患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门黏膜撕裂者，也可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜治疗多可痊愈。5.其他药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。第六节超声内镜检查超声内镜(ultrasonicendoscope)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，同时进行实时超声扫描，以获得消化道各层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像，从而进一步提卨了内镜和超声的双重诊断性能。【适应证】1.判断消化系肿瘤的侵犯程度并判断有否淋巴结转移；2.判断外科手术切除的可能性；3.确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质；4.判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果；5.显示纵隔病变；6.判断消化性溃疡的愈合与复发；7.十二指肠壶腹肿瘤；8.胆囊及胆总管中下段良恶性病变；9.胰腺良、恶性病变。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)患者不合作；(2)怀疑有消化道穿孔；(3)急性憩室炎；(4)暴发性结肠炎。2.相对禁忌证(1)食管严重狭窄；(2)心肺状况不佳。【术前准备】1.患者准备同本章“第一节上消化道内镜检査若检査大肠，同本章“第三节乙状结肠镜检査”。2.技术准备通常须2〜3人，术者操纵内镜，助手操作超声仪。术者必须熟练掌握一般消化道内镜的技术和内镜下逆行胰胆管造影术的操作要点，并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识。3.仪器准备按操作要求安装，调试所用的超声内镜系统。【操作方法及程序】1.超声探查方式(1)直接接触法：将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后，直接接触消化道黏膜进行扫描。(2)水囊法：经注水管道向探头外水囊注入3〜5ml脱气水，使其接触消化道壁以显示壁的层次及消化道以外相应的器官，孩法最常用。根据需要调节注入水囊内的水景以适合不同病变的检査。(3)水囊法+脱气水充盈法：超声胃镜插至检查部位后，先抽尽胃内空气，再注入脱气水300〜500ml，使已充水的水囊浸泡在水中。该法适于胃底、胃体中上部及胃邻近脏器的检查，持续注水时也可用于十二指肠病变的检査。2.操作步骤(1)观察消化道局部病变，可直接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶，进行超声扫描，(2)观察消化道邻近脏器时，可将探头置于下述部位进行显示：①胰腺、胰头部(十二指肠降部)、胰体和尾部(胃窦胃体后壁)；②胆道下段(十二指肠降部)和中段(胃窦部)；③胆囊(十二指肠壶腹或胃窦近幽门区)；④肝右叶(十二指肠、胃窦部)、肝左叶(贲门部、胃体上部)；⑤脾脏(胃体上部)。(3)不断改变探头的位置和方向可以获得不同切面的超声图像。常用方法有：①调节内镜角度旋钮，改变探头的方向；②通过插镜或拔镜调节探头的位置；③通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描；④改变患者的体位；⑤胃底和胃体部还可用内镜镜头倒转手法。(4)超声图像的调节方法：①检査任何部位均先用低倍圆图，发现病灶后再逐渐放大；②显示局部病灶可取放大半圆图；③频率切换，观察消化道或其邻近器官时选用7.5MHz显示病灶实质回声较好；12MHz显示消化道壁或病灶的边界较好。【并发症】1.窒息发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动患者体位所致。注水应少于500ml，术中变动体位前抽尽胃内注入水。2.吸入性肺炎较少发生，常因术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。3.麻醉意外。4.器械损伤有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。5.出血。第七节胆道镜检查胆道镜检査是将内镜送入胆道内进行检查治疗的操作，其使用的内镜有经十二指肠送入胆道的经口胆道镜及经各种人工造口进入胆道的专用胆道镜。一、经口子母胆道镜检査经口子母胆道镜检査是将细径前视式胆道镜(子镜)通过较粗的十二指肠镜(母镜)的钳道管插入胆管内进行检查和治疗。其操作技术难度较大，要有两名熟练的内镜医师配合，一人操作母镜，另一人操作子镜，共同完成操作。【适应证】1.疑有胆管内肿瘤，须行活组织检査者；2.原因不明的黄疽，经各种影像学检查可疑胆管病变者；3.胆管内巨大结石，须在子镜下行液电或激光碎石者；4.疑有胆管出血，须行子镜检査以明确出血原因者。【禁忌证】同本章第五节ERCP禁忌证。【术前准备】1.患者准备同本章第五节ERCP及内镜下乳头切开木(EST)。2.内镜准备(1)母镜：专用侧视式十二指肠镜，其钳道管内径为5，.5mm或4.2mm。(2)子镜：专用前视式细径内镜，其外径为4.5mm或3.7mm，长度超过130cm，钳道管内径1.7mm或1mm。子镜有上下角度钮。(3)子镜插入器，因子镜又细又长，插入过程中稍有不慎极易损环，故须借助专用的子镜插入装置将子镜送入。(4)附属器械：光源2台，分别提供母镜及子镜的照明。另须备活检钳、细胞刷、球囊扩张导管、取石篮、液电碎石机等。【操作方法及程序】1.常规行ERCP检查，了解胆道情况。2.行EST操作。3.将子镜插入器安装在母镜钳道管插口上，经子镜插入器插入子镜。4.子镜送达十二指肠后，两位医师协同操作，与ERCP一样将子镜插入胆管内。注意尽量不用抬钳器抬起子镜，以免损伤子镜导光纤维。子镜进入胆管后，母镜操作者主要是进行子镜的插入、后退及转动母镜，协助子镜进到合适的部位；子镜操作者则可利用子镜的角度钮使子镜处于最有利于各种检查和治疗的位置。子镜进入胆总管后，可以深入至肝总管、胆囊管开口，如胆管扩张明显，还可能送达一、二级肝管分支，偶尔可通过扩张的胆囊管进入胆囊。5.若发现肿瘤性病变，可经子镜钳道管钳取组织送检。6.发现结石可用子镜专用的取石篮取石，如结石过大必须进行液电碎石时，应先留置鼻胆管，再送入子镜，经鼻胆管向胆管内灌注生理盐水，再送入液电碎石电极，在子镜直视下进行碎石。结石击碎后，改用取石篮将结石碎片一一取出。也可选用其他碎石方法。【并发症】主要的并发症有胆管损伤、胆管出血、胆管穿孔、胆道感染等。二、胆道镜检査胆道镜捡査是胆道系统疾病检査的有效方法，其器械有硬式镜和软式镜之分，硬式镜只能观察胆总管，而软式镜可以将内镜送至2〜3级肝管，故目前多采用软式胆道镜。通常胆道镜进入胆道系统的方式有三种：手术中切开胆总管后插入、胆道术后经T型管窦道或经皮经肝途径插入。（一）术中胆道镜检查【适应证】胆道手术中，须更多了解胆管系统情况者，如：有无肝内胆管结石、狭窄、肿瘤；总胆管下段是否通畅，有无结石、狭窄、肿瘤，均可在术中进行胆道镜检査。【禁忌证】凡可进行胆道手术者均可行胆道镜检查，不能进行胆道手术者也不能进行胆道镜检査，从该意义上说，术中胆道镜检查无禁忌证。【术前准备】1.术中胆道镜经腹腔进入胆道，故对胆道镜的消毒要求较高，通常采用甲醛气体熏蒸后备用。2.冷光源、显示器、吸引器。3.活检钳、取石篮、其他治疗用配件和配套设备。4.灭菌生理盐水、输液器【操作方法及程序】1.在总胆管充分暴露的情况下，于胆总管前壁做一约0.5cm长的纵行切口，经此切口送入胆道镜探査胆道。通常先向上探查胆总管，左、右肝管，再向下探查胆总管，通过Vater壶腹直到十二指肠。为使视野清晰，必须不停地经胆道镜向胆管内灌注灭菌生理盐水，注水的流最以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量。因注入的盐水会经胆总管切口流至腹腔内，故助手必须随时将流出的水吸净。2.如发现肿瘤或需要活检时，可经胆道镜钳道管送入活检钳钳取肿瘤组织，取得的组织立即放入甲醛固定液中固定。3.如发现胆管内有结石，在确定结石位置后，退出胆道镜，指引术者用外科专用钳取石，如为高位肝内胆管结石，外科手术钳难以钳出，处理方法有两种：单发小结石，可经胆道镜取石；多发结石可不予取出，留待术后经T型管窦道取石。4.如发现胆总管狭窄，可经胆道镜钳道管送入气囊，在直视下对狭窄段进行扩张。5.如发现局部有活动性出血或活检后出血较多，可用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待视野清晰后，根据出血原因及性质再采用其他止血方法。6.各项检査完成后，退出胆道镜，继续外科手术。（二）经T型管窦道胆道镜检查【适应证】胆道系统手术T型管放置3周以上，T型管窦道形成后，如临床怀疑胆道系统仍有异常者，经T型管造影胆道系统有狭窄或结石残留，可行经T型管窦道胆道镜检查，【禁忌证】T型管窦道过弯曲或过长；2.有出血倾向；3.严重心、肺、肝、肾功能不全。【术前准备】1.检查血常规、出凝血时间及肝肾功能。2.T型管造影以了解窦道的粗细、走行及胆管内有无结石、肿瘤、狭窄等。3.术前30min肌注酿替啶（度冷丁）和解痉药物，如山莨菪碱（654-2）.异可利定（解痉灵）等，也可按麻醉科常规用药、4.器械准备(1)同术中胆道镜检查，但胆道镜宜用高标准消毒方法，如2%戊二醛液浸泡。(2)另备消毒器械包，内备有消毒巾、单，手术衣等同腹部手术；手术器械同小手术包。【操作方法及程序】1.取仰卧位，拔除T型管，常规消毒、铺巾。2.胆道镜由窦口进入，边注水边进镜，分别对窦道、胆总管、壶腹部、肝总管和肝内胆管进行观察。 3.如窦道腔或胆道狭窄，不可盲目进镜，以免造成损伤。可用胆道镜专用扩张球囊对窦道进行扩张，扩张后用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待窦道壁渗血停止后，再进镜观察。4.发现病变取活检时，由于血迹影响视野，可在冲人的生理盐水中加去甲肾上腺素，边冲水边吸引，以保持视野的清晰。5.如发现结石残留，小结石可用取石网篮取出或推入十二指肠肠腔；大结石或肝内胆管的铸型结石可用液电碎石、激光碎石、微波砕石等，然后将碎片取出或吸出。切忌使用暴力取石，以免造成胆管或窦道损伤甚至穿孔。使用碎石技术时注意不要伤及胆管壁(尤其是肝外胆管壁)，以免引起穿孔。6.检査结束后，要重新将T型管或直胶管经窦道放回，确保胆汁引流通砀。7.一次胆道镜检查不能解决问题者，可再次行胆道镜检查，每次检査后一定要重新放回T型管。拔除T型管的时间，根据临床表现和经T型管造影结果，由临床医师决定。【并发症】主要并发症是出血、胆瘘及感染。【注意事项】1.观察生命体征和腹部情况，监测血常规及肝功能。2.术后要注意保持T型管引流通畅，碎石取石后，结石碎片容易堵塞T型管，造成引流不铴，应注意及时清理T型管内结石碎片。3.适量应用抗生素。4.术后第2天后可以根据临床表现，择期行T型管造影，以了解胆道情况，如结石已取净或狭窄已解除，可拔除T型管。【经皮经肝胆道镜检查适应证】肝内胆管结石，不愿行外科手术，影像学检查有肝内胆管扩张者。【禁忌证】1.虽有肝内胆管结石，但影像学检査无肝内胆管扩张者；2.有出血倾向者；3.严重心、肺、肝、肾功能不全者。【术前准备】1.肝脏B超或CT等影像学检査，了解胆道系统情况。2.査血常规、出凝血时间，肝肾功能。3.X线监视下或B超引导下行经皮经肝胆道穿刺，建立胆道镜进入胆管的通道，留置经皮经肝胆管引流(PTCD)，此后每隔5〜7d扩张一次引流通道，并留置较前大一号的PTCD管，直至PTCD弓|流通道口径足够让胆道镜进入，一般需3-4周。4.术前1〜2d经PTCD管胆道造影，了解胆道情况及结石位置。5.术前用药同经T型管窦道胆道镜检查。6.器械准备同经T型管窦道胆道镜检査。【操作方法及程序】1.患者取仰卧位，拔除PTCD管，常规皮肤消毒、铺巾。2.经PTCD窦道送入胆道镜，根据X线造影提示的结石位置寻找结石，发现结石后用取石篮套取结石并取出，大结石可用碎石技术粉碎后取出。碎石取石注意事项同经T型管窦道胆道镜检查。3.取石完毕后仍应留置PTCD管。【术后处理】同经T型管窦道胆道镜检查。第八节经口胰管镜检查经口胰管镜(peroralpancreatoscopy，PPS)是将超细胰管镜通过十二指肠镜的活检孔道插入胰管内，直接观察胰管的病变，是一种直接、微创的检査方法，对判断胰管病变的性质有较大的参考价值，并能协助内镜下的治疗。【适应证】1.不明原因的胰管扩张；2.胰管狭窄；3.慢性胰腺炎；4.胰腺囊性病变；5.临床上高度怀疑胰腺癌者；6.可疑结石所致梗阻性胰腺炎者；7.胰管占位性病变；8.胰管内病变须取活检者；9.胰管结石碎石治疗效果的判定。【禁忌证】1.有上消化道内镜检査及ERCP禁忌证者；2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期；3.胆道急性炎症或化脓性感染者；4.严重的十二指肠乳头开口部狭窄或畸形者。【术前准备】1.患者准备同本章“第五节ERCP”及“第七节经口子母胆道镜检査”。2.器械准备(1)十二璋肠镜(母镜)，活检孔道3.2mm以上。(2)胰管镜(子镜)目前临床上应用的主要有：PF-8P型：外径0.75-0.8mm，含有3000-6000根石英纤维束，不带成角系统及活检孔道，只适用于病变的观察。FS-B20SL型：带有一个1.67mm套管，其内有0.55mm的管道，含6000根石英纤维束，视角70%可通过套管行活检及细胞刷检。XCPF-3.3型，直径3.3mm，带成角系统和活检孔道。(3)ERCP全套器械及配件。(4)胰腺活检钳及细胞刷。【操作方法及程序】患者体位同ERCP，两名内镜医师分别操作十二指肠镜(母镜)和胰管镜(子镜)，内镜护士协助操作送镜，在X线透视下轻柔地操作。插入子镜前先进行ER-CP，确定病变部位并测量胰管直径后再插入胰管镜。1.ERCP后将造影导管从母镜中拔出，将胰管镜的套管沿引导钢丝从母镜活检孔中插入，经乳头开口部插入主胰管，也可以直接用胰管镜的套管进行胰管造影。2.在X线透视下将套管插至病变部位，然后将胰管镜沿套管插入主胰管，子镜的末端从套管中露出来便可观察到胰管腔。边退镜边观察.如套管难以通过胰管弯曲角度较大的病变处时，可先用导丝通过病变处后再将套管沿导丝插入。使用导丝时要注意防止胰管损伤、胰管出血等并发症。3.通过套管的送水孔注入生理盐水以保持视野清晰。4.使用有组织活检及细胞刷检功能的胰管镜操作时，可在直视下对病变部位行活组织取财或刷检。【注意事项】1.胰管镜检査操作类似经口子母胆道镜检查，两名操作者应配合密切。2.胰管镜为超细镜，操作中稍有不慎，即可损伤胰管镜，因此，操作应动作轻柔，切勿粗暴，尤其是通过十二指肠乳头进入胰管时，注意进镜角度，勿用举钳器，以免折断子镜。3.若兩XCPF-3.3型胰管镜，因子镜外径较粗，可先行胰管括约肌切开术，以便子镜顺利进出。4.当胰管有狭窄性病变时，不可用胰管镜强行通过，可在导丝引导下通过，以免损伤子镜。5.若行胰管活检，注意取材处有否出血。6.求后处理基本同ERCP及经口子母胆道镜检査。(1)术后卧床休息，常规禁食24〜48h。(2)术后3h--24h检査血清淀粉酶，若后血清淀粉酶仍明显升高，应继续禁食。(3)常规应用广谱抗生素2d。(4)木后可用抑制胰腺分泌的药物，以预防胰腺炎的发生。(5)术后注意观察腹痛、呕吐等症状及腹部体征。【并发症】高淀粉酶血症及急性腹腺炎发生率般情况下，仅表现为术后24h内血清淀粉酶的升高，有时伴有腹痛、呕吐及腹部轻压痛等情况，可延长禁食时间，必要时行胃肠减压，应用制酸剂及抑制胰腺分泌的药物，个别患者可发生重症胰腺炎，应按急性重症胰腺炎处理，2.胰漏、胰腺出血及胰腺脓肿很少发生。3.其他同本章“第五节ERCP”及“第七节经口子母胆道镜检査”的并发症。第九节 诊断性腹腔镜检查腹腔镜作为单纯的诊断手段仍常采用，因它对腹腔内器官的观察更为直接，且可在病变部位取活组织进行病理学检查，尤其对腹膜的观察是其他诊断手段所不能比拟的，故腹腔镜对腹腔病变的诊断具有重要价值。【适应证】1.肝脏疾病对各种肝脏疾病诊断均有重要意义。2.腹腔内肿瘤可了解肿瘤的部位、形态、分期并判断其是否适于外科手术治疗。腹腔镜超声的引人使其对腹腔肿瘤的诊断更加敏感和可靠。3.腹膜病变腹膜间皮瘤、腹膜炎等用一般影像学方法难以发现者。4.腹部外伤腹部钝性或穿透性损伤，腹腔镜检查能正确反映内脏损伤的情况、对是否剖腹手术的阳性预测值为82%，可使68%的非治疗性剖腹术得以避免。5.不明原因腹痛对使用常规检查方法均不能明确病因的慢性腹痛，腹腔镜检査可便约90%的患者明确病因。6.不明原因的腹水【禁忌证】1.腹腔广泛粘违；2.出凝血功能障碍；3.心肺功能不全；4.高度腹胀气；5.极度衰弱及检查不合作者。【术前准备】1.气腹机及装有二氧化碳或氧化亚氮(笑气)的气瓶，以全自动气腹箱较好，因其可全程监测气腹情况，并自动补充气体。2.腹腔镜全套设备。3.冷光源。4.吸引器.5.其他附件，包括活检钳、探棒、高频电发生器、电切刀等及留取标本的容器及固定液。6+腹部手术包，内有手术刀、缝针、止血钳、布巾钳、消毒手术衣、手术单、手巾、方纱布、弯盘、碗、杯等常规手术用品。7.常用急救药品。8.检査扬地最好选在外科手术室或具备同等条件的专用腹腔镜检查室。【操作方法及程序】1.麻醉诊断性腹腔镜可选用局部麻醉或加清醒镇静，一般不选用全身麻醉。若用全身麻醉，应由麻醉师实施。2.皮肤消毒同腹部手术常规消毒3.建立气腹(1)气腹针穿刺点可选在左下腹脐髂联线中外1/3处，也可选在脐下或脐旁1cm处。(2)术者及助手提起腹壁，插入气腹针至腹腔内，自动弹入针芯，从针尾接头处滴人数滴无菌生理盐水，如盐水顺利流人针腔内，证实气腹针已进入腹腔，可注气；如盐水停滞不动，说明气腹针没有进入腹腔，应重新调整气腹针的方向或深度。(3)注入二氧化碳气体3000-4000ml，形成气腹，肝浊音界消失是气腹形成的标志。4.插入腹腔镜(1)切口常规选用跻上2cm偏左侧，或脐下，还可根据观察目的物来选择进镜点，通常进镜点选在与观察目的物有一定距离处。(2)局部麻醉后，做长约1cm的小切口，从切口处插入装有针芯的腹腔镜套管，穿刺方向要避开脊柱、腹主动脉及腹部包块；进入腹腔后有突破感。(3)取出针芯，从套管处插入腹腔镜，接上光源，即可对腹腔内脏器进行观察。如腹腔脏器清晰可见，说明气腹形成良好；如视野一片红，可能是镜头贴近脏器或腹壁，回拉腹腔镜可看清腹腔内脏，也可能为气腹充气量不够，须补充气体。通常观察上腹部脏器时，常取头高脚低位；观察下腹部脏器时取臀高头低位。对拟进行组织学检査的病变在腹腔镜直视下进行活检。(4)操作完毕后，先拔除腹腔镜，打开套管阀门并提起腹壁，尽量放出腹腔内的气体，最后拔除套管，缝合切口，覆盖夫菌纱布。【注意事项】1.术前进行血常规、出凝血功能检查，有出凝血功能异常者应先予以纠正。2.术前常规测量血压、脉搏，并做好记录。3.气腹针进入腹腔后，应抽吸检查有无血液或肠内容，以防气栓、肠穿孔等。4.插入腹腔镜套管及检查中切忌喿力，以防伤及脏器及大血管。5.严格无菌操作，防止感染。6.取活检后应注意有无活动性出血，若有出血，应进行腹腔镜下止血，如高频电凝止血、药物喷洒或明胶海棉填塞止血。7.活检结束后要监测血压、脉搏，第1小时每15min测1次；第2、3小时每30min测1次；此后每小时测1次，共5次；如发现有异常变化应及早处理。【并发症】1.由人工气腹造成的并发症休克、疼痛、呼吸困难、皮下气肿、纵隔气肿、空气栓塞、结肠充气、出血.、低氧血症及血液动力学改变。2.由腹腔镜穿刺针引起的并发症损伤腹部大血管、损伤腹腔内脏器、空腔脏器穿孔等。3.由穿刺活检引起的并发症出血、穿孔、腹膜炎。腹腔镜检查的并发症有些是在检査时即刻发生的，较易识别；有些是迟发性的，如结肠损伤引起的迟发性穿孔、髂动脉损伤引起的出血等，如不能及早发现，可因腹膜炎、出血性休克导致多脏器衰竭甚至死亡。第十节急诊内镜检查急诊内镜的时限，以上消化道出血为例，从发病后12〜72h以内，均有报道。目前认为发病后48h内进行内镜检査视为“急诊内镜”。【适应证】1.消化道出血止血；2.明确腹痛原因；3.消化道异物内镜下取出；4.胃内、胆道蝈虫内镜下取出；5.十二指肠溃瘙穿孔、腹部外伤的腹腔镜下手术；6.乙状结肠扭转内镜下复位；7.肠套叠内镜下整复；8.急性化脓性胆管炎内镜下胆管引流(ERBD)；9.胆总管结石嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石；10.急性重症胰腺炎内镜下胰管引流(ERPD).【禁忌证】1.严重心脏病，如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力衰竭；2.严重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭；3-腐蚀性食管损伤，食管穿孔；4.急性咽喉疾病内镜不能插入者；5.精神失常不能合作者。【术前准备】1.器材准备(1)电子内镜系列：为主要急诊内镜诊治工具。根据适应证选择相应的内镜配件。(2)其他重要设备和器紂：血压计、心电图机等监护仪器，氧气，气管插管，急救药品及常备药物，输液器等。2.技术准备急诊内镜要艰操作医师有熟练的技巧和一定的临床经验，其助手和护理人员应配合默契，故都应接受严格的专业培训。3.做好患者及家属的思想工作进行急诊内镜检査和治疗前，必须向患者和(或)家属说明检查的目的、方法、吋间及并发症，履行签字手续。要解除患者的顾虑。4.对全身状态的了解与处理(1)生命体征：注意有无休克，如有皮肤苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏扪不清，收缩期血压低于3kPa (100mmHg)，心率超过100/min，血气分析BE在-7mmol/L以下；拔量减少(25ml/h以下)，应迅速纠正休克，再进行内镜操作。(2)详细收集病史，做必要的物理检查。(3)常规辅助检查，包括生化检验、心电图检查、X线检査和超声检査等。5.术前处理(1)上消化道急诊内镜检查一般不必洗胃，但有大量凝血块者，宜用去甲肾上腺素盐水3OOml(4—8mg/dl)洗胃后再插入内镜。肠镜检查前可用500-1000ml微温生理盐水灌肠。但中毒性巨结肠、肠梗阻、消化道穿孔者禁忌灌肠。(2)拟进行高频电凝操作时，要摘下患者手表和金属饰物。(3)必要时进行生命体征监护，防止检查中胃内容物反流误吸，置胃管抽吸出胃液。【操作方法及程序】1.体位以左侧卧位为主，必要时可变换体位。2.操作轻柔、细心，适当送气、送水，边观察边循腔进镜，勿暴力强行通过，有消化道出血若，插镜中反射性呕吐可造成再出血a尤其是食管静脉曲张和贲门撕裂症患者大量注气可引起出血。腔内积血过多时，可通过活检钳孔道注入100ml生理盐水冲洗、吸出，变换体位，使血液移走，减少盲区。有明显出血或新鲜血块者，更应边冲洗边仔细观察。特别警惕有无Dieulafoy溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。病变被血痂覆盖时，应取生理盐水或过氧化氢冲洗，确认有无活动性出血。3.麻醉状态下操作时，胃腿皱褶明显，注意隐藏病灶。4.上消化道出血者，内镜应常规到达十二指肠乳头，注意该部有无出血，以免漏诊胆道出血(如胆囊炎后胆囊小动脉瘤破裂)。大肠镜检査一般lOmin可达回盲部，注意有无持续性出血，留意大肠血管性病变有一过性出血特点，对初诊病例要仔细观察，必要时重复检査(如升结肠憩室出血)。5.熟悉常用的急诊内镜止血方法，包括局部注射止血剂、硬化剂、结扎血管，凝固止血(微波、高频电凝、激光、射频等)和钳夹止血等方法。【注意事项】术后除按内镜检査术常规处理外，有消化道出血者，要检査全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物，注意有无止血后再发出血，以便采取必要措施。注意有无咽部或食管损伤、胃肠穿孔，纵隔、皮下气肿等并发症.并积极给予相应处理，必要吋手术治疗。第十一节术中内镜检查术中内镜通常指在开腹手术中为进一步明确诊断而进行的软性内镜检查。随着腹腔镜手术的普及，在腹腔镜手术中进行软性内镜检査或治疗，即软硬镜结合的检査治疗技术，也列为术中内镜范畴，此为广义的术中内镜。本节叙述开腹术中的内镜检查治疗.【适应证】1.不明原因的消化道出血经胃镜、结肠镜、血管造影、核素扫描等影像诊断仍无法确诊者。2.胆管结石胆总管切开取石后，疑有胆总管或肝内胆管结石残留，应进行术中胆道镜检査，明确有无结石残留。3.胆管狭窄对于术前未能明确狭窄原因的患者进行术中胆道镜检査，除可直接观察病变形态、对病变做初步诊断外，还可取活组织检查并进行扩张、放置支架等治疗。4.胰管结石术中胰管镜检查以明确有无胰管结石，并可用胰管镜取石。5.其他溃疡性结肠炎及克罗恩病术中肠镜检査，可更精确了解病变范围，决定肠段切除范围。【术前准备】1.内镜准备内镜如拟从腹部切口进入，应进行灭菌处理。为便于内镜操作者与外科手术者共同观察病变，最好选用电子内镜。2.配件准备活检钳、取石篮应进行灭菌处理，根据病变情况准备高频电发生器、碎石机、胆管支架等。【操作方法及程序】1.经口胃镜检查检査方法与常规胃镜检査相同（见本章第一节上消化道内镜检査）。2.经肛门肠镜检查检査方法与常规肠镜检査相同（见本章第三、四节）。3.经腹部手术切口胃肠镜检查对疑有小肠病变者，术中小肠镜检査可轻松进行全程小肠镜检査，方法是在小肠中部切开一个可容胃镜通过的小口，将内镜从该切口送入肠管中，术者操纵内镜，助手帮助插入内镜，向口侧和肛侧两个方向进行检查，发现病变时可在病变处缝一针作为标记，待全部小肠检査完毕后再行治疗处理。如病变处有活动性出血，也可先处理完毕再继续完成全小肠检査。4.术中食管镜检查可从胃体前壁切一小口，送入胃镜，逆行向上检査食管。5.术中胆道镜检查经胆总管切口送入胆道镜，向下探査至Vater壶腹，向上探査至左右肝管甚至二级肝管。为获得清晰视野，应边检査边注水，使胆管充盈，助手不停将溢人腹腔内的水吸净、发现结石后可先选用外科方法取石；如属肝内胆管结石，可用取石篮取石；如为肝内胆管多发结石，估汁内镜一次难以取净者，为缩短手术时间，在确认胆总管结石取净后，可结束内镜检査，留置T型管，3周后再经T型管窦道用胆道镜取石3发现肿瘤后，经内镜钳道管送入活检钳，钳取肿瘤组织送检，如须留置胆管支架，可在内镜直视下用球囊导管对狭窄段进行扩张，待内镜可通过后，选择合适的支架，在内镜监视下将支架送入狭窄部位并释放之，支架置入后，如见胆汁流出顺暢，说明支架置入成功.【注意事项】1.内镜及配件的消毒灭菌务必严格按照相关的消毒规范进行。2.术中严密观察患者的生命体征，如发现生命体征不稳时，应暂停内镜检査并积极进行相应处理，待生命体征平稳后再进行内镜检査。3.最好配备内镜图像记录设备，对检査过程及阳性发现进行记录，以备术后査阅。【并发症】术中内镜检査多在全身麻醉状态下进行，在开腹状态下用人工的方法将内镜送达检查部位，故并发症不多见。内镜检査中如发生出血、穿孔，可直接进行外科处理。第十二节色素内镜检查色素内镜是内镜下利用色素的一种检査方法。普通内镜不易识别的消化道黏膜及某些脏器表面的性状，借助色素的作用，使之变得容易识别，容易诊断，对普通内镜观察不到的黏膜的功能状态，也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接观察和诊断。色素必须符合无毒、无害、安全的要求。色素的投人途径主要有两种：在内镜下直接喷洒的称直接法；经口服色素后，再进行内镜观察的称间接法。【适应证】所有能接受消化道普通内镜检査的病例，原则上均可进行色素内镜检査。【禁忌证】对碘过敏患者禁用碘染色，屉素-酚红、尿素-麝香草酚染色由于有产生高血氨的危险，肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史，尤其是对染色剂有过敏反应者。【木前准备】同普通胃镜检查的前处置，要特別强调清除附着于黏膜表面的黏液。消化道是被覆黏液最多的脏器，如果不认真清除，喷洒色素后，着色的黏液必将妨碍内镜的观察。通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其黏度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的黏液易于清洗。【操作方法及程序】1.碘染色法(Lugo]solution)本法是利用碘与糖原的呈色反应。正常的鳞状上皮黏膜内的颗粒层含有糖原，因此本法只用于食管黏膜的内镜检查。(1)方法：碘染色法最经济、简单、为最基本的食管黏膜检査法，碘过敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反应，对食管糜烂及溃瘙病例，喷洒后可能有一定的胸骨后烧灼感。在常规胃镜观察后，对食管黏膜的目标部位，用洗涤喷雾管均匀喷洒1.5%〜的卢戈液，待10s左心，立即用温水冲洗吸引后观察。由于碘对正常食管黏膜的着色很快，褪色也快，因此染色盾应尽快观察摄像，必要时可反复喷洒，卢戈液用量为10〜20ml。观察后尽量吸净胃及食管内残留的碘液。(2)碘染色的内镜像：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席纹状。由于病变的上皮缺乏糖原，因此喷洒碘液后，病变部为不染带，清楚地显示出病变的范围。凡是食管上皮缺损的病变，如糜烂、溃疡、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、过度角化及角化不全等，对碘均呈不染或染色不良。因此碘染色只能指示病变的存在及范围，对各种病变难于进行鉴别。2.甲苯胺蓝染色(toluidineblue)甲苯胺蓝和亚甲蓝一样，吸收后呈变色反应性的蓝色色素。在消化道内视镜检査中也仅用于食管病变的检査。甲苯胺蓝对食管无刺激性，但用量过大时，对胃黏膜有一定刺激性；从消化道黏膜吸收后经尿液排泄，对膀胱黏膜也具一定刺激性。因此染色后要尽量将残留色素吸尽，必要时用利成剂促进排泄。一般用1%〜2%的甲苯胺蓝液，染食管全长需8〜10ml。(1)方法：染色前处置后，对食管进行常规镜下观察，对目标部位用1%〜2%甲苯胺蓝液均匀喷洒，后用温水反复洗净吸引。(2)甲苯胺蓝染色的内镜像：正常食管黏膜几乎无着色性，病变部则有不同程度蓝染。甲苯胺蓝可着色的病变力：①上皮的缺损部(糜烂、溃疡)；②癌组织的露出部；③上皮非典型增生；④再生上皮.其屮病灶衷面的坏死物质及纤维蛋臼等着色最浓，其次为癌细胞、非典型增生上皮及再生上皮。随着再生上皮的成熟，其染色性也逐渐接近正常。因此，甲苯胺蓝的染色像，在不同病变都有各&的特点。对于病变表面被正常上皮覆盖的部分及以上皮基底层为中心的病变，由于表面被正常上皮覆盖，甲苯胺蓝无染色效果，不能与正常黏膜鉴别。3.甲苯胺蓝-卢戈碘双重染色系利用上述两种溶液分别染色的方法。先喷洒碘于全食管，然后在病灶处喷洒甲苯胺蓝，20s后，用蒸馏水冲洗，吸出染液，可更清楚显示病灶.4.亚甲蓝（methyleneblue）染色适闬于食管以外的消化管黏膜的染色。亚甲蓝在胃镜下直接喷洒（直接法）、主要用于胃黏膜肠上皮化生的检査及对十二指肠溃疡瘢痕可疑病灶。在普通胃镜检查后，从活检孔插入喷雾管，用0.5%的亚甲蓝液（对要取活检作进一步病理染色检査时，则用0.2%〜0.3%的浓度液为好），对准目标部位由远及近均匀喷洒。散布后1〜2min，用水冲洗色素液。对难以洗净的着色黏液，可用0-5%碳酸氢钠液冲洗，则易洗净.5.反应法色素胃镜检查利用色素剂与消化道黏膜内物质的呈色反应进行观察、鉴别的方法.其中最具代表性、最常用的为刚果红法。（1）刚果红法（Congored）：刚果红力化学反应指示剂，遇酸则由红色变成黑色。在胃镜直视下向胃黏膜喷洒碳酸氢钠-刚果红液，并用胃酸分泌刺激剂（五肽胃泌素），根据刚果红指示的变色范围及变色速度，能准确地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范围、体部胃炎的程度及胃黏膜萎缩的范围等。（2）尿素一酚红法：是一种使幽门螺杆菌的感染及其分布可视化的色素内镜检査法。幽门螺杆菌具有分泌尿素酶的活性，在胃黏膜表面喷洒尿素-酚红液，尿素被幽门螺杆菌的尿素酶分解产生NH3，使局部的pH值上升6酚红是pH指示剂，通过颜色的改变反映pH值的变化，观察这种颜色变化'的有无及范围可以诊断幽门螺杆菌的存在及其分布。职素-酚红液的变色域为pH6〜8，只要有5X105Cfu/ml的菌量，橙黄色的液体即可变为红色。幽门螺杆菌在pH为5和pH为8的环境中，其尿素酶的活性最好。纯胃液的pH值为0.9〜1.5。因此，如果事先不加任何措施，直接喷洒尿素-酚红液，即使尿素分解产生NH3，也有可能使局部的pH值迖不到使酚红变色的水平。因此，以H2-RA/PP1前处置，使胃内的pH提高到5左右，才能使检査保持在高灵敏水平。尿素-酚红液的配制：取尿素（分析纯）6g，酚红（分析纯）0.1g，加人灭菌蒸馏水200ml，用力振荡，使之溶解保温置放24h，即可使用。在出现酚红残渣时，可使用其上清液a在冷暗处保存，可使用2周左右。检査方法为：①检査前日睡前口服H2受体拮抗药（法莫替丁20mg）或质子泵抑制药（PPI），检査当日静脉内注射受体拮抗药（法莫替丁20mg）。②胃镜插入后吸去残留的胃液。③从活检口插入喷雾管，内镜直视下喷洒上述配制的尿素-酚红液，观察色素液变红#范围，并在变色区域取活检，变红的医域即为幽门螺杆菌定植的部位。改良方法：采用pH调节水的方法，先对胃黏膜表面喷洒pH为5.5的调节水来调整胃黏膜表面的pH值，再喷洒尿素-酚红液，同样得到了良好的效果，而且本方法不需要事先使用抑酸剂。调节水的配制简单：用6mol/L的盐酸调整普通饮用水的pH值，将pH值调