病理学全套课件

泌尿系統疾病(Diseaseofurinarysystem)腎臟疾病是沁尿系統疾病中的重點，根據受侵犯的部位分為內容簡介泌尿系統

腎輸尿管膀胱尿道腎小球疾病腎小管疾病腎間質疾病腎血管疾病腎腫瘤正常腎臟肉眼外觀正常腎臟血管鑄型圖

腎的組織結構

腎主要由腎單位、集合小管和少量結締組織構成；每側腎有100萬以上腎單位。

正常時血液內的紅細胞、大分子蛋白質不能經腎小球毛細血管叢濾過。濾過膜受損傷可改變濾過成分，導致尿液變化。

系膜細胞

血管球

內皮細胞

腎小球

足細胞（髒層上皮）腎

足細胞單

腎球囊

位

壁層上皮

腎小管：包括近曲小管、髓襻及遠曲小管

正常腎小球立體模式圖Normalglomerulusbylightmicroscopy,UltrastructureofglomerularcapillaryloopsCap.Cap.Cap.RBCFootprocessBasementmembrane

濾過屏障

*毛細血管內皮細胞

內疏鬆層

*基底膜緻密層

外疏鬆層

*足細胞

正常腎小球模式圖上皮細胞內皮細胞腎小球濾過屏障，可允許一定分子量大小的物質通過

基膜允許一定分子量的物質濾過濾過屏障三層結構均攜帶負電荷腎小球系膜

由系膜細胞和系膜基質構成，是腎小球腎炎基本病變最常累及的部位舒縮調節

合成分泌

支撐固定

1.濾過、重吸收及濃縮生成尿液

促紅細胞生成素

2.內分泌功能腎素前列腺素

腎臟的功能腎小球腎炎

(glomerulonephritis，GN)

腎小球腎炎簡稱腎炎，是一組以腎小球損害為主的變態反應性疾病。

臨床表現為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及輕重不等的腎功能損害。

概述病因

內源性抗原外源性抗原生物病原體感染的產物、藥物及異種血清等。分為腎小球性抗原和非腎小球性抗原多數由免疫因素引起發病機制1、原位免疫複合物形成

抗體與腎小球內固有的或植入的抗原成分直接發生反應，形成免疫複合物。

大多數是抗原抗體反應引起的Ⅲ型變態反應抗腎小球基底膜腎炎病變由抗GBM的自身抗體引起,因感染或其他因素使GBM結構發生改變或某些病原微生物與GBM成分具有共同抗原性,引起交叉反應免疫複合物沿著腎小球CAP基底膜沉積,呈連續線性螢光Heymann腎炎近曲小管刷狀緣與足突膜具有共同抗原性,抗體在基底膜外側足突膜處與抗原結合,啟動補體,形成上皮下沉積物。免疫螢光檢查為不連續的顆粒狀螢光抗體與種植抗原的反應2.迴圈免疫複合物沉積

由非腎小球性的內源性或外源性可溶性抗原引起，與抗體在血循環中形成免疫複合物，隨血液流經腎小球時沉積於局部，繼而引起免疫損傷。免疫螢光檢查免疫複合物沉積3.抗腎小球細胞的抗體抗體直接與腎小球細胞的抗原成分反應，通過抗體依賴的細胞毒反應或其他機制誘發病變4.細胞免疫5.補體替代途徑的啟動6.腎小球損傷的介質細胞性成分

*嗜中性粒細胞,釋放蛋白酶,產生氧自由基和花生四烯酸代謝產物

*巨噬細胞、淋巴細胞和NK細胞釋放多種生物活性物質

*血小板*系膜細胞

可溶性介質補體成分花生酸衍生物、NO和內皮素細胞因數趨化性細胞因數凝血系統6.腎小球損傷的介質基底膜抗原及與基底膜交叉反應性抗原植入性非腎性抗原血循環內的非腎性抗原抗基底膜抗體抗體抗體原位免疫複合物迴圈免疫複合物腎小球腎小球腎炎IgG,IgA,IgM炎症介質等腎小球腎炎的病理學研究方法HE染色及特殊染色（PAS，銀染、Masson三色）顯示腎小球結構、GBM及免疫複合物光學顯微鏡免疫病理學

顯示免疫複合物的種類和沉積部位，包括免疫螢光和免疫組化電子顯微鏡

組織的超微結構和電子致密物沉積部位腎小球腎炎基本病變腎小球炎症性改變變質滲出增生GBM改變本身增厚異常物質沉積Localizationofimmunecomplexesintheglomerulus腎小球腎炎臨床表現急性腎炎綜合征起病急，明顯血尿，蛋白尿，少尿，水腫，高血壓及腎小球濾過率下降急進性腎炎綜合征突發血尿，少尿，蛋白尿、貧血，急性腎功能衰竭無症狀性血尿/蛋白尿反復肉眼/鏡下血尿，輕度蛋白尿慢性腎炎綜合征腎病綜合征病程半年以上，伴有多尿、夜尿、高血壓及氮質血症大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水腫，高脂血症

急性增生性

新月體性

弥漫性

系膜增生性

膜性

膜性增生性

IgA腎病

慢性硬化性

局灶性

輕微病變性腎小球腎炎病理分類原則病變範圍,分佈,炎症性質腎小球腎炎的臨床與病理分型臨床分型

病理分型急性腎炎

急進性腎炎腎病綜合征慢性腎炎毛細血管內增生性GN新月體性GN

輕微病變性、膜性、膜性增生性、系膜增生性GN硬化性GN急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（acutediffuseproliferativeGN)

以系膜細胞和內皮細胞增生為主,屬急性增生性炎。臨床表現：急性腎炎綜合征病因和發病機制★感染性抗原

A族乙型溶血性鏈球菌最常見。★迴圈免疫複合物沉積所致。

大紅腎，蚤咬腎

GBM和系膜區有散在的IgG和補體C3沉積，呈顆粒狀螢光

基底膜和髒層上皮細胞間有駝峰狀電子緻密物沉積

病理變化光鏡電鏡免疫螢光檢查肉眼內皮細胞和系膜細胞增生AcuteproliferativeglomerulonephritisNormalglomerularcapillary急性彌漫性腎小球腎炎模式圖急性彌漫性增生性GN－HE

（高倍鏡）

在毛細血管壁表面有顆粒狀螢光物堆積,沉積物主要是IｇＧ和Ｃ3。大體:兩腎彌漫性腫大,色較紅,稱“大紅腎”,表面及切面有散在出血點,稱“蚤咬腎”

思考：

急性增生性腎小球腎炎病人出現何種臨床表現？請用病理變化加以解釋。

少尿、無尿:

因腎小球缺血,濾過率降低,而腎小管重吸收功能正常所致。

水腫:

常為全身性,先出現於眼瞼。由於少尿，水鈉瀦留;變態反應毛細血管壁通透性增高。

高血壓:

水鈉瀦留→血容量增加。

臨床病理聯繫

在腎小管內濃縮淤積而成的異物性圓柱體，稱管型。包括蛋白管型、細胞管型、顆粒管型血尿、蛋白尿、管型尿:

免疫複合物沉積使腎小球毛細血管壁受損，通透性增高。兒童：鏈球菌感染後腎炎預後好。

新月體性腎炎少数慢性硬化性腎炎

成人：多数转变为慢性肾炎。

結局快速進行性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveGN,RPGN)

以腎球囊壁層上皮細胞增生形成新月體為特徵又稱新月體性腎小球腎炎毛細血管外增生性腎小球腎炎臨床表現快速進行性腎炎綜合征

I型－抗腎小球基底膜型（肺出血腎炎綜合征）

II型－免疫複合物沉積型

III型－免疫反應不明顯型病因和發病機制

病理變化新月體腎球囊壁層上皮細胞增生堆積，與纖維素、單核細胞混合，圍繞在毛細血管叢周圍而成新月形或環狀病理特點－大量新月體形成新月體性腎小球腎炎模式圖

I型－連續線形螢光

II型－不連續顆粒狀螢光

III型－無螢光陽性沉積物

光鏡電鏡免疫螢光檢查肉眼細胞性新月體細胞－纖維性纖維性新月體GBM缺損斷裂明顯腎臟腫大，蒼白，表面有點狀出血特點：腎球囊壁層上皮細胞顯著增生纖維性新月體

新月體纖維化粘連→球囊閉塞腎小球功能破壞→濾過功能喪失

在毛細血管壁表面有顆粒狀螢光物堆積,沉積物主要是IｇＧ和Ｃ3。基底膜外側顆粒狀螢光。預後差，多因尿毒癥死亡與腎小球新月體形成數量有關結局思考：病人可能出現何種臨床表現，為什麼？彌漫性膜性腎小球腎炎

(membranousGN)主要病變

彌漫性腎小球毛細血管基底膜增厚，伴大量蛋白尿機制

長期慢性,小分子量免疫複合物沉積/原位免疫複合物沉積

LMGBM彌漫性增厚,GBM外側顆粒狀嗜複紅蛋白沉積,GBM釘突形成

IM

IgG和C3沿毛細血管壁細顆粒狀沉積

EMGBM外側多數電子緻密物沉積臨床

中老年發病,腎病綜合征

機制

自身免疫複合物性腎炎

LMGBM彌漫性增厚,GBM釘突形成

IM

IgG和C3沿毛細血管壁細顆粒狀沉積

EMGBM外側多數電子緻密物沉積StageI:subepithelialelectrondenseimmunecomplexdepositsonly;StageII:depositsplusadjacentglomerularbasementmembrane(GBM)projections;StageIII:theGBMprojectionseventuallysurroundsthedeposits;StageIV:thickenedGBMwithelectronlucentzonesreplacingelectrondensedeposits.彌漫性，以腎小球上皮下免疫複合物沉積導致毛細血管壁增厚為特徵。stageImembranousglomerulonephritis,thecapillarywallisslightlyprominent釘突形成期基底膜顯著彌漫增厚，外側形成釘狀突起插入小丘狀沉積物間。基底膜內沉積期增生基底膜將連續沉積的免疫複合物包繞。陳舊免疫複合物溶解吸收。硬化期基底膜高度增厚，管腔閉塞，腎小球硬化。臨床病理聯繫腎病綜合征（三高一低）非選擇性蛋白尿對腎上腺皮質激素不敏感．輕微病變性腎小球腎炎是引起兒童腎病綜合征最常見的原因病變特點：彌漫性上皮細胞足突消失．光鏡：近曲小管上皮細胞內有大量脂滴免疫螢光：無免疫球蛋白或補體沉積肉眼：腎臟腫脹蒼白，切面皮質黃白色條紋IgA腎病病變特點：免疫螢光顯示在系膜區有IgA沉積．病因發病機制：未明．發病前常有上呼吸道消化道或泌尿道感染．與先天或獲得性免疫調節異常有關

組織學改變多樣性，系膜增生性改變或局灶性節段性硬化免疫螢光：系膜區單純性IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積，也可出現IgMIgG.電鏡：系膜細胞增生系膜基質增多系膜區塊狀電子緻密物沉積IgA腎病臨床表現：反復發作的鏡下或肉眼血尿，有些可表現腎病綜合征或急性腎炎綜合征．腎功能可長期維持正常，20-50％患者病變緩慢進展，20年內出現慢性腎衰．IgA腎病是各型腎小球腎炎的終末病變，常引起慢性腎衰又稱：終末期腎慢性硬化性腎炎慢性腎小球腎炎ChronicGN光鏡：腎小球纖維化、玻璃樣變腎間質纖維增生,慢性炎細胞浸潤腎單位代償性肥大肉眼：繼發性顆粒性固縮腎

病理變化慢性腎小球腎炎－HE慢性腎小球腎炎－肉眼

慢性腎炎綜合征尿的改變：多尿、夜尿、低比重尿高血壓：腎素分泌增多氮質血症、尿毒癥：大量代謝產物在體內蓄積貧血：腎臟生成的促紅素減少,抑制骨髓造血臨床病理聯繫

預後差

控制病情發展血透，腎移植

死亡尿毒癥、心衰、腦出血等結局累及腎孟、腎間質和腎小管的化膿性炎症。女性多見，臨床上有發熱、腰部酸痛、血尿和膿尿等症狀。分為急性和慢性兩類。

腎盂腎炎

(pyelonephritis)病因感染途徑由細菌感染直接引起,多為大腸桿菌血源性感染上行性感染以葡萄球菌為主,累及兩側腎臟,較少見以大腸桿菌為主,累及一側或者兩側腎臟,多見。腎盂→腎小管→腎間質，腎小球多不受影響。腎小管→腎間質→腎盂，可先累及腎小球。 ①尿液清洗沖刷作用

②膀胱粘膜產生局部抗體(分泌型IgA)

③膀胱壁内的白细胞吞噬和杀菌作用

④输尿管斜行进入膀胱壁阻止尿液逆流泌尿系統防禦體系上行性感染過程1.細菌在後尿道內生長2.細菌在膀胱內感染3.細菌從膀胱進入輸尿管和腎盂

1、尿路阻塞－引起尿液瀦留2、泌尿道粘膜損傷－醫源性因素3、膀胱輸尿管返流4、機體抵抗力下降誘發因素正常輸尿管開口膀胱輸尿管返流腎盂腎間質急性化膿性炎症，常由上行性感染引起大體：腎腫大充血，有大小不等的膿腫灶鏡下：腎間質化膿性炎或膿腫形成、腎小管壞死急性腎盂腎炎病理變化腎腫大，充血，表面散在大小不等膿腫

病理變化:髓質內黃色條紋向皮質伸展

病理變化:髓質內小膿腫

病理變化:嚴重病例，小膿腫可融合成較大膿腫分佈在腎組織各部

病理變化急性腎盂腎炎HE染色＊全身症狀－發熱，白細胞增多＊泌尿道症狀－膀胱刺激征，腰部酸痛、腎區叩痛＊實驗室檢查：尿常規、細菌培養五尿征－膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿和血尿

臨床與病理聯繫＊多數痊癒。＊轉為慢性。＊少數併發：（1)腎乳頭壞死（2)腎盂積膿（3)腎周膿腫結局慢性腎盂腎炎病因未除免疫反應L型細菌原因慢性阻塞性腎盂腎炎返流性腎病

＊鏡下

腎間質纖維增生，慢性炎症細胞浸潤

腎盂腎盞纖維化、變形

腎小球病變輕＊大体－瘢痕腎

病理變化兩側腎可不對稱,大小不等,體積變小質地變硬表面高低不平,有不規則的凹陷性瘢痕皮髓質界限模糊,腎乳頭部萎縮,腎盂腎盞因瘢痕收縮而變形腎盂粘膜增厚,粗糙.慢性腎盂腎炎1、急性症狀反復發作2、腎小管病變明顯

多尿、夜尿、低比重尿

低鈉、低鉀血症和代謝性酸中毒3、可出現高血壓、尿毒癥4、腎盂X線造影有助於臨床診斷

臨床與病理聯繫泌尿系統腫瘤(neoplasmofurinarysystem)

腎細胞癌

腎母細胞瘤

膀胱移行細胞癌腎細胞癌

(renalcellcarcinoma)*

最常見的腎臟惡性腫瘤（占85%)*

發生於腎小管上皮細胞*好發於老年人，男:女=2～3:1（一）病因及發病機制

1.吸煙

流行病學研究表明煙草是引起腎癌的重要危險因素，吸煙者腎細胞癌發病率是非吸煙者的兩倍。2.遺傳因素與遺傳有關的腎細胞癌見於：VHL（VonHippel－Lindau）綜合征遺傳性透明細胞癌遺傳性乳頭狀癌VHL（VonHippel－Lindau）

綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病。特徵性病變－小腦和視網膜的血管母細胞瘤。約半數以上VHL綜合征的患者發生雙腎多發性腎細胞癌。VHL基因的功能－－編碼信號傳導或細胞粘附蛋白VHL的突變基因位於第3號染色體短臂2區5帶、6帶(3P25－26)，這一基因是抑癌基因，突變後使癌基因的轉錄出現過度表達，影響細胞正常發育，導致癌的形成。遺傳性腎乳頭狀癌－－為常染色體顯性遺傳性疾病，此瘤表現多種細胞遺傳學異常和原癌基因異常3.其他如肥胖、高血壓、接觸石棉、石油產物和重金屬等均為腎癌發生的危險因素組織學分型1.透明細胞癌（非乳頭狀癌）癌細胞體大，輪廓清，漿多且透明、實性無乳頭狀結構。與染色體3p14-26缺失、不對稱易位密切相關。分類和病理變化腎透明細胞癌

2.乳頭狀癌－占10～15%乳頭狀結構形成，由立方或低柱狀上

皮覆蓋可為多灶或雙側性、預後較好家族性發病，7號染色體MET基因突變散發者，常見的遺傳學異常為染色體

7、16、17號三體形成。

腎乳頭狀癌腎乳頭狀癌3.嫌色細胞癌－占5%，來自集合小管上皮癌細胞體大，界清，胞漿淡嗜堿染色

核周空暈，異型性小常在腎髓質出現灰白色界清腫塊預後最好，5年生存率可達92%

遺傳學顯示多發的染色體缺失或亞二倍體*好發部位：腎臟兩極，腎上極更常見*肉眼：單發實性圓形腫物，（乳頭狀癌呈多灶和雙側性）常伴繼發性改變*切面呈多彩狀，有假包膜形成*侵襲性腎細胞癌腎細胞癌腎細胞癌腎細胞癌蔓延及擴散

1、直接擴散－侵犯血管、腎盂腎盞、被膜及周圍組織

2、血道轉移－可早期發生，最常見於肺和骨，有時可見於某些特殊部位（口眼、生殖器等）

3、淋巴道轉移－常見於腎門、主動脈旁淋巴結臨床病理聯繫☆腎癌三聯征－血尿、腰部疼痛、腎區腫塊☆副腫瘤綜合征☆易發生廣泛轉移☆預後較差，與有無轉移關係密切腎母細胞瘤(nephroblastoma,Wilmstumor)腫瘤起源於腎內殘留的後腎胚芽組織WT-1（Wilms’tumor－associatedgene－1）基因的缺失或突變有關;有時出現WT-2基因的缺失。有三種畸形綜合征與此瘤相關☆WAGR綜合征－－染色體11P13的缺失☆Denys－Drash綜合征－－WT-1基因突變☆Beckwith－Wiedemann綜合征－－染色體

11P15.5的改變（多為缺失）

WT-2基因位置腎母細胞瘤具有兒童腫瘤的特點腫瘤的發生與先天畸形有關腫瘤的組織學結構與起源組織胚胎期結構有相似之處臨床療效好肉眼－多為單側，可為雙側/多灶性；－單個實性，體大界清，可有假包膜；－切面魚肉狀、灰白或灰紅，含粘液、軟骨或骨組織，常伴繼發性改變。病理變化腎母細胞瘤腎母細胞瘤＊上皮樣細胞幼稚腎小球和腎小管樣結構（CK陽性）＊肉瘤樣細胞(圓/梭形的間葉細胞）伴不同發育階段的間葉組織，Vimentin陽性＊胚基幼稚細胞－小圓形、卵圓形原始細胞，漿少。鏡下病理變化腎母細胞瘤※

腹部腫塊為主要症狀※局部生長為主，少數出現肺、肝等轉移※

手術治療為主，輔以放療和化療※

預後好，無轉移者長期生存率可達90%以上臨床病理聯繫膀胱移行細胞癌

（transitionalcellcarcinomaofthebladder）泌尿系統最常見的惡性腫瘤好發於50－70歲男：女為2－3：1與化學致癌物、粘膜慢性炎症、吸煙、病毒感染等有關膀胱移行細胞癌的細胞遺傳學和分子改變具有異質性

9號染色體的單體

9p、9q的缺失

p16（產物為細胞週期素依賴性激酶抑制物）

17p、13q、11p、14q的缺失

p53（其改變與移行細胞癌的進展有關）病理變化

好發部位

膀胱側壁和膀胱三角區近輸尿管開口

肉眼

－多呈乳頭狀、菜花狀或息肉狀－單發多見，也可多發（占16－25%）－切面灰白，質脆，可見壞死/潰瘍膀胱移行細胞癌膀胱移行細胞癌鏡下改變據乳頭結構、異型性、核分裂、浸潤深度分三級移行細胞癌I級－具有典型的乳頭狀結構－癌細胞異型性小，核分裂像少，極性無明顯紊亂－多數無深部浸潤膀胱移行細胞癌（原位癌）膀胱移行細胞癌I級移行細胞癌II級－乳頭狀結構存在，但不規則，可見實性癌巢－癌組織異型性較明顯，核分裂像較多，極性消失－癌細胞常侵及固有膜，可達肌層膀胱移行細胞癌II級移行細胞癌III級－失去乳頭狀結構，形成不規則的癌巢－癌細胞異型性明顯，瘤巨細胞較多，可見病理性核分裂像。－癌細胞常浸潤膀胱深肌層甚至周圍組織膀胱移行細胞癌III級膀胱移行細胞癌I級、III級

擴散及轉移

直接蔓延－侵及膀胱周圍的組織器官

淋巴道轉移－多見，常侵犯子宮旁、髂動脈旁和主動脈旁淋巴結

血道轉移－腫瘤晚期可經血道轉移至肝、肺、骨、腎等器官臨床病理聯繫＊

臨床最常表現為無痛性血尿＊

極易復發＊預後與組織學分級和浸潤深度密切相關＊

膀胱鏡檢查和活檢是診斷常用方法3)彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

(diffusemesangioproliferativeGN)機制：長期慢性,大分子免疫複合物沉積

/其他類型GN演變而來LM：系膜細胞和基質彌漫性輕、中、重度增生,

嗜複紅蛋白沉積IM：IgG和C3沿系膜區團塊狀沉積EM：系膜增生伴電子緻密物沉積臨床：各年齡均可發病,隱匿性腎炎、蛋白尿、血尿、腎病綜合征、慢性腎炎中度系膜增生性腎小球腎炎重度系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎，電子緻密物(D)沉積。正常系膜細胞和基質增生系膜增生性腎小球腎炎，電子緻密物(D)沉積於系膜區。甲狀腺疾病甲狀腺腫甲狀腺腫瘤非毒性甲狀腺腫毒性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌正常甲狀腺甲狀腺素的合成1、合成2、貯存3、碘化4、重吸收5、分解6、釋放甲狀腺組織的生理功能變化靜止期：上皮扁平，濾泡較大，腔內膠質濃而多；分泌期：上皮立方，濾泡中等大小，膠質較稀淡；吸收期：上皮柱狀，濾泡較小，膠質內出現吸收空泡。彌漫性非毒性甲狀腺腫

缺碘致甲狀腺素分泌↓

TSH分泌↑甲狀腺腫大膠質堆積彌漫性非毒性甲狀腺腫

本病主要是頸部甲狀腺腫大，一般無臨床症狀，少數病人後期可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難。病因與發病機制缺碘致甲狀腺腫因數的作用高碘遺傳與免疫缺碘甲狀腺素合成減少

回饋刺激垂體TSH分泌增多

長期甲狀腺濾泡上皮增生濾泡腔內膠質蓄集甲狀腺腫大飲用含高碘的水碘攝食過高過氧化物酶的功能基過多地被佔用酪氨酸氧化受影響碘的有機化過程受阻甲狀腺呈代償性腫大病理分期增生期：彌漫性增生性甲狀腺腫膠質貯積期：彌漫性膠性甲狀腺腫結節期：結節性甲狀腺腫彌漫性增生性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性中度增大，表面光滑鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀伴有小濾泡和小假乳頭形成膠質較少間質充血，甲狀腺功能無明顯改變彌漫性增生性甲狀腺腫彌漫性膠性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大，表面光滑，切面呈棕褐色，半透明膠腖狀。彌漫性膠樣甲狀腺腫鏡下：部分濾泡上皮增生伴有小濾泡和小假乳頭形成大部分濾泡上皮復舊變扁平，濾泡腔高度擴大，腔內大量膠質貯積

彌漫性膠樣甲狀腺腫結節性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺呈不對稱結節狀增大；結節大小不一，有的結節境界清楚（但無完整包膜）；切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成。結節性甲狀腺腫結節性甲狀腺腫結節性甲狀腺腫鏡下：★部分濾泡上皮呈柱狀或乳頭狀增生，小濾泡形成；★部分上皮復舊或萎縮，膠質貯積。★間質纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結節狀病灶。結節性甲狀腺腫增生與復舊並存結節性甲狀腺腫不對稱結節狀腫大增生期鏡下中度彌漫性腫大膠質貯積期彌漫性顯著腫大，淡褐色結節期濾泡增生，膠質稀薄，濾泡上皮立方狀或柱狀濾泡大，膠質濃稠，濾泡上皮扁平，濾泡腔貯積多量膠質→擴張濾泡、結節、膠質,上皮四“不一”肉眼彌漫性毒性甲狀腺腫

(diffusetoxicgoiter)

血中甲狀腺素過多，作用於全身各組織所引起的臨床綜合征。臨床上統稱為甲狀腺功能亢進症，簡稱“甲亢”。病因及發病機理血中有多種抗甲狀腺的自身抗體血中存在可與TSH受體結合的抗體，如TSI和TGI家族遺傳自身免疫學說精神創傷臨床表現甲狀腺腫大基礎代謝率和神經興奮性升高，如心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等。多見於女性，男女之比為1：4-6，以20-40歲最多見基礎代謝率和神經興奮性升高:心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等病理變化鏡下：★濾泡上皮呈立方或高柱狀,可呈乳頭狀增生；★濾泡腔內膠質稀薄，周邊有大小不一的吸收空泡；★間質血管豐富、充血，淋巴組織增生。毒性甲狀腺腫濾泡上皮呈立方或高柱狀,可呈乳頭狀增生。間質血管充血膠質稀少,出現吸收空泡間質淋巴細胞浸潤,淋巴濾泡形成治療後上皮細胞變矮、增生減輕，膠質增多變濃，吸收空泡減少。間質血管減少、充血減輕，淋巴細胞也減少。

肉眼

甲狀腺彌漫對稱增大，約為正常的2－4倍，表面光滑，較軟，切面灰紅呈分葉狀，膠質少。治療後彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺體積縮小、質變實，似牛肉樣外觀。甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤的分類甲狀腺腺瘤：胚胎型、胎兒型、單純性、膠樣、濾泡性等。甲狀腺癌：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌。甲狀腺腺瘤-濾泡性腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤首先表現為甲狀腺包塊，單發多見腫瘤生長緩慢，隨吞咽活動而上下移動病理變化肉眼：

★多為單發，圓或類圓形，直徑一般3－5cm，包膜完整，壓迫周圍組織；★切面多為實性，色灰白或棕黃，可併發出血、囊性變、鈣化和纖維化。甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺胚胎型腺瘤瘤細胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，無膠質，間質疏鬆呈水腫狀。瘤細胞小、大小較一致、呈片狀或條索狀、無膠質甲狀腺胚胎型腺瘤甲狀腺胎兒型腺瘤主要由小而一致、僅含少量膠質的濾泡構成，上皮細胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織，間質呈水腫、粘液樣甲狀腺胎兒型腺瘤由小而一致、僅含少量膠質的濾泡構成單純型腺瘤濾泡大小較一致、排列擁擠、內含膠質、與正常甲狀腺濾泡相似單純型腺瘤膠樣型腺瘤濾泡較大、大小不一、充滿膠質、腫瘤間質少嗜酸性細胞腺瘤瘤細胞大而多角形，核小，胞漿豐富嗜酸性，內含嗜酸性顆粒

甲狀腺瘤

結節性甲狀腺腫

數量單發多發

包膜完整不完整或無

边缘

有擠壓無擠壓

滤泡结构

濾泡均勻不均勻,大小不一

周围較正常也有類似變化甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫的區別甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌

（PapillaryCarcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤女性多發局部淋巴結轉移較早生長慢，惡性度較低，預後較好甲狀腺乳頭狀癌腫瘤呈圓形，無明顯包膜，質較硬，切面灰白甲狀腺乳頭狀癌鏡下◆癌組織呈乳頭狀；乳頭上皮可單層或多層，癌細胞可分化程度不一，核常呈透明或毛玻璃狀，無核仁；◆乳頭分支多，乳頭中心有纖維血管間質；◆間質內常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體。甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌主要診斷依據：真乳頭的形成特徵性核的改變特徵性核的改變

具有重要的診斷價值1.透明或毛玻璃狀細胞核2.有核溝3.無核仁毛玻璃樣核核體積通常較大，無核仁，有核溝核溝甲狀腺濾泡癌濾泡癌也易發生於女性平均發病年齡比乳頭狀癌大10歲早期易血道轉移結節狀，境界較清楚，包膜不整，切面灰白，質軟。

結節狀，境界較清楚，包膜不整，切面灰白，質軟。

病理變化鏡下：★可見不同分化程度的濾泡；★分化好的與腺瘤難區別，注意是否有包膜和血管侵犯分化差的呈實性巢片狀，瘤細胞異型性明顯，濾泡少而不完整；★少數病例由嗜酸性癌細胞構成，稱為嗜酸性細胞癌。甲狀腺濾泡癌濾泡性癌包膜侵犯濾泡癌血管侵犯濾泡性癌的主要診斷依據：被膜、血管的侵犯鄰近甲狀腺組織的侵犯甲狀腺髓樣癌是指由C細胞(濾泡旁細胞)發生的一種特殊類型的甲狀腺惡性腫瘤占5％-10％40-60歲為高發期部分為家族性常染色體顯性遺傳90％的腫瘤分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌典型的髓樣癌質實而軟無包膜，但境界相對清楚切面呈灰白或黃褐色大多數位於甲狀腺中部或上部（與這個部位C細胞非常密集相對應)甲狀腺髓樣癌細胞呈圓形或多角形胞核中等大實體片狀排列胞漿顆粒狀間質富含血管及澱粉樣物甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌較少見生長快早期即發生浸潤和轉移惡性程度高預後差甲狀腺未分化癌甲狀腺未分化癌謝謝！心血管系統疾病

動脈粥樣硬化

（atherosclerosis，AS）定義：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病病變：彈力型動脈（主動脈及其一級分支）彈力肌型動脈（冠狀動脈、腦動脈）內膜灶性纖維性增厚深部成分壞死、崩解動脈壁變硬特徵：血中脂質在動脈內膜中沉積一、病因與發病機制高脂血症成人空腹12～14小時血甘油三酯（TG）﹥160mg/dl（1.81mmol/L）總膽固醇（CE）﹥260mg/dl（6.76mmol/L）

脂質的存在形式－－脂蛋白

乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）小顆粒緻密低密度脂蛋白（sLDL）▲高密度脂蛋白（HDL）

CMVLDLLDLHDLapoB-48apoB-100apoA-I高危險性血脂蛋白綜合征LDL（sLDL）＋TG＋VLDL＋apoB

＋HDL-C＋apoA-I（致AS性脂蛋白表型）高血壓高血壓可引起血管內皮細胞損傷、通透性增高吸煙血內一氧化碳濃度↑血管內皮細胞缺氧性損傷

糖尿病及高胰島素血症（1）高血糖HDL糖基化高甘油三酯血症

sLDL泡沫細胞產生（2）高胰島素動脈壁平滑肌細胞

遺傳因素家族性聚集現象約有200種基因可能對脂質的攝取、代謝和排泄產生影響LDL受體的基因突變引起家族性高膽固醇血症性別女性<男性（絕經期前）女性=男性（絕經期後）動脈粥樣硬化發生機制

脂源性學說致突變學說損傷應答學說受體缺失學說血脂異常

始動性生物化學變化高TC、TG、LDL、apo-B、低HDL內皮細胞通透性升高

最早病理變化“透胞作用”的增強內皮細胞間的“間隙連接”變化內皮細胞損傷、凋亡、壞死與脫落促進脂質的透過脂蛋白修飾

ox－LDL泡沫細胞形成

MPC-1、PDGF、TGF-

scavengerRp、MC內膜CD36－R、Fc－RMC源性泡沫細胞SMC內膜SMC源性泡沫細胞

▲脂質毒性作用泡沫細胞壞死、崩解→脂質池、脂質產物、載脂蛋白→粥樣物質→炎症反應→纖維化

12HETE、SDF增生、轉化、分泌因數、吞噬脂質遷入病理變化病變部位：動脈分杈分支開口血管彎曲的凸面（如腹主動脈）1.脂紋是AS的早期病變常見部位血管後壁分支開口處肉眼表現黃色條紋長短不一針帽大小斑點狀平坦或隆起動脈內膜下有大量泡沫細胞聚集泡沫細胞來源血中的單核細胞內膜原有的平滑肌細胞增生中膜的平滑肌細胞穿過內彈力板窗孔遷移入內皮下被吞噬的脂蛋白的結局

被溶酶體酶水解磷脂和氨基酸膽固醇血液沉積於內膜下膽固醇＋膠原＋彈力纖維＋蛋白多糖使病變演化為纖維斑塊2.纖維斑塊肉眼：隆起於內膜表面灰黃色瓷白色鏡下表現表層是纖維帽大量膠原、彈力纖維平滑肌細胞、細胞外基質深層是脂質泡沫細胞、巨噬細胞平滑肌細胞、細胞外基質3.粥樣斑塊明顯隆起於內膜表面表層瓷白色深層多量黃色粥樣物質鏡下特點淺層：纖維帽玻璃樣變性深層：大量無定形壞死組織富含脂質並見膽固醇結晶、鈣化底部和邊緣：肉芽組織和纖維組織動脈中膜：呈不同程度的萎縮粥樣斑塊的繼發性病變斑塊內出血 新生的薄壁毛細血管受血流衝擊而破裂出血斑塊破裂

斑塊破裂使動脈內膜形成粥瘤性潰瘍。粥樣物質排入血流可造成膽固醇栓塞 好發腹主動脈下端、髂動脈、股動脈3.血栓形成 斑塊破裂處的內膜損傷使膠原暴露，易引起血小板黏附、聚集形成血栓4.鈣化 多發生於陳舊的斑塊內，使得動脈壁變硬變脆，易於破裂5.動脈瘤形成冠狀動脈性心臟病（冠心病）

coronaryheartdisease定義：冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄和閉塞引起的缺血性心臟病，稱為冠心病。廣義的冠心病包括其他原因，如冠狀動脈痙攣、硬化、炎症等導致的冠狀動脈迴圈障礙引起的一類冠狀動脈性心臟病。好發部位：左冠狀動脈的前降支病變特點：血管近側端，分支開口處橫切面上：斑塊呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。根據管腔狹窄程度分四級：Ⅰ級：管腔狹窄＜25%；Ⅱ級：狹窄程度為25%～50%；Ⅲ級：狹窄程度為50～75%；Ⅳ級：狹窄程度＞75%。一、心絞痛

anginapectoris

心絞痛是由於心肌耗氧量和供氧量暫時性失去平衡而引起的臨床綜合征。

勞累性心絞痛自發性心絞痛混合性心絞痛

特點缺血時間短暫，發作後心肌的代謝和功能可恢復正常。多次發作後心肌可發生小灶性壞死，形成細小疤痕。二、心肌梗死

MyocardialInfarction

是指由於絕對性冠狀動脈功能不全，伴有冠狀動脈供血區的持續性缺血而導致的較大範圍的心肌壞死。原因

最主要原因是冠狀動脈粥樣硬化。在此基礎上：併發血栓形成或斑塊出血冠狀動脈持續性痙攣過度勞累使心臟負荷過重，心肌相對缺血好發部位和範圍左心室前壁心尖部室間隔前2/3正是左冠狀動脈前降支供血區。根據梗死灶所占心室壁的厚度，將心肌梗死分為兩型：1）心內膜下梗死 梗死累及心室壁內層的1/3，並波及乳頭肌和肉柱，常為多發性小灶性梗死。心內膜下梗死2）透壁性梗死（又稱區域性梗死）典型的類型累及心室壁全層梗死面積大小不等,2.5～10cm2。比心內膜下梗死常見。透壁性梗死心肌梗死生化改變肌酸磷酸激酶(CPK)*谷氨酸—草醯乙酸轉氨酶(GOT)谷氨酸—丙酮酸轉氨酶(GPT)乳酸脫氫酶(LDH)併發症及後果1)心律失常

最常見的早期併發症。2)心功能不全及休克

範圍達40％心源性休克3)室壁瘤發病率約10％～38％。常發生在癒合期。多發生於左心室前壁近心尖處。4)附壁血栓形成發生率約30％多見於左心室。

形成原因梗死區心內膜粗糙室壁瘤處及心室纖顫時出現渦流。5)心臟破裂約10％左右常發生於心肌梗死後的l～2周內。原因是蛋白水解酶及自身溶酶體酶使壞死心肌溶解。後果是引起心包填塞而致急死。第二節高血壓病Hypertension

是一種以動脈血壓持續升高為主要表現的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變並出現相應的後果。高血壓的診斷標準1)正常成人血壓

<140(18．6kPa)/90mmHg(12kPa)2）成年人高血壓≥140(18．6kPa)/90mmHg(12kPa)3）臨界性高血壓140~149(19．8kPa)/90~94mmHg(12.6kPa)病因和發病機制Page的鑲嵌學說（mosaictheory）

高血壓並非由單一因素引起，而是由彼此之間相互影響的多種因素造成。

1.遺傳因素約75%的患者具有遺傳素質。高血壓病是多基因遺傳病。血管緊張素基因可能有15種缺陷。高血壓病患者該基因上的三個特定部位均有相同的變異。2.飲食因素

攝鈉過多可引起高血壓。原因：1)鈉的瀦留可使血容量增加2)交感神經緊張性升高3)血管緊張素產生增多4)血管對血管緊張素的敏感性增加5)可使激肽、前列腺素等擴血管物質產生或釋放減少3.社會心理應激應激性生活事件不良情緒和長期精神過度緊張血管活動中樞處於收縮衝動佔優勢全身細小動脈痙攣，血壓升高4．腎源性因素

1)間質細胞分泌的抗高血壓脂質分泌失調（如前列腺素和抗高血壓中性腎髓質脂等）2)排鈉功能障礙鈉、水瀦留

血容量增加，血壓升高。5.神經內分泌因素收縮血管的神經遞質(神經肽Y和去甲腎上腺素)

平衡失調舒張血管的神經遞質(降鈣素基因相關肽及P物質)縮血管和舒血管神經纖維功能失衡腎素基因(Ren—2基因)表達於血管壁血管的血管緊張素形成增加發生高血壓二、類型和病理變化良性高血壓病又稱緩進型高血壓病。早期多無臨床症狀、常被偶然發現。呈慢性經過，病程長達10～20以上。主要發生於中老年人，約占高血壓病例的95％以上。病變發展過程分為三期。機能改變期(一期)動脈系統病變期(二期)內臟病變期(三期)可持續多年，經適當休息和治療，可完全治癒。偶有頭昏、頭痛等症狀。細小動脈間歇性痙攣。血管尚無明顯的器質性改變。

(1)細動脈硬化是良性高血壓的基本病變發生於全身各器官的細動脈細動脈壁呈玻璃樣變血管壁增厚、變硬、管腔狹窄，失去彈性。（2）小動脈硬化小動脈血管壁增厚，管腔狹窄。腎臟的弓形動脈和小葉間動脈尤為明顯。血壓持續升高並相對恒定，舒張壓多在14．6kPa以上。可有心、腦、腎等的輕度器質性改變。此期為高血壓病晚期。由於全身細、小動脈硬化進一步發展，導致各器官病變。（一）心臟的病變主要為左心室肥大。早期，肥大的心臟心腔不擴張，甚至略微縮小，稱為向心性肥大。重量增加，嚴重者可達900~1000g。左心室壁明顯肥厚。乳頭肌和肉柱均明顯增粗。心肌細胞變粗、增長，可有較多分支。細胞核較長且粗大。左心室的這種代償作用可維持相當長的時間。心臟病變的結局心肌收縮力減弱左心室代償失調心腔擴張（離心性肥大）心力衰竭高血壓病中晚期，心冠狀動脈常合併動脈粥樣硬化。（二）腦的病變A.腦出血 是最常見且常導致死亡的併發症。引起腦出血的原因:a.血壓突然升高易使病變的動脈破裂出血。b.硬化的細、小腦動脈管壁脆弱，易形成多發性微小動脈瘤；c.腦出血多發生在大腦中動脈基底節區域。大腦中動脈（直角分出）豆紋動脈承受壓力較高的血流衝擊已有病變的豆紋動脈發生破裂B.腦軟化細小動脈的病變供血區腦組織缺血多數小軟化灶（微梗死灶）C.高血壓腦病細小動脈發生廣泛而劇烈的痙攣毛細血管通透性升高急性腦水腫和顱內壓升高

臨床表現血壓顯著升高劇烈頭痛嘔吐抽搐昏迷這種情況稱為高血壓腦病，在高血壓病早期即可出現。

（三）腎的病變入球小動脈硬化管腔狹窄腎小球缺血、缺氧、變性、壞死纖維化和玻璃樣變相應的腎小管萎縮、消失腎臟的病理變化雙側腎對稱性體積縮小、質地變硬、重量減輕，表面佈滿細小顆粒。腎皮質變薄，一般約2mm左右,小葉間動脈和弓形動脈管壁增厚，管腔狹窄。稱作原發性固縮腎。

(四)視網膜的病變通過檢查眼底觀察視網膜血管的變化，可判斷高血壓的嚴重程度及預後。一般視網膜血管的變化分為4級：I級:動脈痙攣、血管變細Ⅱ級:動脈狹窄變硬、動靜脈交叉處壓迫Ⅲ級:眼底出血或絮狀滲出IV級:視神經乳頭水腫第三節風濕病Rheumatism與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關屬變態反應性疾病病變主要累及全身結締組織為急性或慢性結締組織炎症及膠原纖維的纖維素樣壞死。是一種常見病，以寒冷地區，如東北和華北發病率較高。多始發於5~15歲之間，發病高峰為6~9歲。可造成心瓣膜的器質性損傷，形成風濕性心瓣膜病。心臟、關節、皮膚、血管和腦常被累及，但以心臟受累的危害最大。急性期稱為風濕熱。臨床常伴有發熱、皮疹、皮下結節、血沉加快、抗鏈球菌溶血素抗體(抗“O”)滴度增高等表現。病因和發病機制風濕病發病機制尚無定論目前比較有說服力的觀點：交叉免疫反應

M蛋白抗原和C多糖抗原具有共同抗原性

基本病變變質滲出期增生期（肉芽腫期）癱痕期(癒合期)1.變質滲出期粘液樣變性纖維素樣變性

(纖維素樣壞死)有漿液滲出和淋巴細胞、少量漿細胞、嗜中性粒細胞浸潤。此期持續約1個月。2.增生期

特徵性的病變是：形成風濕小體(即Aschoff小體)，這對風濕病具有診斷意義。風濕小體3.癱痕期(癒合期)殘存的纖維素樣壞死物被吸收Aschoff細胞逐漸減少纖維母細胞纖維細胞整個小體變為梭形小瘢痕。此期持續約2～3個月。自然經過約為4～6個月。新舊病變常同時並存，最終導致器官組織結構破壞和功能障礙。發生在漿膜的風濕病病變主要表現為漿液性炎或纖維素性炎。一、風濕性心臟病風濕病時以心臟的病變最為嚴重約1／3風濕病患者的心臟被累及病變常侵犯心臟各層故稱為風濕性全心炎1．風濕性心內膜炎（Rheumaticendocarditis）病變主要累及心瓣膜以二尖瓣受累最常見其次為二尖瓣和主動脈瓣同時受累風濕性心內膜炎又稱疣狀心內膜炎風濕性心內膜炎後期，瓣膜增厚變硬捲曲變形，瓣葉粘連。腱索縮短、增粗

2．風濕性心肌炎（Rheumaticmyocarditis）

病變主要侵犯心肌間的結締組織。小血管旁形成典型的Aschoff小體。病灶呈彌漫性散在分佈，大小不一。常見於左心室後壁、室間隔、左心房及左心耳等處。風濕小體臨床表現心率加快、第一心音減弱。嚴重者可發生心力衰竭。若病變累及傳導系統(如房室結)，可發生傳導阻滯。

3．風濕性心包炎（Rheumaticpericarditis）病變主要累及心包的髒層，呈漿液性或漿液纖維素炎。當有大量纖維素滲出時，由於心臟的搏動使附著在心外膜的纖維素呈絨毛狀，即謂絨毛心風濕性心包炎的結局恢復期，漿液漸被吸收，纖維素亦大多被溶解吸收；少量未被吸收的纖維素則發生機化；導致心包的髒層和壁層發生部分粘連。第四節感染性心內膜炎Infectiveendocarditis定義是指病原微生物直接感染心內膜而引起的炎症性疾病，常伴心瓣膜表面疣贅物形成。引起心內膜感染的因素：病原體侵入血流，引起菌血症、敗血症或膿毒血症，並侵襲心內膜；心瓣膜異常，有利於病原微生物的寄居繁殖；防禦機制的抑制一、急性感染性心內膜炎Acuteinfectiveendocarditis起病急劇。主要由毒力較強的化膿茵引起。通常先引起機體局部