糖尿病神经病变患者焦虑抑郁状态及治疗CDS 2023

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，表现为间断或(和)持续性疼痛、麻木、感觉异常等，随病程延长，易产生焦虑、抑郁等不良情绪，危害患者心理健康。我国《糖尿病神经病变诊治专家共识(2021版)》将其分为以下几类[1](图1),其中，最常见的类型为远端对称性多发性神焦虑是一种以广泛、持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，常伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安等症状。全球疾病负担研究发现，2019年全球焦虑症发病达45.82百万例。同年，黄悦勤教授团队调查报告显示，中国成人焦虑障碍1年患病率为4.98%,终生患病率抑郁以情感低落、思维迟缓、意识活动减退和躯体症状为主，严重可出现妄想、幻觉等精神性症状。全球患病人数超3.5亿。2019年我国流行病学调查发现，我国抑郁症的1年患病率为3.6%,终生患病率6.8%。二、糖尿病及合并DSPN者的焦虑、抑郁诊断率较普通人群高据文献报道，糖尿病患者患抑郁症和焦虑症的可能性是普通人群的2倍；美国调查发现，糖尿病患者终生焦虑诊断率较非糖尿病患者高20%[3-5]。彭焱等研究发现，我国老年糖尿病患者伴发焦虑、抑郁的比例高达43.30%和48.20%[6]。此外，墨西哥一项研究显示糖尿病并发症会增加焦虑、抑郁的发生。Zafeiri等人研究中也提到，DSPN是焦虑、抑郁发生的重要危险因素[7]。我国一项回顾性研究发现，焦虑、抑郁是DSPN的主要心理特征[8]。一项研究对180例糖尿病患者临床数据进行分析(其中合并DSPN者125例，未合并DSPN者55例),在125例DSPN患者中，47.2%存在焦虑、抑郁状态；55例无DSPN中，30.91%存在焦虑、抑郁状态(表1)。研究显示，无论是否合并DSPN,糖尿病人群中存在焦虑、抑郁状态占比均较高。对125例合并DSPN者合并焦虑、抑郁状态与各指标相关性分析发现：女性、长病程、未婚、离异或丧偶、学历低的DSPN患者更易发生焦虑、抑郁(表2)。表1180例糖尿病患者抑郁、焦虑状态发生比例无DSPN组(n=55) 表2125例糖尿病周围神经病变合并焦虑、抑郁状态与各指标的相关性分析未婚酮症酸中毒(+)ββ’tP 下限上限性别(女)糖尿病病程(>10年)学历等级(小学及以下)糖化血红蛋白(%)0.065三、糖尿病合并DSPN者更易发生焦虑、抑郁的相关因素分析1、焦虑、抑郁状态在DSPN患者中发生比例更高，可能和以下因素有关：(1)炎症系统异常、氧化应激和线粒体损伤相互作用(图2);炎性细胞因子图2.炎症系统异常、氧化应激和线粒体损伤相互作用(2)合并其他脑血管疾病，如脑卒中，可引起认知障碍，间接导致焦虑、抑郁；(3)DSPN患者出现麻木、疼痛等症状影响患者工作和生活，更易引发焦虑、抑郁。2女性、长病程、未婚、离异或丧偶、学历低的DSPN患者更容易发生焦虑、抑郁，分析如下：①性激素相关：a.雌激素波动，增加女性对压力和应激的敏感性；b.睾丸激素对男性有保护作用；②基因表达差异；③①周围神经损伤不可逆，病程越长，神经功能损害越重，症状越明显，影响工作、睡眠、生活；②长程血糖管理及经济支出易产生疲惫感[11,12]。(3)未婚、离异或丧偶、学历低的DSPN者更容易出现焦虑、抑郁情绪。3、DSPN合并焦虑、抑郁出现DKA比例更高[13](1)焦虑、抑郁时出现头晕、颤抖、出汗和心悸等，易被误解为低血糖症，导致血糖正常情况下摄入大量碳水化合物引起高血糖，从而诱发糖尿病酮症酸中毒(DKA);(2)焦虑、抑郁患者锻炼少，治疗依从性差，不能按时服药或使用胰岛素，从而导致DKA。4、DSPN患者的焦虑、抑郁评分和HbA₁c呈正相关[14](1)焦虑、抑郁状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)处于亢进状态，下丘脑释放CRH,ACTH增多，皮质醇分泌增多，导致血糖控制不佳；(2)DSPN合并焦虑、抑郁状态时，治疗依从性降低，个别患者出于对低血糖的恐惧而自行调整胰岛素剂量，致血糖控制欠佳。5、DSPN患者的焦虑、抑郁量表评分和FT₃呈正相关、和(1)DSPN患者存在神经损伤，FT₃能有效促进神经再生；(2)合并焦虑、抑郁的患者血糖控制欠佳，FT₃升高有利于降低血糖和改善代谢；(3)研究显示，焦虑抑郁急性期可能表现出高甲状腺素血四、糖尿病合并焦虑、抑郁的病理生理机制可能和HPA轴功能失调、炎症、神经生物学因素、昼夜节律紊乱、环境和行为因素、胰岛素抵抗等因素有关(图3)。伤动因素tt慢性低度炎症状态加剧状等症风图3.DSPN患者焦虑、抑郁的致病因素五、焦虑抑郁状态的治疗1、药物治疗(1)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI):帕罗西汀、舍曲林(2)选择性5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI):文拉法辛、度洛西汀(3)NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平(4)5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂(SARIs):曲唑酮(5)选择性5-HT1A受体激动剂：新型非苯二氮卓类抗焦虑药，丁螺环酮、坦度螺酮(6)苯二氮卓类抗焦虑药(BZD):作用于抑制性神经递(7)其他药物：黛力新等2、心理治疗(1)基本治疗措施；(2)患者心理应激、医师规范化训练、患者兴趣、人格缺陷、药物治疗风险；(3)支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、精神动力学心理治疗、生物反馈治疗、家庭治疗等。总之，糖尿病合并或非合并神经病变者的焦虑、抑郁状态高于普通人群。其中，糖尿病合并D