病区医院感染管理规范课件VIP

浅谈如何执行《病区医院感染管理规范》案例分析北京**医院特别声明特别声明：有关在网络上相关人发布的**医院超级病菌的消息，其内容是不属实的。该患者长期患心脏病，机体抵抗力弱，病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，家属对调解不满意，散布此言论。(来源：**医院网站）从北京**医院爆发超级病菌谣言“看”超级病菌发布日期：2011-06-15 来自：全国药品网胆囊炎患者住院感染肺炎死亡医院承认院内感染2011-06-24

02:10:12 来源:

京华时报(北京)核心提示：82岁老太王氏胆囊炎2010.8.29日住进北京市XX医院神经内科，次日又转入普外科病房。9月5日前后，医院安排81岁的李某住在王氏左侧的病床上。王氏的儿女们说，李某的病情较病房其他人严重，且切开了气管，他们曾就李某住在普外科病房向医护人员提出质疑。9月11日，王氏出现了咳嗽的症状，病情随之加重，院方发现王氏肺部感染、呼吸困难，病情很严重，随后转入ICU病房，最终于今年1月23日在医院病逝。王氏的儿女们认为，医院对母亲的死亡，有无法推卸的责任。他们指出，医院的过错有两点：第一，是不同的科室混住，且没有进行消毒；第二，患者家属在提出异议后，医院也未给予进行病房调整，这些行为违反了诊疗规范和消毒规范。王家5兄妹不仅要求医院赔偿经济损失20万余元、精神损害赔偿金50万元，还要求医院为失德行为向他们公开道歉。法院指出，按照《医院感染管理办法》第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。法院判决医院赔偿王氏5个子女20万余元。在庭审质证阶段，医院表示对诊疗书里的“死于院内感染、院内交叉感染”没有意见。处理意见----该医院经济赔偿！现状现状一、《病区医院感染管理规范》制定的背景及目的病区是医院的基本单位，是医院感染预防与控制的基础。病区是重点部门（如ICU、烧伤病房等）防控医院感染的基础。现状：医院感染管理专职人员及临床医务人员的日常工作中存在很多误区，如普通病房环境及物体表面的清洁与消毒方法、频率以及清洁物品的处理等，导致医院感染防控措施过度或不足!存在发生医院感染的隐患。背

景我国没有专门关于病区医院感染管理的法律、法规，如何进行病房的医院感染管理成为空白！11制定依据“规范”的主要内容及解读名词术语管理要求布局与设施医院感染的监测与报告医院感染的预防与控制职业防护制定依据制定依据规范病区的医院感染管理各项工作。【标化】医院最基本单元的医院感染管理要求。目

的达到病区规范化、标准化、同质化管理的目的二、名词术语、布局与设施 《规范》的主要内容及解读＊

病区是住院患者停留的主要环境。＊

病区是实施诊疗工作的主要场所。＊

病区是病原储存所，患者可能发生各类医院感染。＊

病区是实施医院感染预防与控制措施的关键部门。名词术语“规范”的主要内容及解读名词术语主要依据《医疗机构内通用医疗服务场所的命名》病区ward

area病室（房）Inpatient

room治疗准备室

Treatment

preparation

room治疗室 Treatment

room处置室 Disposal

room床单元 Bed

unit污物间 Storagefilth

room名词术语病区ward

area——由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。包括：病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。名词术语病室（房）

Inpatientroom——病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间。配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生局、非医疗废物桶等。名词术语床单元 Bed

unit——病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施。包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。名词术语治疗准备室医疗用品分区放置清洁治疗室、注射室每日定时通风，空气消毒2-3次配药时要求治疗室门窗关闭，非工作人员不得入内配备充足的防护用品医疗废物分类处置规范名词术语病区环境分区不接触患者的区域：医护办公室、会议室、值班室、治疗准备室、治疗室。A:低度污染区患者普通病房：外科病房、内科病房、床单元等。B:中度污染区感染患者病房：隔离病房、ICU等。C:高度污染区污染区域：处置室、污物间等。D:极高度污染区

三、病区管理要求 “全球患者安全联盟”提出清洁的医院要达到5个洁净：清洁的双手清洁的操作过程清洁的产品清洁的环境清洁的医疗设备如何按照新规范做？管理监督指导为临床服务的理念以患者安全为中心的理念院感脆弱性分析医院可能存在的风险，进行风险管理分级：1、轻微风险：医院环境流程布局。2、低度风险：抗菌药物管理、应急准备。3、中度风险：院内感染、下呼吸道感染、手术切口感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、新生儿相关感染、ICU相关感染、血透相关感染、内镜相关感染。4、高度风险：职业暴露针刺伤、突发公共卫生事件、防控活动失败。5、重大风险：医院感染暴发、医疗废物流失、泄漏。等18种医院可能存在的风险，进行风险分级管理。院感脆弱性分析及风险评估感染风险评估高风险部门：ICU、血液科、肿瘤科、新生儿科、手术室、消毒供应室、血透室、口腔科、内镜室等。高风险部位：下呼吸道、外科手术部位、泌尿道、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关感染、导管相关血流感染。高风险环节：手术（包括介入手术）、中心静脉置管、留置导尿管、安置呼吸机、血透、内镜诊疗操作、可复用器械清洗、消毒、灭菌、多重耐药管理、手卫生等。度重严度重严频率低→高定义：频率高-严重度高(Ⅰ)管理方案：优先管理及演练项目：职业暴露针刺伤、医疗废物流失、泄漏定义：频率低-严重度高(Ⅱ)管理方案：重点管理及演练项目：突发公共卫生事件、医院感染暴发、防控活动失败定义：频率高-严重度低(Ⅳ)管理方案：加强管理项目：院内感染、下呼吸道感染、手术切口感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、新生儿相关感染、ICU相关感染、血透相关感染、内镜相关感染定义：频率低-严重度低(Ⅲ)管理方案：经常性管理项目：医院环境流程布局、抗菌药物管理、应急准备危害严重度（HS）工作计划（Plan）感染风险评估培训计划（Plan）实施计划（Do）感染工作计划的制定流程《规范》的主要内容及解读＊

包括对组织、人员和职责、培训的要求医院感染管理小组：强调病区应建立职责明确的医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作，小组成员职责明确并落实。强调病区负责人为本病区的第一负责人、责任人，小组成员包括感控医生（宜具有主治医师以上职称）和感控护士。强调感染防控为本职工作，并接受监督、检查与指导。管理要求之一——组织管理制度建设规范》的主要内容及解读组织架构《规范》的主要内容及解读科室管理手册《规范》的主要内容及解读＊

工作人员要求＊

强调应接受院感管理相关知识和技能培训。＊

强调完成管理小组的职责，包括：应遵循标准预防的原则，落实具体措施，应遵循手卫生、隔离、消毒灭菌工作的要求；隔离工作遵循WS/T311要求；消毒灭菌工作遵循WS/T367要求。应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。了解不病区、本专业医院感染特点，应开展医院感染监测及其相关工作，包括监测、报告、预防与控制（抗菌药物合理使用、无菌操作）。管理要求之二——工作人员《规范》的主要内容及解读＊

教育与培训：强调对医务人员尤其是保洁员、患者和进入医疗机构的其他人员的培训应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及培训管理要求之三——教育与培训教育与培训《规范》的主要内容及解读＊

强调根据《隔离技术规范》的要求，合理布局并配备相关的设施，主要包括：病区内病房（室）、治疗准备室、治疗室等各功能区域应布局合理，洁污分区明确；保持通风良好，清洁干燥。设施、设备应符合医院感染控制要求，应设有适于隔离的房间和手卫生设施。管理要求之四——布局与设施《规范》的主要内容及解读＊

强调根据《隔离技术规范》的要求，合理布局并配备相关的设施，主要包括：治疗准备室、治疗室、处置室等诊疗区域应布局合理，洁污分区明确，配备手卫生设施；保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的应配置空气净化设施。新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距宜大于0.8M，床单元之间可设置隔帘，病房床位数单排不应超过3人，双排不应超过6人。管理要求之四——布局与设施《＊

强调医院感染及其相关因素的监测，同时强调要及时总结、分析。＊

医院感染病例监测按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染暴发监测、MDRO感染的监测、侵入性操作相关感染监测等，监测方法遵循WS/T312的要求。病区医务人员及时报告医院感染病例，对监测发现的感染因素进行分析，并及时采取有效控制措施病区医务人员及时报告医院感染暴发，并配合调查，认真落实感染防控措施。如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地隔离原则在规定的时限内报告。管理要求之五——院感监测与报告

规范》的主要内容及解读《规范》的主要内容及解读＊

消毒因子及效果监测根据病区使用消毒方法的要求，开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应在每次配置后进行浓度监测，符合要求和方可使用。采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，按照WS/T367的要求进行辐照照度监测（应每半年对紫外线灯辐照照度进行监测，强度低于限值或累计时间＞1000h进行紫外线灯管的更换）。怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染相关时，应进行相应监测，并进行目标微生物的监测。管理要求之五——院感监测与报告《规范》的主要内容及解读＊

医院感染防控措施主要包括：标准预防手卫生清洁与消毒隔离VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相关感染与MDRO感染的预防与控制应遵循有关标准的规定。抗菌药物的使用管理一次性使用无菌医疗用品的管理医疗废物的管理管理要求之六——医院感染防控是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。44标准预防——对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施。医院感染防控1——标准预防《规范》的主要内容及解读标准预防进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手/手消毒。在诊疗、护理操作过程中，医务人员应做好相应的防护。在进行侵入性诊疗、护理操作过程中，应佩戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。使用后针头不应回帽，预防锐器伤；废弃的锐器应直接放入耐刺、放渗漏的专用锐器盒中。医院感染防控1——标准预防《规范》的主要内容及解读标准预防接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴手套。应密封运送被血液、体液等污染的被服、衣物。有呼吸道症状的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生/咳嗽礼仪相关感染控制措施。在置入导管、经椎管穿刺等高感染风险操作时应戴外科口罩。医院感染防控1——标准预防当你咳嗽或打喷嚏时iratoryInfectionControl

inHealth

Care遮住你的鼻和口

然后扔掉用过的纸巾

进行一次手卫生当你打咳嗽/喷嚏时，请遮挡呼吸卫生/咳嗽礼仪所有人在任何时候、任何地点，均应执行！遮住自己的咳嗽和喷嚏！进行手卫生！手卫生手套防护服—不同类型和种类医用面具—不同类型和种类眼防护用品—不同类型和种类标准预防的个人防护用品口罩《规范》的主要内容及解读手卫生应配备符合WS/T313要求的手卫生设施，包括洗手池、洗手液（肥皂）、干手设施（如干手纸巾）、速干手消毒剂，

设施位置方便医务人员和患者使用； 有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图和洗手图示等。速干手消毒剂宜为一次性包装。有自查和督查，发现问题，及时改进。医院感染防控2——手卫生手卫生设施的五要素1、洗手示意图2、洗手池3、洗手液4、干手设施（干手纸及纸盒）5、生活垃圾桶（用于丢弃干手纸巾）医院感染防控2——手卫生《规范》的主要内容及解读清洁与消毒应保持病区内清洁、干燥，无卫生死角。按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具消毒的基本要求：进入人体组织、无菌器官、腔隙或接触破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具、用品应达到灭菌水平。接触完整的皮肤、粘膜的诊疗器械、器具、用品应达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。医院感染防控3——清洁与消毒物品分类及消毒、灭菌选择原则高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应采用灭菌的方法处理。中度危险性物品：与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。52医院感染防控3——患者生活卫生《规范》的主要内容及解读用品的清洁与消毒需重复使用的如弯盘、治疗碗等，应遵循消毒供应中心WS310.1-WS310.3的规定，进行清洗、消毒或灭菌；其他接触完整皮肤的如听诊器、血压计袖带等应保持清洁，遇污染及时清洁与消毒。治疗车上物品应排放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；

治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。《规范》的主要内容及解读患者生活卫生用品的清洁与消毒患者生活卫生用品如面盆、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。有条件的医院可配置便器清洗消毒器。对隔离传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。医院感染防控3——患者生活卫生用品的清洁与消毒《规范》的主要内容及解读患者床单元的清洁与消毒直接接触患者的床上用品如床单、被套等，

一人一换；住院时间长时，

每周更换；遇污染及时更换。更换后的用品应及时清洗消毒。消毒方法合法、有效。间接接触患者的被芯、褥子、病床隔帘、床垫等，

应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗消毒。

甲类及甲管的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等，应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，

或按医疗废物处置。医院感染防控3——患者床单元的清洁与消毒《规范》的主要内容及解读物体表面、地面的清洁与消毒物体表面包括监护仪器、设备等，每天湿式清洁， 保持清洁、干燥；遇污染时及时清洁与消毒。擦拭物体表面的布巾， 不同患者之间和不同区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同区域之间应更换，用后集中清洗、消毒， 干燥保存。应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方法应遵循WS/T368的要求。医院感染防控3——物体表面、地面的清洁与消毒《规范》的主要内容及解读隔离隔离措施应遵循《医院隔离技术规范》WS/T311

的要求。应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，

标识正确、醒目。隔离患者应单间安置； 条件有限， 同种病原体感染的患者可安置于一室。隔离患者的物品应固定专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡应进行终末消毒接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，

穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、佩戴医用外科口罩、手套等，并严格进行手卫生。医院感染防控4——隔离《规范》的主要内容及解读隔离病区通风良好，呼吸道传染病时应进行空气消毒。隔离患者产生的具有传染性的排泄物，严格消毒，达到排放标准后可排入污水处理系统。具有集中污水处理系统的医院，引流液、体液等可直排；无集中污水处理系统的医院，引流液、体液等应消毒处理后再排入医院的污水系统。VAP、 CLABSI、 CAUTI、 SSI等侵入性操作相关感染及MDRO感染的预防与控制应遵循有关标准的规定。医院感染防控4——隔离基于传播的预防(对特殊病人)标准预防 (所有病人)空气飞沫接触60隔离《规范》的主要内容及解读在一般治疗室张贴图示，职业防护用品放置在相应地方隔离要求隔离标牌腕带标识《规范》的主要内容及解读《规范》的主要内容及解读抗菌药物的使用管理应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》进行管理。应根据临床微生物标本检测结果，结合临床表现/体征等，合理选用抗菌药物。抗菌药物临床应用应实行分级管理。应严格掌握特殊使用级抗菌药物的用药指征，由具有相应处方权的医师开具处方。预防性使用应在术前30分钟至1小时，品种选择和使用疗程合理。 I类切口预防使用时间原则上≤24小时。医院感染防控5——抗菌药物的使用管理《规范》的主要内容及解读消毒用品与无菌用品的管理应根据药品说明书的要求配置药液， 宜现用现配。抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤

2小时；启封抽吸的各种溶媒≤

24小时。无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。碘类消毒剂、季铵盐类、氯己定类、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后使用期限≤

7天；不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，配制后使用时间≤

24小时。湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。•医院感染防控6——消毒用品与无菌用品的管理无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日

期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号、

灭菌标识等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。《规范》的主要内容及解读洗消产品严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用，注明开启使用的日期、时间。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，使用檫拭消毒并待干，保证消毒效果的可靠。《规范》的主要内容及解读无菌技术操作要求医务人员着装规范，穿戴工作服、佩戴帽子、口罩，必要时佩戴无菌手套。从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，

虽未使用也不可放入无菌

容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。《规范》的主要内容及解读《规范》的主要内容及解读一次性使用无菌医疗物品的管理应一次性使用。应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。使用过程中密切观察，如发生异常，

应立即停止使用，做好留样与登记，按要求报告；同批未用过的物品应封存备查。用后的处理，应遵循《

医疗废物管理条例》

及其配套文件的要求。医院感染防控7——一次性使用无菌医疗物品的管理一次性使用无菌医疗用品使用前应检查

小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，作为不良事件及时上报科室负责人。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。《规范》的主要内容及解读《规范》的主要内容及解读医疗废物管理应做好医疗废物与生活垃圾的分类正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于利/锐器盒内。容器应符合要求，不遗洒；标识明显、标志正确，装放和封口应符合要求。隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物，并及时密封。放入包装物或者容器内的医疗废物等不应取出。应有防止发生医疗废物流失、泄漏、扩散的紧急处理措施。做好交接登记并双签字，

记录保存3年。医院感染防控8——医疗废物及污水管理医疗废物分类标识标牌《规范》的主要内容及解读规范各种废物分类收集的标识。污水处理管理具有集中污水处理系统并达到排放标准的医院，患者的引流液、体液等可直排污水处理系统。无集中污水消毒处理系统或不能达标排放的医院，引流液、体液等应消毒处理后，达到国家排放标准后方可排入医院的污水系统。隔离患者产生的具有传染性的排泄物，严格消毒，达到排放标准后可排入污水处理系统。医院感染防控8——医疗废物及污水管理《规范》的主要内容及解读污水处理管理监测项目说明：1、严格按照国家对污水处理的排放标准进行监测。2、1-6项项目属于要求医疗机构自行监测项目。《规范》的主要内容及解读＊

职业防护强调标准预防、暴露的局部处理及暴露后的评估与追踪，具体包括：应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险医院感染防控9——职业防护《规范》的主要内容及解读＊

职业防护强调标准预防、暴露的局部处理及暴露后的评估与追踪，具体包括：对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施；职业暴露后应追踪检测相关指标。具体评估、处理、预防及检测流程应遵循GBZ/T

213及《

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》。医院感染防控9——职业防护皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时流动水清洗被污染的皮肤、生理盐水冲洗被污染的粘膜皮肤粘膜暴露后紧急处理75《规范》的主要内容及解读眼睛溅入液体：必须迅速用生理盐水冲洗（冲眼器），连续冲洗至