肠内营养治疗-实习生护理课程

肠内营养治疗

——实习生护理课程课程内容相关知识复习临床营养评估（体重指数、营养筛选、Braden评分）临床营养途径的选择（肠内营养、肠外营养）肠内营养（通路的选择、肠内营养制剂、喂养方式、步骤、并发症、宣教、记录）QUESTION1:为什么营养这么重要呢?只有病人的营养状况得到了改善，才能增强机体免疫力，减少感染和并发症的发生。有效地营养支持为病人的康复提供了基础和保证。

临床营养支持方法选择遵循原则是否能使用肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。病人有无肠外营养支持的禁忌症：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。什么是临床营养支持？临床营养支持：是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。肠内营养：是指是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方法。肠外营养：是指经静脉途径供应患者所需要的营养要素。完全肠外营养（TPN）：全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入。部分添加肠外营养（PPN）：病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。Ifthegutworks,useit.原则：只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗。胃肠道有功能（不论完整与否）——选择肠内营养胃肠道无功能——选择肠外营养AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SA肠内营养的适应症及禁忌症适应症吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷纠正和预防手术前后营养不良消化道瘘断肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等禁忌症由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法经肠道给予营养：如高流量的小肠瘘各种肠内营养入经（鼻-胃-肠，胃-空肠造口等）的特殊禁忌存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者SRRSH营养评估——1体重指数备注：小于16为营养不良，大于35为重度肥胖，若患者为上述情况应报告医生。SRRSH营养评估——2、3营养筛选Braden评分营养项≤2分作为营养存在问题的指标肠内营养的适应症及禁忌症适应症吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷纠正和预防手术前后营养不良消化道瘘断肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等禁忌症由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法经肠道给予营养：如高流量的小肠瘘各种肠内营养入经（鼻-胃-肠，胃-空肠造口等）的特殊禁忌存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者肠内营养通路的选择原则营养支持的时间胃肠道功能肠内营养通路的种类鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管经皮内镜下胃造口：PEG经皮内镜下空肠造口：PEJ手术放置胃造口管手术放置空肠口管有创无创通路名称适应症鼻胃管胃肠功能正常，因神经/精神/口咽/食道疾病而不能进食者短期（＜30天）肠内营养的首选，最常用，最广泛，即插即用鼻十二指肠管鼻空肠管需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者肠道功能正常而胃排空障碍者PEG胃肠功能正常，但存在吞咽障碍或不愿进食的患者，疗程1个月以上PEJ需要通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠的患者肠道功能正常而胃排空障碍者，如手术后早期阶段的患者可用胃肠营养，也可适用于对堵塞的胃肠道进行减压引流可以解决误吸误吸问题手术放置胃造口管胃肠功能良好，需长期使用肠内营养输注管道；胃减压手术放置空肠口管适用于所有类型的腹部手术遗留暂时胃动力不足时：食道手术、胃部分切除术、结肠部分切除术、胰腺切除术鼻胃管：胃肠道连续性完整且无动力障碍鼻空肠管：胃或十二指肠瘘或动力障碍营养途径的选择：≤4周经皮内镜下胃造瘘：胃肠道连续性完整且无动力障碍空肠造瘘：胃或十二指肠瘘或动力障碍营养途径的选择：＞4周有/无内镜辅助

内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造瘘喂养胃造瘘十二指肠/空肠喂养空肠造瘘喂养需要管饲营养短期≤4W鼻饲管胃肠造瘘置管长期＞4W营养途径的选择临床常用的肠内营养液厂家名称特点规格华瑞瑞能1.3kcal/ml高脂肪，高能量，低CHO，纤维素肿瘤专用型EN制剂200ml瑞代0.9kcal/ml含膳食纤维，糖尿病及应激性高血糖专用EN制剂500ml瑞素1.0kcal/ml不含膳食纤维500ml纽迪西亚能全力1.0-1.5kcal/ml标准制剂，含六种膳食纤维（50%可溶，50%不可溶）DM可用500ml百普力1.0kcal/ml唯一短肽和氨基酸预消化配方；胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂；易于小肠吸收,肠道准备，可用于DM500ml雅培佳维体1.0kcal/ml含膳食纤维，膳食纤维和MCT（中链脂肪酸）500ml胃肠道功能完整与否

——选择营养制剂的金标准胃肠道功能不全患者

——序贯肠内营养治疗（SENT*）*SENT：SequentialEnteralNutritionTherapy什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006肠内营养方式针筒灌注重力滴注营养泵泵注

管饲注意事项-1给予肠内营养前，需进行评估病人目前的营养情况，医嘱是否达到病人需要量病人水、电解质平衡情况病人的胃肠功能：有无腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、胃返流及肺吸入危险评估呼吸道，及体位的更换为什么？持续多久？

管饲注意事项-2管饲步骤洗手向病人或家属解释抬高床头（至少30°）检查及确定胃管位置（X线检查是金标准）检查胃残留量（150ml）先注入少量温开水（20ml），再缓慢注入管饲液或药物结束后以少量温开水冲洗胃管记录有哪些方法？出现胃储留如何处理？管饲注意事项-3鼻贴Q3D更换开瓶后，如不能一次用完，须把剩余的部分按要求放入冰箱内，24小时内用完管道的区分：非静脉用药标志使用每24小时更换管饲用物,每日白班换（营养滴注管，泵管，灌注器）根据医嘱给予管饲,时间安排（尽量与正常人进食的时间相一致）

QD：0600

BID：0600—1800Q8H：1000—1800—0200Q6H：0600—1200—1800—2400Q4H：0600—1000—1400—1800—2200—0200肠内营养并发症分类临床症状胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、倾倒综合征代谢性并发症脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常感染性并发症吸入性肺炎（预防、治疗），管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染机械并发症鼻、咽及食管损伤、管道堵塞、拔出困难、造口并发症精神心理并发症焦虑、消极态度胃肠道并发症的观察与预防

胃肠道并发症

恶心、呕吐腹泻（最常见）便秘国内外统计10%~40%与病人情况相关胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低与EN输注速度相关推注或输注量过多速度过快其它原因菌群失调、感染发热、营养液污染胃肠道并发症的预防逐渐加大量控制速度注意浓度、速度和容量温度的控制：35～40℃选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养代谢性并发症的观察与预防水、电解质失衡酸碱失衡血糖紊乱预防：监测出入量，体重，血生化、肝功能、血糖等变化，注意补充水分及其它异常丢失。感染性并发症的观察与预防

并发症返流误吸（最严重）国内外统计11%~23%与病人情况相关：昏迷，胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床与肠内营养管相关：营养管材质较硬，管道较粗，置管位置与EN输注速度相关：推注或输注速度过快误吸：指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程。

临床表现误吸高热（一般于误吸后2小时发生）呼吸急促心率加快泡沫样痰X线：肺下叶斑点状阴影正确选择肠内营养的途径营养支持专职护士科学管理预见性护理误吸预防观察口腔有无分泌物鼻饲前CPT 吸尽分泌物声门下吸引气管套管气囊是否充足痰液性状有无改变腹内压变化停止肠内营养调整体位尽可能吸尽残余物CPT遵医嘱使用抗生素关注生命体征变化，尤其是呼吸变化；并关注肺部情况变化，如影像及实验室检查，肺部听诊情况误吸处理机械性并发症的观察与预防鼻咽部、食管、胃粘膜炎症、糜烂、坏死、溃疡气管食管瘘肠梗阻、穿孔相关因素：营养管材质、管道粗细、放置时间预防：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位，长期EN应选择造口置管喂养。机械性并发症的观察与预防4.管道堵塞管饲管径过小导管固定不妥，导管异位营养液过于粘稠、营养液温度过低含膳食纤维的整蛋白制剂更易堵管输入速度过慢药物碾碎及溶解不充分（注意配伍禁忌，与营养液分开注射）未按时冲管或冲管不充分（24小时泵注患者，Q4H冲管）未及时巡视灌洗器脉冲式冲管

5%NaHCO3冲管

5%NaHCO3+胰酶2片冲管管道堵