心血管外科三尖瓣闭锁手术技术操作规范

心血管外科三尖瓣闭锁手术技术操作规范【适应证】1.血氧饱和度＜70%或左、右肺动脉发育细小的新生儿或小婴儿，可通过介入方法保持动脉导管开放（导管内支架植入）或行体-肺动脉分流术。2.肺血流明显增多，应在3个月以内行肺动脉环缩术。3.6-12个月后行双向格林（Glenn）手术。4.肺动脉发育良好，年龄＞4岁，平均肺动脉压力＜15rmnHg，全肺阻力＜4Wood单位，适合行全腔肺动脉吻合术。【禁忌证】1.多器官功能衰竭。2.出凝血机制障碍。3.肺动脉高压。平均肺动脉压力＞20mmHg，全肺阻力＞4Wood单位，已失去肺动脉环缩术时机。【术前准备】1.完成术前常规化验：血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检査，梅毒、艾滋病病原学检査。2.发钳患者，间断吸氧，每日至少2次。3.肺血明显增多患者，口服强心、利尿药，并适当补钾。同时，防治肺部感染。4.详细向患者及家属介绍可能采用的手术方式，手术的成功率，可能的并发症，远期的生存率等。【操作方法及程序】全腔肺动脉吻合术1.麻醉与体位气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。2.手术步驟（1）切口及测压：胸骨正中切口，打开心包，测量上、下腔静脉压，左、右肺动脉压，主肺动脉压及右心房压。如平均肺动脉压＜15mmHg，适合行全腔肺动脉吻合术。（2）游离：切除全部胸腺，完全游离右上腔、左上腔（如存在）、下腔静脉、左及右肺动脉和肺动脉主干、升主动脉。上腔静脉向上游离至无名静脉汇合处的头侧，向卜'游离至其与右心房汇合处，前与心包返折分开，后与右肺动脉分离，左右完全游离。同样的方法游离左上腔静脉，向头侧牵拉下腔静脉，剪开下腔静脉前壁的心包返折，于下腔静脉隔肌裂孔处，继续向两侧剪开心包返折并游离下腔静脉人口后壁。将完全游离的上腔静脉向前牵拉，右肺动脉从起始至肺门分支，前后左右完全游离。同样左肺动脉从起始到肺门分支完全游离，结扎并切断动脉导管或导管韧带。游离主、肺动脉间隔，完全游离升主动脉和主肺动脉。（3）体外循环的建立：游离完成后，全量肝素化。经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插两根直角静脉管。（4）上腔静脉与右肺动脉端侧吻合：并行循环下，于上腔静脉人右心房处上两把阻断钳并切断上腔静脉，用4.0Prolene线缝闭近心端。在右肺动脉近肺门处上侧壁钳或于右肺动脉肺门处与起始处分别上阻断钳，在右肺动脉上缘沿血管长轴切开1.5-2.0cm，用5-0Prolene或可吸收线（小儿）连续缝合，端侧吻合上腔静脉远心端与右肺动脉。吻合完毕，开放上腔静脉和右肺动脉阻断钳，充分排气后再打结。如合并左上腔静脉，用同样的方法完成左上腔与左肺动脉的端侧吻合。（5）下腔静脉与右肺动脉通过心外管道连接：在下腔静脉隔肌裂孔上方上两把阻断钳并切断下腔静脉，用4-0Prolene线缝闭其近心端、选用合适大小的Gore-Tex人工血管或同种主动脉（直径16〜22mm），将其的一端与下腔静脉的远心端行端端吻合，用5-0Prolene或可吸收线（小儿）连续缝合、将心外管道顺势放在右心房的外侧，裁剪合适长度，十右上腔静脉与右肺动脉吻合口的偏左侧上1把阻断钳，另一把阻断钳放置于右肺动脉起始处。在两钳之间沿血管长轴切开右肺动脉下缘1.5〜2.0cm，用5-0Prolene或可吸收线（小儿）连续缝合，端侧吻合心外管道与右肺动脉。吻合完毕，开放心外管道和右肺动脉阻断钳，充分排气后再打结。测下腔静脉压和肺动脉压，两者之间无压差，说明吻合口通畅。（6）心外管道与右心房之间开窗：停止体外循环后，如血流动力学不稳定，且肺动脉压＞20mmHg，则必须在心外管道与右心房之间开窗（直径4〜6mm）。方法有两种：一种是在心外管道和右心房相对处分别上侧壁钳，打孔后，行侧侧吻合，另一种是用合适大小的Gore-Tex人工血管连接心外管道与右心房。（7）体外循环的撤除：血流动力学满意后，常规地撤除体外循环装置，静脉给予鱼精蛋白中和肝素，最后撤除升主动脉灌注管。（8）关胸，放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，常规打开两侧胸腔，并置两侧胸腔引流管。用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。【术后处理】1.术后输入血浆、白蛋白等胶体液，维持静脉压在15〜18cmH2O，适当应用血管活性药物，保持循环稳定。2.应采用使气道内压力尽可能低的机械通气方式，避免应用PEEP。3.术后采用“V”形体位，取半卧位并抬高下肢，以增加回心血量。4.术后抗凝。术后6h，如引流液＜1ml/（kg-h），则静脉给肝素，1mg/kg量的1/3或l/4，l/6h。拔除气管插管后开始口服华法林，将国际比值（INR）维持在1.5左右，3个月后改为阿司匹林50mg/d或100mg/ch终身服用。【注意事项】1.防止损伤膈神经，冠状动脉或冠状静脉窦游离上腔静脉及左右肺动脉时，应看清左右膈神经的走行，不要损伤