小儿外科食管裂孔疝治疗技术操作规范

小儿外科食管裂孔疝治疗技术操作规范非手术治疗【适应证】1.6〜8个月幼婴，有呕吐等胃食管反流症状者。2.无明显食管溃疡和狭窄者。【禁忌证】1.非手术治疗无效，合并严重吸入性肺炎或呼吸暂停者。2.反流性食管炎，有溃疡、出血或狭窄者。3.食管旁疝，特别是并发胃扭转，有呕血及便血者。【操作方法及程序】1.使患儿全日处60°〜90°半卧位，或头部抬高20°〜30°俯卧位。2.喂养黏稠的食物，如牛奶加入米粉。3.进食前1h或睡前服止酸药，如西米替丁（甲氰咪狐），或甲氧氯普胺（灭吐灵）等，促进胃排空。4.疗程一般为4--6周左右。手术治疗【适应证】1.食管裂孔疝经4〜6周正规非手术治疗，症状全无改善者。2.反流性食管炎有溃疡、出血、狭窄者。3.食管旁疝合并胃扭转、坏死或穿孔者。【术前准备】1.适当纠正水和电解质失衡及贫血，改善全身营养状况，应用抗生素治疗肺部感染及食管炎。2.肠道准备，术前口服抗生素，注射维生素K及清洁灌肠。【操作方法及程序】1.手术当天放置较粗胃管婴儿用22号，儿童用38号。2.手术原则(1)保持足够长度的腹内食管段，并固定。(2)重建His角。(3)形成防反流瓣，增加LES的闭合压。3.手术方式及切口常用手术式有iNissen360°胃底折叠术；ThabAshcraft和BoixOchoa180°-210°胃底折叠术。(1)Nissen胃底折叠术：胃底360°包绕食管缝合。①仰卧位，根据手术者的经验，选用左上腹横切口、左腹直肌切口或左肋缘下斜切口。②将向中线移位的肝左叶向右侧牵拉，切断左肝三角韧带，暴露食管裂孔，使疝人胸腔的胃或肠管复位。有疝囊者，同时处理。③切开食管裂孔表面腹膜，游离腹内食管长2〜4cm，并穿过牵引纱条。④向左上方牵拉腹内食管段，暴露食管裂孔。4-0丝线间断、褥式缝合2针，以缩小食管裂孔，进出针处用小Tef10n垫片加固。其松紧以通过术者示指为适度(有作者主张食管内预置扩张探条，以免缝合过紧)。⑤游离胃大弯侧上1/3部分，必要时切断部分脾胃韧带，结扎胃短动脉的最上支。大弯顶端的浆肌层与食管左侧间断缝合3或4针，以防止包绕滑脱。将胃底从食管后方逆时针拉向前方，360°包绕腹内食管段间断缝合3或4针，缝针应同时穿过食管肌层。包绕后的腹内食管段，幼婴长1〜2cm，儿童长2〜4cm。⑥胃底浆肌层与裂孔附近的膈肌组织间断缝合3〜4针，以加强固定。⑦有幽门梗阻或迷走神经损伤时，做幽门成型术。(2)ThakAshcraft胃底折整术。①切口及食管游离：同Nissen术式①〜⑥。②原则：“8”字或褥式缝合缩小膈食管裂孔，胃底于食管前折叠缝合，180°〜210°固定于腹内食管段，不结扎胃短动脉。③步骤：先连续缝合胃大弯侧的浆肌层与食管左侧2或3针，再将胃底向前折叠，与食管前壁、膈食管裂孔、食管右侧及其下的胃小弯处做连续缝合，完成180°-210°部分包绕食管的折叠缝合。使腹腔内食管段的长度，按不同年龄达2〜4cm。(3)Boix-0choa胃底折叠术：目的除重建腹内食管段和His锐角外，将胃底与横膈固定数针，当胃充盈时可缓冲胃内压对LES压力的影响，加强食管闭合力度，防止反流。①从切口食管游离及胃底前壁折叠步骤同Thal-Asheraft术式。②操作主要步骤：将胃底浆肌层在胃短动脉最上分支平面，与食管裂孔边缘间断缝合2〜4针，重建His角。折叠缝合完成后，胃底浆肌层与膈肌在不同平面，间断、悬吊式缝合3〜5针，使其撑开如伞状。(4)腹腔镜Nissen胃底折叠术或Thai-Ashcraft胃底折叠术：应由经验丰富的外科医师实施。【注意事项】1.食管损伤修补膈肌脚及胃底折叠缝合时，不得过深，以免穿透食管。2.腹主动脉损伤缝合右膈肌脚或主动脉前筋膜，进、出针不得太深，避开主动脉搏动。3.迷走神经损伤小儿迷走神经及其分支纤细，易损伤。万一误伤应做幽门成型术。4.气胸分离或缝合膈肌脚时太深，术后形成张力性气胸。5.腹腔内出血常为脾包膜撕裂、胃短动脉损伤或结扎线脱落所致。6.折叠过紧或折叠滑脱。7.并发食管旁疝疝囊