全科医疗临床诊疗模式与流程

全科医疗临床思维与诊疗流程张永建一、全科医疗临床思维全科医疗临床思维：以病人为中心、以问题为导向、以证据为根底的临床思维。以病人为中心的全人照看的思维全人照看全照看完整的人；全面的家庭照看、全连续性的照看；多学科性的全面照看。举例：全人照看70岁，男性，既往有糖尿病病史血压、血脂、重要脏器的爱护〔眼底、心脑：血管检查、肾脏的爱护〕、感染。前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏松、防跌倒。全身皮肤的检查。安康教育：日记〔血糖、运动、饮食、血压、体重〕胰岛素注射的方法。全科医生：跨学科、跨领域、多层面、广范围生疏与解决问题的力量。举例：手掌及脚掌枯燥蜕皮开裂增厚可能的诊断角化病真菌感染养分缺乏接触性皮炎枯燥病湿疹自体湿疹化枯燥病维生素B12缺乏〔血液病科〕甲状腺功能〔内分泌科〕一、全科医疗常见临床问题

〔一〕猎取问题

全科医生的应诊任务应诊确认处理现患问题预防性照顾改善求医遵医行为治理连续性问题——新模式的表达现存问题就诊缘由生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能性心理背景产生问题的可能性社会背景病人的看法顾虑和期望分析解剖以生物—心理—社会医学模式确认现患问题确认现患问题

医生了解两类同等重要的事项医生：病史查体实验室检查

鉴别诊断

诊断+治疗病人：期望情感恐惧、担忧

了解病患体验

整体评价与干预计划

与病人协商

为旧模式固有的

为新模式补充的1、病症：你那里不舒适？2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么问题？风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多〔血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶〕3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽吗？甲亢、肠癌。急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、大便的颜色？

〔一〕猎取问题

4、既往疾病5、个人习惯6、药物过敏7、手术8、家族史。举例主诉：腹痛既往：屡次肠梗阻发作，每次发作都赐予抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转完全性肠梗阻，需手术治疗。家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。P-J综合症〔黑斑息肉病〕问题的觉察：是临床思维的开头和根底。是猎取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。应完成从“症”到“病”的生疏飞跃。可据之对80%的问题做出诊断。在全科诊疗中，绝大多数病人都是以病症〔问题〕而不是疾病就诊。全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮他解决什么问题。全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生病症(问题〕的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排解严峻的疾病。全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；安康问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的根本思路。

不管怎样，任何问题均可能指示着一种严峻的病症，我们必需对此保持警觉。在疾病进展过程中，还要警觉新的问题—合并症的发生。鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应把握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。不同的病症反映不同的疾病，一个病症可以在诸多疾病中消失。发热：几乎全部器官，全系统疾病上腹痛：心肌梗死〔心内科〕，坏死性胰腺炎〔外科〕，消化性溃疡〔消化内科〕，肺炎〔呼吸内科〕，带状疱疹〔皮肤科〕，荨麻疹〔皮肤科〕，糖尿病〔内分泌科〕一个疾病又可产生多种不同的病症心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=

病症三联诊断法心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发热=克隆病〔Crohn病，〕疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症夏科氏三联征(Charcot):腹痛、寒战高热、黄疸〔三个病症需此挨次消失〕。肝外胆管结石继发胆管炎Whipple三联征①自发性周期性发作低血糖病症、昏迷及其精神神经病症，每天空腹或劳动后发作者；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，病症可马上消逝。胰岛素瘤贝克三联征〔beck”third〕：1、心音遥远，心搏动减弱；2、静脉压上升，>15cmH2O,颈静脉扩张；3、动脉压降低，脉压减小。在心包积液或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，消失心室舒张的障碍。

〔二〕常见问题

全科医生必需能够知道如何妥当地解决和处理前20个病症〔占常见病症的75%〕，应当能够处理最常见的30个病症〔占常见病症85%〕。能处理患者85%-90%的安康问题全科医疗中常见病症大致为：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热；5.耳朵不适、苦痛、耳鸣；6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠指检〕；10.肩部苦痛；11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮肤瘙痒；16.增多或瘙痒症；17.月经特别；18.眼部苦痛或不适；19.心悸；20.失眠；21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血；24.气短；25.视力降低或视力模糊；26.泌尿道病症；27.疲惫〔乏力〕；28.体重减轻；29.指〔趾〕甲问题；30.局部肿块。美国家庭医生〔高血压、糖尿病、血脂特别、冠心病、甲亢、甲减、席汉氏综合症、各种皮肤病〕

吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、家庭暴力〔虐待儿童、妇女、老人…〕问题、文化低与安康学问贫乏问题、养分不良问题、记忆力减退问题、避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、打算免疫问题、难应付病人问题、各种预防保健问题、各种安康教育问题。〔三〕常见疾病下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些疾病，掩盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾病。全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染〔病毒性或细菌性〕、过敏性鼻炎、哮喘、慢性堵塞性肺病、耳道炎〔急性、慢性、浆液性〕、咽鼓管功能紊乱、〔鼻〕窦炎。2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管意外。3.胃肠系统：胃肠炎〔病毒性、细菌性、寄生性，急性、慢性〕、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎〔溃疡性或非溃疡性〕、痔疮。4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎〔真菌性、萎缩性阴道炎等〕、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺增生。5.神经系统：头疼〔偏头痛、紧急性头痛等〕、头昏或眩晕、压迫综合征〔如腕管综合征〕。6.眼：结膜炎〔细菌性、病毒性、过敏性〕、流泪问题〔包括泪管堵塞〕、眼睑问题〔眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻〕、白内障、结膜下出血。7.皮肤：感染〔细菌性、病毒性、真菌性、疥疮〕、湿疹〔遗传性过敏症、接触性湿疹〕、过敏性〔如风疹、药物反响等〕、病毒性疹〔如水痘、蔷薇疹〕、痤疮。8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎〔膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风〕、脊柱退行性疾病〔如，颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出〕、肩部综合征〔如肩周炎、苦痛性弓形综合征〕、腱鞘炎〔如网球肘、扳机指〕、足底筋膜炎。9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症。10.心理问题：抑郁、焦虑〔包括恐慌症〕、心理失调、依靠〔包括烟草依靠，酒精依靠、药物依靠、赌博依靠、互联网依靠等〕。〔一〕大局部问题尚处于早期未分化阶段。多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些病症和不典型的体征，但还未消失明确的疾病证据。甲状腺疾病，阑尾炎早期，席汉氏综合症。〔四〕、全科常见问题的临床特点

全科医生应当着重把握生疏和处理早期未分化的安康问题的根本技能，尤为重要的两种技能是：①在疾患的早期阶段将严峻的、威逼生命的疾病从一般问题中识别出来并准时转诊的技能；低血糖〔嗜睡〕，腹痛〔坏死性胰腺炎〕。②确认与安康问题有关的问题性质是生物源性的，还是心理、社会源性的力量。〔二〕常伴随大量的心理、社会问题常常令医生困惑的是，很多病人有特别苦痛的体验，却没有明显的阳性体征和试验室检查结果，据此难以做出明确的躯体疾病诊断。猛烈腹痛〔家庭问题〕烧心-----至今未好通常把这些病人称为躯体化者。由于这类病人不会主动带着“心理、社会问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生必需对这些问题保持高度的敏感性，识别或解决这类问题是全科医生要把握的重要技能。〔三〕急性问题、一过性或自限性疾患消失的比例较高急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。很多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任何处理便已缓解。(胃肠痉挛----腹痛〕还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治疗，一两周内也多可痊愈。〔四〕慢性疾患多，持续时间长，对安康影响大，主要慢性病发率居高不下慢性病病人:就诊频繁，干预难度大。需要长期连续性、综合性，涉及广泛的心理、行为、社会问题。防治工作要从儿童做起，防治工作的重点在社区。〔五〕社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样社区卫生效劳面对的人群近似于全人群，而医院所接待的病人是经过社区卫生气构筛选后，或病人疾病已进展到临床病症特别明显才到医院就诊。例如，对无其他病症的疲惫，家庭医生首先考虑抑郁症，而血液病医生首先考虑贫血，内分泌医生考虑甲减。〔六〕安康问题具有很大的变异性和隐蔽性主动来就诊的病人约占全部病人的1/4～1/3，还有更多的病人没有就诊，这些病人中有危急问题的病人需要全科医生主动去觉察。筛查工作有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。〔胆囊原位癌〕病人供给的线索可能不是真正的缘由，而与问题的性质有关的重要线索往往未被提及，关键性的问题可能隐蔽在更深的层次之中。举例初中二年级学生，腹痛3小时。月经正常坚决否认性生活史轻度贫血〔既往就有贫血史，为保持体形，长期节食〕肩周炎-----带状疱疹腹痛-----荨麻疹全科医生应学会透过现象看本质，擅长在纷繁简单的假象中区分问题的性质和缘由。〔七〕安康问题的成因和影响常是多纬度的和错综简单的问题的缘由和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又存在错综简单的相互作用。肺癌：抽烟、污染、家族性HP：消化性溃疡〔八〕社区中安康问题发生后主动就医者是少数社区中每月有3/4的人患病不同形式的病患困扰，但这些人中仅有1/3的人会去看医师。要加强居民自我保健学问和力量的培育。值得警觉的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的病症，但却可能预示着严峻危急的安康问题，因缺乏相关的医学常识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去觉察这样的病人并妥当加以治理。〔便秘---大肠癌〕〔大便带血---大肠癌〕甲亢----甲减。〔九〕处理社区常见安康问题的根本策略不同于专科医生诊治目标已不仅仅是缓解病症或治愈疾病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要。65岁以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破伤风疫苗注射/10年。白癜风---防晒----皮肤癌。二、全科医疗的诊疗流程和治理要求〔一〕、首先要识别或排解可能会威逼病人生命的问题安全是第一位的。每一种病症都有可能是危及生命的疾病。〔二〕治理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1.重要的问题先办〔fistthingsfirst〕，已明确或疑心有危急问题自己又无法处理的病人要准时转诊。2.对于留下来连续观看和治疗的病人〔1〕让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标识在病历或接班记录上；〔2〕告知病人可能的〔进展〕结果；〔3〕确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观看他的病情；〔4〕肯定留意不行漏掉重要的检查工程或拖延宝贵的时间，防止病人的安康甚至生命受到损害或威胁。要努力抑制临床诊断过分依靠各种诊断试验和检查工程的不良习惯。〔肝硬化腹水〕〔二〕、全科医疗的根本诊疗流程

全科医疗临床诊疗流程图开发根本程序病人临床表现是急重病人吗？开头治疗需要进一步检查吗？评价或诊断性检查进一步处理再评价恢复了吗？是转诊给专科医生已康复是其中的关键步骤：是急重病人吗？这是工作在基层的全科医生必需首先要加以判别的，在流程图上显示，进一步检查后还要再慎重地重复推断一次。转诊时要明确转诊目的，一般的转诊目的是：①化验、帮助检查；②确诊；③治疗；④专科复诊、随访；⑤规定的转诊工程〔公共卫生、某些传染病、地方病等〕；⑥病人的要求等。做好转诊前的必要预备。三、全科医生的根本思维训练〔一〕陈述病人状况的根本要求1．病人的姓名、年龄、性别。2．就诊日期。3．主诉；每个主诉均按下述问题分别表达：〔1〕在身体的哪个部位？〔2〕性质如何？〔急性、慢性、恶心、良性？苦痛性质等〕〔3〕数量〔频度〕、强度、损伤程度如何？〔4〕何时开头的，是否为持续性的〔持续时间〕/发作性的、进展性的？〔5〕什么状况下发生/诱因？〔6〕哪些因素可以加剧或缓解病情？〔7〕伴随病症？4．以前是否有类似的主诉，如有请答复：〔1〕当时做过哪些检查？〔2〕当时告知病人是什么缘由？〔3〕当时是如何治疗的？加拿大McMaster大学参见：《循证医学实践和教学》詹思延主译。北京大学医学出版社，20235．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治疗的？7．家族史。〔与主诉或疾病治疗有关的〕8．社会史。〔与主诉或疾病治疗有关的〕9．病人的：〔1〕想法；〔认为自己患了何病？〕〔2〕关心；〔担忧什么？〕〔3〕期望。〔想象自身将会发生什么？〕10．就诊时的状况：〔1〕急性和/或慢性疾病？〔2〕主诉的严峻程度？〔3〕需要何种帮助？11．有关的体格检查结果。12．有关的诊断试验的结果。〔为了确证或排解某个诊断，如何依据牢靠性、真实性、可承受性、安全性、本钱等选择和解释诊断试验〕13．用一句话简练地概括问题是什么？14．你认为最可能的诊断〔最主要的假设〕是什么？15．你还疑心可能有其他诊断吗？〔“备选”诊断〕16．你准备做哪些诊断性试验来确证主要假设或排解备选诊断？17．你估量病人的预后如何〔病程、预期可能发生的合并症、结局等〕？18．你准备给病人进展什么治疗、处置和询问？〔包括如何处理可能的、严峻的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可承受的本钱〕19．你将如何监控治疗？20．假设治疗方案无效果，你还有何应急的打算？21．为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心学问及了解病人的哪些背景状况？〔如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危急因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和转变危急因素的水平而降低发生疾病的危急，如何通过筛检而早期觉察、诊断疾病？〕〔二〕、拓宽自己的学问面

病例分析〔三〕、坚固把握根底医学学问局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限重点看左腿！髂左V举例例如,故长期卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成,应特殊赐予警觉。而下肢静脉血栓形成时可无明显病症,但在